Anda di halaman 1dari 175

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. ”I”

DENGAN AQUIRED IMMUNE DEFICIENCY

SYNDROME DI RUANG DAHLIA 3 RSUP Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Itena Bogum
2420132401

AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2016
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. ”I”

DENGAN AQUIRED IMMUNE DEFICIENCY

SYNDROME DI RUANG DAHLIA 3 RSUP Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA

Laporan kasus ini diajukan guna melengkapi syarat untuk menyelesaikan

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan

Yayasan Notokusumo Yogyakarta

Disusun Oleh :

Itena Bogum
2420132401

AKADEMI KEPERAWATAN YAYASAN NOTOKUSUMO


YOGYAKARTA
2016
i
ii
iii
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya serta memberi kemudahan

dalam segala hal, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus dengan

judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. ”I” Dengan Aquired Immune

Deficiency Syndrome di Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta” sesuai

waktu yang telah ditetapkan.

Laporan ini disusun guna melengkapi salah satu syarat untuk

menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan Akademi Keperawatan

Notokusumo Yogyakarta.

Penulis menyadari, dalam penyusunan karya tulis ini tidak lepas dari

bimbingan dan arahan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A, selaku Direktur Utama RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta.yang telah memberikan izin serta bantuan dalam

menyediakan lahan praktikum sebagai obyek penyusunan laporan kasus

ini.

2. Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Direktur Akademi

Keperawatan Notokusumo Yogyakarta, dosen pembimbing dan penguji

yang telah dengan sabar membimbing, mengarahkan, dan memberikan

motivasi penulis dalam uji praktek dan penyusunan laporan ini.

iv
3. Taukhit, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen pembimbing lahan yang telah

berkenan memberikan masukan, saran dan kritik yang bersifat

membimbing penulis.

4. Prima Daniyati K, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen penguji lahan yang

telah memberikan kemudahan, masukan, saran, motivasi dalam uji

praktek.

5. Suwartinah, AMK, selaku dosen penguji lahan yang telah memberikan

kemudahan, masukan, saran, motivasi dalam uji praktek.

6. Staff Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang telah

memberikan kemudahan dalam layanan administrasi UAP dan

perpustakaan.

7. Terima kasih juga kepada Pemda Kabupaten Tolikara yang telah

memberikan dukungan baik moril maupun bantuan dalam biaya studi D3

Keperawatan.

v
Penulis menyadari penyusunan laporan ini jauh dari sempurna, oleh karena

itu segala kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan. Akhirnya

penulis berharap kiranya laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca

umumnya dan bagi penulis khususnya untuk meningkatkan wawasan dan

pengetahuan.

Yogyakarta, Juli 2016

Penulis

vi
MOTTO

“Pergunakan waktu sebaik mungkin”


(Ayahanda)

“Hidup penuh berfikir, semua butuh proses, setiap proses butuh ketekunan,
harus dijalani dengan sabar”
(Ayahanda)

“Untuk mendapatkan sesuatu yang lebih, kita butuh usaha”


(Ayahanda)

“Dibalik kesenangan, selalu ada kesusahan. Dibalik kesusahan, selalu ada


kesenangan. Jadi orang hidup itu jangan terlalu senang dengan apapun yang
didapat dan jangan terlalu sedih dengan takdir yang harus dihadapi”
(Ayahanda)

“Hidup bukan untuk berdiam diri, hidup ada untuk kita jalani. Cobaan bukan
untuk ditakuti, cobaan harus kita hadapi. Bagai mengarungi lautan lepas,
menghadapi ombak badai”
(Sheila On 7 Band)

vii
DAFTAR ISI

COVER
HALAMAN JUDUL ………………………………………………………...... i
HALAMAN PERSETUJUAN ………………………………………………... ii
HALAMAN PENGESAHAN ………………………………………………… iii
KATA PENGANTAR ………………………………………………………… iv
MOTTO ……………………………………………………………………….. vii
DAFTAR ISI ………………………………………………………………...... viii
DAFTAR TABEL …………………………………………………………...... x
DAFTAR SINGKATAN ……………………………………………………… xi
BAB I KONSEP DASAR MEDIS ……………………………………………. 1
A. Pengertian ……………………………………………………………... 1
B. Proses Terjadinya Masalah …………………………………………..... 2
1. Faktor predisposisi ……………………………………………….... 2
2. Faktor presipitasi ………………………………………………...... 2
3. Patofisiologi ……………………………………………………...... 3
4. Manifestasi klinis ………………………………………………...... 7
5. Pemeriksaan penunjang …………………………………………… 9
6. Penatalaksanaan medis ...………………………………………...... 11
7. Komplikasi …...……………………………………………………. 13
C. Diagnosa keperawatan ………………………………………………… 17
D. Intervensi keperawatan ………...……………………………………… 18
BAB II RESUME KEPERAWATAN ...………………………………………. 28
A. Pengkajian ...…………………………………………………………... 28
1. Data Dasar ……...…………………………………………………. 28
a. Identitas pasien ……………...………………………………… 28
b. Penanggung jawab …………...………………………………... 29
c. Riwayat kesehatan pasien ………………...…………………… 29
2. Data Fokus ………………………...………………………………. 30
viii
a. Alasan masuk rumah sakit ………...
…………………………... 30

b. Riwayat penyakit sekarang ………... 30

………………………….. c. Keluhan utama ……... 30

…………………………………………. d. Pemeriksaan 31

fisik …………...…………………………………. 35

e. Pemeriksaan penunjang ……...………………………………... 36

f. Terapi pengobatan ………...…………………………………... 37

3. Analisa Data .………………………………………………............ 41

B. Diagnosa keperawatan ………………………………………………… 44

C. Nursing care plan …………………...…………………………………. 69

BAB III PEMBAHASAN ……………………...……………………………... 69

A. Pengkajian ……………………………...……………………………... 78

B. Diagnosa keperawatan ………………………...………………………. 86

C. Perencanaan …………………...………………………………………. 98

D. Implementasi …………..…………...…………………………………. 105

E. Evaluasi …………………………...…………………………………... 111

F. Dokumentasi ……………………... 114

…………………………………… 114

BAB IV PENUTUP …………...………………………………………………. 121

A. Kesimpulan ………...………………………………………………….. 122

B. Saran ……………………...……………………………………………
DAFTAR PUSTAKA ……………...…………………………………………..
LAMPIRAN

ix
DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Intervensi Keperawatan Intoleransi Aktivitas.......................................19


Tabel 1.2 Intervensi Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif...............20
Tabel 1.3 Intervensi Keperawatan Diare...............................................................21
Tabel 1.4 Intervensi Keperawatan Defisit Volume Cairan...................................22
Tabel 1.5 Intervensi Keperawatan Defisit Perawatan Diri....................................24
Tabel 1.6 Intervensi Keperawatan Resiko Infeksi................................................24
Tabel 1.7 Intervensi Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi............................26
Tabel 1.8 Intervensi Keperawatan Hipertermi......................................................27
Tabel 2.1 Hasil Laboratorium Analisa Gas Darah................................................35
Tabel 2.2 Hasil Laboratorium Analisa Darah Lengkap........................................35
Tabel 2.3 Hasil Laboratorium Analisa Kimia Darah dan Elektrolit.....................36
Tabel 2.4 Terapi Pengobatan.................................................................................36
Tabel 2.5 Pengelompokan Data............................................................................37
Tabel 2.6 Analisa Data..........................................................................................38
Tabel 2.7 NCP Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif..............................................44
Tabel 2.8 Catatan Perkembangan Hari Ke-2.........................................................47
Tabel 2.9 Catatan Perkembangan Hari Ke-3.........................................................49
Tabel 2.10 NCP Defisit Perawatan Diri : Eliminasi.............................................50
Tabel 2.11 Catatan Perkembangan Hari Ke-2.......................................................54
Tabel 2.12 NCP Resiko Infeksi.............................................................................55
Tabel 2.13 Catatan Perkembangan Hari Ke-2.......................................................58
Tabel 2.14 Catatan Perkembangan Hari Ke-3.......................................................60
Tabel 2.15 NCP Kerusakan Integritas Kulit.........................................................62
Tabel 2.16 Catatan Perkembangan Hari Ke-2.......................................................65
Tabel 2.17 Catatan Perkembangan Hari Ke-3.......................................................67

x
DAFTAR SINGKATAN

AIDS : Aquired Immune Deficiency Syndrome


ARV : Antiretroviral
ASI : Air Susu Ibu
ELIZA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay
GCS : Glasgow Coma Scale
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HPV : Human Papilloma Virus
NANDA : North American Nursing Diagnosis Association-
International NRTIs : Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase
Inhibitors NNRTIs : Non Nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitors
NRM : Non Rhebreathing Mask
ODHA : Orang Dengan HIV AIDS
ONEK : Observasi, Nursing Treatment, Edukasi, Kolaborasi
PCR : Polymerase Chain Reaction
Pis : Protease Inhibitors
ROS : Reactive Oxygen Species
SMART : Specific, Measure, Achievable, Realistik, Time Limited
SsRNA : Single Strand RNA
TB/TBC : Tuberculosis
DNA : Deoxyribonucleic Acid
RNA : Ribonucleic Acid
CD4 : Cluster Of Differentiation 4
BAB : Buang Air Besar

xi
BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

A. PENGERTIAN

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) disebabkan oleh

Human Immunodeficiency Virus (HIV). HIV adalah virus sitopatik dari

famili retrovirus. Transmisi HIV masuk kedalam tubuh manusia melalui 3

cara yaitu secara vertikal dari ibu yang terinfeksi HIV ke anak (selama

mengandung, persalinan dan menyusui), secara transeksual (homoseksual

maupun heteroseksual), secara horizontal yaitu kontak antar darah atau

produk darah yang terinfeksi (asas sterilisasi kurang diperhatikan terutama

pada pemakaian jarum suntik bersama-sama secara bergantian, transfusi

darah, transpalantasi organ dan tindakan hemodialisis) (Nasronudin,

2012).

Menurut Djoerban (2004), AIDS atau sindrom hilangnya

kekebalan tubuh adalah sekumpulan gejala penyakit yang menyerang

tubuh manusia sesudah sistem kekebalannya dirusak oleh virus yang

disebut HIV. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. Menurut

Nursalam (2007), Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)

merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human

Immunodefisiency Virus (HIV). Virus ditemukan dalam cairan tubuh

terutama pada darah, cairan sperma, cairan vagina, dan air susu ibu. Virus

tersebut merusak kekebalan tubuh manusia dan mengakibatkan turunnya

1
atau hilangnya daya tahan tubuh sehingga mudah terjangkit penyebaran

penyakit.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Faktor predisposisi

Menurut Nurarif & Kusuma (2013), faktor yang menjadi pendukung

terjadinya AIDS antara lain:

a. Hubungan seksual (anal, oral, vaginal) yang tidak terlindungi

(tanpa kondom) dengan orang yang telah terinfeksi HIV

b. Jarum suntik/tindik/tato yang tidak steril dan dipakai bergantian

c. Tranfusi darah yang mengandung HIV

d. Ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan,

saat melahirkan atau melalui ASI.

2. Faktor presipitasi

Menurut Brooks (2005), penyebab tersering AIDS adalah virus HIV

yang termasuk dalam famili retrovirus. Menurut Nasronudin (2012),

transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari:

a. Transmisi melalui kontak seksual

Kontak seksual merupakan salahsatu cara utama transmisi HIV di

berbagai belahan dunia. Virus ini dapat ditemukan dalam cairan

semen, cairan vagina, cairan serviks. Transmisi infeksi HIV

melalui hubungan seksual yang mana melalui anus lebih mudah,

2
karena hanya terdapat membran mukosa rektum yang tipis dan

mudah robek, anus sering terjadi lesi.

b. Transmisi melalui darah atau produk darah

HIV dapat ditransmisikan melalui darah dan produk

darah.Terutama pada individu pengguna narkotika intravena

dengan pemakaian jarum suntik secara bersamaan dalam satu

kelompok.

c. Transmisi secara vertikal

Transmisi secara vertikal dapat terjadi dari ibu yang terinfeksi HIV

kepada janinnya sewaktu persalinan, dan setelah melahirkan

melalui pemberian Air Susu Ibu (ASI).

d. Potensi pada petugas kesehatan dan petugas laboratorium

Meskipun resiko penularan kecil tetapi resiko tetap ada bagi

kelompok pekerjaan beresiko terpapar HIV, seperti petugas

kesehatan, petugas laboratorium, dan orang yang berkerja dengan

spesimen atau bahan yang terinfeksi HIV, terutama bila

menggunakan benda tajam.

3. Patofisiologi

Menurut Nasronudin (2012), HIV masuk kedalam tubuh

manusia melalui berbagai cara yaitu secara vertikal, horizontal, dan

transeksual. Jadi, HIV dapat mencapai sirkulasi sistemik secara

langsung dengan diperantarai benda tajam yang mampu menembus

3
dinding pembuluh darah atau secara tidak langsung melalui kulit dan

mukosa yang tidakintake seperti yang terjadi pada kontak

seksual.Begitu mencapai atau berada dalam sirkulasi sistematik, 4-11

hari sejak paparan pertama HIV dapat dideteksi didalam darah.

Selama dalam sirkulasi sistemik terjadi viremia dengan disertai

gejala dan tanda infeksi virus akut seperti panas tinggi mendadak,

nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri otot, mual, muntah, sulit tidur, batuk

pilek dan lain-lain.Keadaan ini disebut sindrom retroviral akut.Pada

fase ini dimulai terjadi penurunan CD4 dan peningkatan HIV-RNA

viral load. Viral load akan meningkat dengan cepat pada awal infeksi

dan kemudian turun pada suatu titik tertentu.

Fase selanjutnya HIV akan berusaha masuk kedalam sel target.

Sel yang menjadi target HIV adalah sel yang mampu mengekspresikan

reseptor CD4. Reseptor CD4 ini terdapat pada permukaan limfosit T,

monosit-makrofag, langerhan’s sel dendrite, astrosit, mikroglia.

Setelah masuk kedalam sel target, HIV melepaskansingle strand RNA

(ssRNA). Enzim reverse transcriptaseakan menggunakan RNA

sebagai tempat untuk mensintesa DNA. Kemudian RNA dipindahkan

oleh ribonuklease dan enzim reverse transcriptase untuk mensintesis

DNA lagi, sehingga menjadi double strand DNA yang disebut sebagai

provirus.

Mikroorganisme lain yang memicu infeksi sekunder dan

mempengaruhi jalannya replikasi adalah bakteri, virus, jamur maupun

4
protozoa. Secara perlahan tetapi pasti limfosit T penderita akan

tertekan dan semakin menurun dari waktu ke waktu.

Menurut Nasronudin (2012), perjalanan penyakit infeksi HIV

dibagi dalam 3 fase, yaitu:

a. Fase infeksi akut

Setelah HIV menginfeksi sel target, terjadi proses replikasi yang

menghasilkan virus-virus baru (virion). Jumlahnya berjuta-juta

virion.Viremia dari begitu banyak virion tersebut memicu

munculnya sindrom infeksi akut yang gejalanya mirip sindrom

semacam flu yang juga mirip dengan infeksi mononukleosis.

Diperkirakan bahwa 50 sampai 70% orang yang terinfeksi HIV

mengalami infeksi akut selama 3 sampai 6 minggu setelah

terinfeksi virus dengan gejala umum yaitu demam, faringitis,

anoreksia, penurunan berat badan danarthralgia.

b. Fase infeksi laten

Pada fase ini jarang ditemukan virion di plasma sehingga jumlah

virion diplasma menurun, karena sebagian besar virus terakumulasi

di kelenjar limfa dan terjadi replikasi di kelenjar limfa. Pada tahun

kedelapan setelah terinfeksi HIV akan muncul gejala klinis yaitu

demam, banyak berkeringant pada malam hari, kehilangan berat

badan kurang dari 10%, diare, lesi pada mukosa dankulit berulang,

penyakit infeksi kulit berulang.

5
c. Fase infeksi kronis

Pada fase ini terjadi peningkatan jumlah virion secara berlebihan

didalam sirkulasi sitemik. Respon imun tidak mampu meredam

jumlah virion yang berlebihan. Limfosit semakin tertekan karena

intervensi HIV semakin banyak.

Menurut Nursalam (2017), penularan HIV/AIDS dapat melalui

enam cara penularan, yaitu:

1) Hubungan seksual dengan penderita HIV/AIDS

Hubungan seksual secara vaginal, anal dan oral dengan

penderita HIV tanpa perlindungan bisa menularkan HIV.

Selama hubungan seksual berlangsung air mani, cairan vagina,

dan darah dapat mengenai selaput lendir vagina, penis, dubur

atau mulut sehingga HIV yang terdapat didalam cairan tersebut

masuk kealiran darah.

2) Ibu pada bayinya

Penularan HIV dapat terjadi pada saat kehamilan. Penularan

juga terjadi pada saat proses persalinan melalui transfusi

fetomaternal atau kontak antara kulit atau membran mukosa

bayi dengan darah atau sekresi maternal saat melahirkan (Lily

V., 2004).

3) Darah dan produk darah yang tercemar HIV/AIDS

Sangat cepat penularan HIV karena virus langsung masuk

pembuluh darah dan menyebar keseluruh tubuh.

6
4) Pemakaian alat kesehatan yang tidak steril

Alat pemeriksaan kandungan seperti spekulum, tenakulum, dan

alat-alat lain yang menyentuh darah, cairan vagina atau air

mani yang terinfeksi HIV, dan langsung digunakan untuk orang

lain yang terinfeksi bisa menularkan HIV.

5) Alat-alat untuk menoreh kulit

Alat tajam dan runcing seperti jarum, pisau, silet untuk

menyunat seseorang, membuat tato, memotong rambut bisa

menularkan HIV.Sebab alat tersebut mungkin dipakai tanpa

disterilkan terlebih dahulu.

6) Menggunakan jarum suntik secara bergantian

4. Manifestasi klinis

Menurut Nasronudin (2012), tanda dan gejala pada penderita AIDS

dapat dibagi menjadi 4 tahap, antara lain:

a. Tahap infeksi akut

Muncul 6 minggu pertama setelah peparan HIV berupa :

1) Demam

2) Rasa letih

3) Nyeri otot dan sendi

4) Nyeri telan

5) Pembesaran kelenjar getah bening

6) Nyeri kepala

7
b. Tahap asimtomatis, gejala dan keluhan hilang. Pada tahap ini

sedang terjadi internalisasi HIV ke intraseluler dan aktivitas

penderita masih normal.

c. Tahap simtomatis

1) Penurunan berat badan kurang dari 10%

2) Sariawan berulang

3) Peradangan pada sudut mulut

4) Infeksi bakteri saluran pernapasan atas namun penderita

melakukan aktivitas

d. Tahap lanjut atau tahap AIDS

1) Penurunan berat badan lebih dari 10%

2) Diare lebih dari 1 bulan

3) Panas tidak diketahui sebabnya lebih dari 1 bulan

4) Kandidiasis oral

5) Tuberkulosis paru

6) Pneumonia bakteri

Menurut Nursalam (2007), gejala klinis pada stadium AIDS

dibagi antara lain :

a. Gejala utama/mayor

1) Demam berkepanjangan lebih dari tiga bulan

2) Diare kronis lebih dari satu bulan berulang maupun terus-

menerus

3) Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam tiga bulan


8
4) TBC

b. Gejala minor

1) Batuk kronis selama lebih dari satu bulan

2) Infeksi pada mulut dan tenggorokan disebabkan jamur

candida albicans

3) Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di

seluruh tubuh

4) Munculnya herpes zozter berulang dan bercak-bercak gatal

diseluruh tubuh.

5. Pemeriksaan penunjang

a. ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

ELISA digunakan untuk menemukan antibodi. Kelebihan teknik

ELISA yaitu sensitifitas yang tinggi yaitu 98,1–100%. Tes ELISA

telah menggunakan antigen rekombinan yang sangat spesifik

terhadap envelope dan core (Hanum, 2009).

b. Western blot

Western boltbiasanya digunakan untuk menentukan kadar relatif

dari suatu protein dalam suatu campuran berbagai protein atau

molekul lain. Biasanya protein HIV yang digunakan dalam

campuran adalah jenis antigen yang mempunyai makna klinik,

seperti gp120 dan gp41 (Kresna, 2001).

9
c. PCR (Polymerase Chain Reaction)

Kegunaan PRC yakni sebagai tes HIV pada bayi, pada saat zat

antibodi maternal masih ada pada bayi dan menghambat

pemeriksaan secara serologis maupun status infeksi individu yang

seronegatif pada kelompok resiko tinggi dan sebagai tes konfirmasi

untuk HIV-2 sebab sensitifitas ELISA rendah untuk HIV-2.

Menurut Nurarif & Kusuma (2013), pemeriksaan penunjang

pada penderita AIDS antara lain:

1) Mendeteksi antigen virus dengan PCR (Polimerase Chain

Reaction)

2) Tes ELISA memberikan hasil positif 2-3 bulan sesudah

terinfeksi

3) Hasil positif dikonfirmasi dengan pemeriksaan Western Bolt

4) Serologi: skrining HIV dengan ELISA, tes Western Bolt

danlimfosit T

5) Pemeriksaan darah rutin

6) Pemeriksaan neurologis

7) Tes fungsi paru (bronkoskopi)

10
6. Penatalaksanaan medis

Menurut Nasronudin (2012), penatalaksanaan medis pada penderita

AIDS, yaitu :

a. Terapi antiretroviral

Penatalaksanaan HIV memerlukan terapi antiretroviral (ARV).

Terapi ARV ideal perlu kombinasi paling tidak tiga macam obat

yang berbeda kelas yaitu :Nucleoside Analogue Reverse

TranscriptaseInhibitors (NRTIs), Non Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitors (NRTIs) dan Protease Inhibitors(PIs).

Pemberian ARV tersebut didasarkan pada berbagai

pertimbangan.Salah satunya adalah jumlah CD4.ARV kombinasi

sangat penting untuk menurunkan beban virus, memperlambat

resistensi obat, menurunkan angka kematian, serta neningkatkan

kualitas hidup ODHA.Harapan hidup ODHA dengan CD4 lebih


3
dari 200 sel/mm dapat melampaui 30 tahun.

Manfaat pemberian ARV yaitu :

1) Menurunkan angka kematian

2) Menurunkan resiko perawatan dirumah sakit

3) Menekan viral load. Dalam waktu sekitar 6 bulan, terdapat

80% ODHA yang berobat dan hasil pemeriksaan viral loadnya

menunjukkan tidak terdeteksi

4) Memulihkan kekebalan. Pemberian ARV akan meningkatkan

CD4, sehingga tubuh ODHA pulih kekebalannya

11
5) Menurunkan resiko penularan. Pemberian ARV secara dini

pada pasien mampu menurunkan resiko penularan. Karena itu

timbul pemahaman bahwa ARV merupakan pencegahan juga

b. Dukungan nutrisi

Pada penderita terinfeksi HIV sering mengalami gangguan asupan

nutrien yang menyebabkan menurunnya fungsi biologis tubuh.

Bahkan pada penderita terjadi perubahan kondisi klinis bukan

hanya karena masalah asupan nutrien saja, tetapi juga akibatproses

penyakitnya. Suplemen imunonutrien tersebut mengandung

berbagai bahan yang dapat memenuhi kebutuhan penderita yang

mengalami infeksi dan mampu meredam pengaruh negatif dari

ROS (Reactive Oxygen Spesies).Jadi idealnya mengandung

komponen yang diperlukan untuk pemenuhan metabolisme pokok

yaiu karbohidrat, protein, lemak, dan juga mengandung 3

immunonutrien utama yaitu arginin, glutamin, serta fish oil yang

mempunyai dampak positif terhadap fungsi imunologis. Suplemen

tersebut sebaiknya mengandung berbagai vitamin dan mineral serta

trace element sehingga memiliki kemampuan sebagai antioksigen

eksogen, serta memicu potensi antioksidan endogen, dan

mempunyai efek anti apoptosis.

12
7. Komplikasi

Menurut Wirya (2003), komplikasi pada penderita HIV/AIDS

antara lain:

a. Oral Lesi

Karena candida, herpes simplek, sarkoma kaposi, HPV oral,

gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV),

leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan,

keletihan dan cacat.

b. Neurologik

1) Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung HIV pada

sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan

kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi sosial.

2) Ensefalopati akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia,

hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit,

meningitis/ensefalitis. Dengan efek sakit kepala, malaise,

demam, paralise, total/parsial.

3) Infark sereblal kornea sifilis meningovaskuler, hipotensi

sistemik dan maranik endokarditis.

4) Neuropati karena inflamasi demielinasi oleh serangan HIV

13
c. Gastrointestinal

1) Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora

normal, limpoma, dan sarkoma Kaposi. Dengan efek,

penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan

dehidrasi.

2) Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarkoma kaposi,

obat ilegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual, muntah, nyeri

abdomen, ikterik, demam atritis.

d. Respirasi

Infeksi karena Mycobacterium Tuberculosis, Pneumocystic

Carinii, cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan

strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri, hipoksia,

keletihan, gagal nafas.

1) Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi menular,

menyerang pada paru, disebabkan oleh basil Mycobacterum

Tuberculosa (Muwarni,2009).

Penyebab Tuberkulosis paru antara lain:

a) Faktor presipitasi

Menurut Arif Mutaqin, 2008, faktor presipitasi

tuberkulosis adalah: penyakit ini disebabkan oleh karena

bakteri Mycobacterium Tuberculosis.

14
b) Faktor Predisposisi

Menurut Mutaqin(2008), faktor predisposisi tuberkulosis

adalah:

1) Infeksi HIV

2) Malnutrisi

3) Alkoholisme

4) Penggunaan obat-obatan kortikosteroid

5) Sanitasi buruk

Tanda dan gejala pada Tuberkulosis

Gejala sistemik, yaitu:

a) Demam

Demam merupakan gejala pertama dari tuberkulosis paru,

biasanya timbul pada sere dan malam hari disertai keringat

mirip demam influenza yang segera mereda.Tergantung

dari daya tahan tubuh dan virulensi kuman, serangan

demam yang berikut dapat terjadi setelah 3 bulan, 6 bulan,

9 bulan. Demam seperti influenza ini hilang timbul dan

semakin lama semakin panjang masa serangnya, sedangkan

masa bebas serangan akan semakin pendek. Demam dapat


o
mencapai suhu tinggi yaitu 40-41 C.

b) Malaise

Karena tuberkulosis bersifat radang menahun, maka dapat

terjadi rasa tidak enak badan, pegal-pegal, nafsu makan

15
berkurang, badan semakin kurus, sakit kepala, mudah lelah

dan pada wanita kadang-kadang dapat menjadi gangguan

siklus haid.

Gejala respiratorik, yaitu:

1) Batuk

Batuk baru timbul apabila proses penyakit telah melibatkan

bronkus. Batuk mula-mula terjadi oleh karena iritasi

bronkus, selanjutnya akibat adanya peradangan pada

bronkus, batuk akan menjadi produktif. Batuk produktif ini

berguna untuk membuang produk-produk ekskresi

peradangan.Dahak dapat bersifat mukoid atau purulen.

2) Batuk darah

Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah.Berat

dan ringannya batuk darah yang timbul, tergantung dari

besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.Batuk darah

tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding

kavitas, juga dapat terjadi karena ulserasi pada mukosa

bronkus.Batuk berdarah inilah yang paling sering

membawa penderita berobat ke dokter.

3) Sesak nafas

Gejala ini ditemukan pada penyakit yang lanjut dengan

kerusakan paru yang cukup luas.Pada awal penyakit gejala

ini tidak pernah ditemukan.


16
4) Nyeri dada

Gejala ini timbul apabila sistem persyarafan yang terdapat

di pleura terkena, gejala ini dapat bersifat lokal atau

pleuritik (Santa, dkk, 2009).

e. Dermatologik

Lesi kulit stafilokokus: virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis

karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan

efek nyeri, gatal, rasa terbakar, infeksi sekunder dan sepsis

f. Sensorik

1) Pendangan: sarkoma kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan

2) Pendengaran: otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan

pendengaran dengan efek nyeri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut NANDA (2005) dalam Nursalam (2007), diagnosa keperawatan

yang kemungkinan ditemukan pada pasien dengan HIV/AIDS antara lain :

a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, kelelahan, efek

samping pengobatan, demam, malnutrisi, dan gangguan pertukaran

gas.

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berberhubungan dengan penurunan

energi, kelelahan, infeksi respirasi, sekresi trakeobronkial, keganasan

paru, dan pneumotoraks.

c. Diare berhubungan dengan pengobatan, diet, dan infeksi.


17
d. Defisit volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak

adekuat sekunder terhadap lesi oral dan diare.

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

ketahanan, intoleransi aktivitas.

f. Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif, penurunan

pertahanan tubuh premier tidak adekuat, penurunan pertahanan tubuh

sekunder tidak adekuat.

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kehilangan nafsu makan, lesi oral dan esofagus, infeksi

oportunistik (kandidiasis dan herpes).

h. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, kelelahan, efek

samping pengobatan, demam, malnutrisi, dan gangguan pertukaran

gas.

Tujuan : laporan secara verbal, kekuatan otot meningkat dan tidak ada

perasaan kelelahan, tidak ada sesak, tidak muncul sianosis, denyut nadi

dalam batas normal.

18
Tabel 1.1

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Intoleransi Aktivitas

Interve Rasion
nsi al
Menurut Doenges (2000), Menurut Doenges (2000),
1. Evaluasi respon pasien 1. Memberikan kemampuan atau
terhadap aktifitas. Catat kebutuhan pasien dan
adanya dispnea, peningkatan memfasilitasi dalam pemilihan
kelemahan atau fatigue, serta aktifitas.
perubahan dalam tanda vital 2. Mengurangi stres dan stimulasi
selama dan setelah aktifitas. yang berlebihan, serta
2. Berikan lingkungan yang meningkatkan istirahat.
nyaman dan batasi pengunjung 3. Bedrest akan memelihara tubuh
selama fase akut atas indikasi. selama fase akut untuk
Anjurkan untuk menggunakan menurunkan kebutuhan
manajemen stress dan aktifitas metabolisme dan memelihara
yang beragam. energi penyembuhan.
3. Jelaskan pentingnya istirahat 4. Pasien mungkin merasa nyaman
yang adekuat. dengan kepala dalam keadaa
4. Bantu pasien untuk berada elevasi.
diposisi yang nyaman untuk 5. Meminimalkan kelelahan dan
beristirahat atau tidur. menolong menyeimbangkan
5. Bantu pasien untuk suplai oksigen dan kebutuhan.
memenuhi kebutuhan self
care.

19
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan

energi, kelelahan, infeksi respirasi, sekresi, trakeobronkial, keganasan

paru, dan penomotoraks.

Tujuan : mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih

atau jelas.

Tabel 1.2

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Interve Rasion
nsi al
Menurut Muttaqin A., (2008), Menurut Muttaqin A.,(2008),
1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi 1. Penurunan bunyi nafas
nafas, kecepatan, irama, menunjukkan atelektasis, ronkhi
kedalaman, dan penggunaan otot menunjukkan akumulasi sekret
bantu nafas). dan ketidakefektifan pengeluaran
2. Kaji kemampuan klien sekret yang selanjutnya dapat
mengeluarkan sekret. Lalu menimbulkan penggunaan otot
catat karakter dan volume bantu nafas dan peningkatan
sputum. kerja pernapasan.
3. Berikan posisi semi / fowler 2. Pengeluaran sulit bila sekret
tinggi dan bantu klien latihan sangat kental (efek infeksi dan
nafas dalam dan batuk yang hidrasi yang tidak adekuat).
efektif. 3. Posisi fowler memaksimalkan
4. Auskultasi daerah paru-paru. ekspansi paru dan menurunkan
Catat area yang menurun atau upaya bernafas. Ventilasi
tidak adanya suara nafas maksimal membuka area
tambahan. atelektasis dan meningkatkan
5. Pertahankan intake cairan gerakan sekret ke jalan nafas
sedikitnya 2500 ml/hari dan besar untuk dikeluarkan.
air hangat. 4. Penurunan aliran udara timbul
pada area yang konsolidasi
20
Kolaborasi Suara nafas bronkhial
6. Berikan pengobatan atas (normal diatas bronkhus)
indikasi mukolitik, ekspetoran, dapat juga.
bronkodilator analgetik. Crakles, Rhonchi dan Wheezes
7. Berikan cairan suplemen, terdengar saat inspirasi atau
misalnya IV, humidifikasi ekspirasi sebagai respon dari
oksigen. akumulasi cairan, sekresi kental
8. Bantu dengan bronchoscopy dan spasme atau obstruksi saluran
jika diindikasikan. nafas.
5. Hidrasi yang adekuat membantu
mengencerkan sekret dan
mengefektifkan pembersihan
jalan nafas.
6. Membantu mengurangi
bronkospasme dengan
mobilisasi dari sekret.
7. Cairan diberikan untuk
mengganti kehilangan dan
mobilisasi sekret.

3. Diare berhubungan dengan pengobatan, diet, dan infeksi

Tujuan : diare teratasi, BAB sehari sekali

Tabel 1.3

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Diare

Interve Rasion
nsi al
Menurut Doenges (2000), Menurut Doenges (2000),
1. Monitor tanda dan gejala diare. 1. Tanda gejala diare dijadikan sebagai
2. Observasi turgor kulit. indikator seberapa parah diare
3. Batasi masukan lemak sesuai yang dialami.

21
indikasi. 2. Indikator terjadinya dehidrasi.
4. Instruksikan pasien untuk 3. Diet rendah lemak
makan rendah serat, tinggi menurunkan resiko feses cair
protein dan tinggi kalori. dan membatasi efek laksatif
5. Anjurkan pasien untuk penurunan absorbsi lemak.
banyak minum. 4. Meningkatkan konsitensi feses.
Meskipun cairan perlu untuk
fungsi tubuh optimal, kelebihan
jumlah mempengaruhi diare.
5. Cairan perlu untuk fungsi
tubuh optimal.

4. Defisit volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak

adekuat sekunder terdapat lesi oral dan diare

Tujuan : mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat

badan, tekanan darah nadi, suhu dalam batas normal, tanda–tanda

dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab.

Tabel 1.4

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Defisit Volume Cairan

Interve Rasion
nsi al
Menurut Doenges (2000), Menurut Doenges (2000),
1. Kaji perubahan tanda vital 1. Peningkatan temperatur demam
seperti peningkatan temperatur yang lama. Peningkatan laju
atau demam yang lama dan metabolisme dan kehilangan
takikardia. cairan melalui penguapan dan
2. Kaji turgor kulit dan peningkatan takikardia dapat
kelembapan dari membran mengindikasikan adanya kurang
mukosa. 22 cairan sistemik.
vormiting. 2. Indikator langsung terhadap
4. Monitor intake output dan keadekuatan volume cairan,
input. Catat karakter dan meskipun membran mukosa
warna urine. mulut kering karena pernafasan
5. Berikan cairan 2500 ml/hari mulut dan oksigen suplemen.
atau sesuai kebutuhan 3. Adanya tanda tersebut dapat
individu. menyebabkan berkurangnya
intake oral.
Kolaborasi 4. Memberikan informasi
6. Berikan pengobatan antipiretik. tentang adekuat volume
7. Berikan cairan tambahan cairan dan kebutuhan untuk
melalui IV. penggantian.
5. Untuk mengembalikan
kondisi kepada kebutuhan
cairan tubuh normal dan
mengurangi resiko
dehidrasi.
6. Berguna dalam
mengurangi kehilangan
cairan.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

ketahanan, intoleransi aktivitas.

Tujuan : pasien dapat menjaga kebersihan diri dan melakukan

kebersihan diri secara mandiri.

23
Tabel 1.5

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Defisit Perawatan Diri

Interv Rasion
asi al
1. Observasi kebersihan pasien. 1. Mengetahui kebersihan diri.
2. Monitor pasien dalam 2. Mengetahui kemampuan
melakukan kebersihan diri. pasien dalam melakukan
3. Potong kuku. kebersihan diri.
4. Edukasi pasien dan keluarga 3. Mengurangi resiko transmisi
untuk menjaga kebersihan. bakteri patogen melalui kulit.
5. Beri bantuan sampai pasien 4. Mempertahankan kebersihan
pasien.
dapat melakukan secara
5. Memfasilitasi pasien
mandiri .
dalam melakukan

6. Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif,penurunan

pertahanan tubuh primer tidak adekuat, penurunan pertahanan tubuh

sekunder tidak adekuat.

Tujuan : pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi,jumlah leukosit dalam

3
batas normal (4.000-10.000 mm ),menunjukan perilaku hidup sehat.

Tabel 1.6

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Resiko Infeksi

Interve Rasion
nsi al
Menurut Doenges (2000), Menurut Doenges (2000),
1. Monitor tanda tanda vital. 1. Selama periode ini, potensial
2. Demontrasikan teknik mencuci berkembang menjadi
komplikasi
24
tangan yang benar. yang lebih fatal.
3. Ubah posisi dan fasilitasi 2. Efektif untuk
jalan nafas yang baik. mengurangi
4. Batasi pengunjung atas indikasi. penyebaran infeksi.
5. Anjurkan untuk istirahat secara 3. Meningkatkan pengeluaran
adekuat sebanding dengan dahak, membersihkan dari
aktivitas. infeksi.
4. Mengurangi terpaparnya
Kolaborasi dengan organisme patogen
6. Berikan obat antimikroba lain.
atas indikasi sebagai hasil 5. Memfasilitasi proses
dari pemeriksaan kultur penyembuhan dan meningkatkan
darah atau sputum, misal ; pertahanan tubuh alami.
penisilin, Erithromycin, 6. Obat–obat ini digunakan untuk
Amikacine dan membunuh mikroba penyebab
Cephalosporins. pneumonia. Kombinasi antiviral
dan antifungal mungkin

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kehilangan nafsu makan, lesi oral dan esofagus, infeksi

oportunistik (kandidiasis dan herpes)

Tujuan: mempertahankan berat badan atau memperlihatkan

peningkatan barat badan.

25
Tabel 1.7

Intervensi Keperawatan pada Diagnosa Ketidakseimbangan

Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Interv Rasion
asi al
Menurut Doenges (2000), Menurut Doenges (2000),
1. Kaji kemampuan untuk 1. Lesi mulut, tenggorokan,
mengunyah, merasakan esofagus dapat
dan menelan. menyebabkan disfagia,
2. Auskultasi bising usus. penurunan kemampuan
3. Berikan informasi pesien untuk mengolah
tentang kebutuhan makanan dan mengurangi
nutrisi. keinginan untuk makan.
4. Anjurkan pasien untuk 2. Hipermortilitas saluran
makan tinggi serat intestinal umum terjadi
5. Kolaborasi pemberian dan dihubungkan dengan
obat sesuai petunjuk, muntah dan diare, yang
antiemetik, suplemen, dapat mempengaruhi pola
vitamin. makan.
3. Indikator kebutuhan
nutrisi/pemasukan
yang adekuat.
4. Memenuhi kebutuhan
akan makanan tinggi
serat.
5. Mengurangi insiden
muntah, meningkatkan
fungsi gaster.Kekurangan
vitamin terjadi akibat
penurunan pemasukan

26
8. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan : Hipertermi teratasi


0
Kriteria hasil: Suhu normal (36,5 - 37,5 C)

Tabel 1.8

IntervensiKeperawatan pada Diagnosa Hipertermi

Interva Rasion
nsi al
Menurut Doenges (2000), Menurut Doenges (2000),
1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital
vital (suhu). khususnya suhu adalah
2. Berikan kompres hangat dasar pemantauan
pada lipatan paha dan aksila terjadinya hipertermi.
pasien. 2. Kompres hangat dapat
3. Anjurkan pasien untuk memberikan efek vasodilatasi
memasukkan cairan yang (pelebaran pembuluh darah
cukup (sedikitnya 2500 untuk meningkatkan aliran
ml). darah dalam tubuh kepada
4. Edukasi pasien jaringan yang paling
untuk memakai baju membutuhkan) sehingga dapat
tipis dan menyerap meningkatkan pengeluaran
keringat. panas tubuh melalui pori-pori.
5. Kelola pemberian antipiretik. 3. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga
perlu diimbangi dengan
asupan cairan yang cukup.
4. Pakaian yang tipis
akan membantu
mengurangi
penguapan tubuh.
27
BAB II

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Nama : Itena Bogum

Hari / Tanggal : Senin, 20 Juni 2016

Jam : 08.30

Tempat : Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi

dokumentasi

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, rekam medik

pasien

1. Data Dasar

a. Identitas pasien

Nama : Tn “I”

Umur : 28 tahun, 5 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Juminahan

Diagnosa medis : AIDS stadium IV suspek TB dengan infeksi

sekunder

28
b. Penanggung jawab

Nama : Ny “S”

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Juminahan

Hubungan dengan pasien : Ibu

c. Riwayat kesehatan pasien

1) Faktor presipitasi

Pasien melakukan hubungan seksual tidak aman.

2) Faktor predisposisi

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah merokok umur

19 tahun dan berhenti 1 tahun yang lalu, saat masih merokok

pasien dapat menghabiskan rokok 1 bungkus sehari. Keluarga

pasien mengatakan bahwa dalam keluarga ada yang menderita

penyakit paru yaitu adik dari pasien dan berobat jalan di RSUD

Prambanan, Sleman 1 tahun kemudian sembuh.

29
2. Data fokus

Pada saat pengkajian pada tanggal 20 Juni 2016 didapatkan data sebagai

berikut :

a. Alasan masuk rumah sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit berbicara, sesak nafas,

lemas, kejang-kejang dan setelah kejang tidak sadarkan diri dan

kesulitan untuk menelan.

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit

dengan keluhan badan lemas yang sudah dirasakan sejak beberapa

minggu yang lalu. Badan lemas dirasakan di seluruh badan secara tiba-

tiba oleh pasien sampai mengganggu aktivitas dan diikuti dengan sesak

nafas dan kesulitan menelan makanan, sehingga pasien hanya terbaring

lemas di tempat tidur. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien

mengalami kejang – kejang 1-2 menit dan setelah kejang, pasien tidak

sadarkan diri. Berat badan turun hingga ± 15 kilogram.

c. Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lemas, sulit berkomunikasi,

berat badan turun, batuk, sesak, nafsu makan menurun dan posisi

istirahat tidak bisa miring.

30
d. Pemeriksaan fisik

1) Status kesehatan umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

2) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 64 x/menit

RR : 24 x/menit
o
Suhu : 36,6 C

3) Status gizi

Berat badan sebelum sakit : 57 Kg

Berat badan sesudah sakit : 42 Kg

Tinggi badan : 164 Cm

IMT : BB (Kg) 42 15,6 (Underweight)


= =
2 2
TB (m) (1.64) (normal 20-25)

4) Pemeriksaan fisik

a) Integumen

Kulit kering dan teraba hangat. Terdapat bintik merah di bagian

dada

b) Kepala

Bentuk simetris, berwarna hitam, kulit kepala bersih dan tidak

ada nyeri tekan.

31
c) Mata

Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjunctiva : Pucat (+/+)

Sklera : Ikterik (-/-)

Pupil : Reflek cahaya (+/+)

d) Telinga

Fungsi pendengaran baik, bersih, Otore (-/-), deformitas (-/-),

nyeri tekan (-/-)

e) Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-),

Terpasang NGT

f) Mulut dan Faring

Mukosa kering, gigi bersih, sianosis (-), tepi hiperemis (-),

sariawan (+), kandidiasis (+)

g) Leher

Trakea : Deviasi trakea (-), struma (-)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfa : Membesar (kiri), nyeri (+)

JVP : Tidak meningkat

h) Dada

(1) Paru-paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan dan

32
kiri meningkat

Perkusi : sonor di paru-paru kiri dan kanan

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, bronkial (di apex

paru)

Suara tambahan : Ronkhi Basah Kasar (RBK) pada paru

bagian parasternal kiri dan kanan

(2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial

LMC sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial

LMC sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah : SIV IV LPSD

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

i) Ekstremitas

Anggota gerak atas dan bawah lengkap, crt < 2 detik, terpasang

infus NaCl 0,9 % mikro & aminofluid, 02 3 lpm, DC dan NGT.

33
Kekuatan otot

5 5
5 5
j) Pola eliminasi

BAK : Pasien terpasang kateter (DC)

BAB : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB tidak

lancar

k) Pola kebersihan diri

Keluarga pasien mengatakan pasien mandi, gosok gigi dan

keramas dilakukan dengan dibantu keluarga atau perawat.

l) Oksigenasi

Terpasang nasal kanul 3 lpm

m) Nutrisi

Kebiasaan makan utama : 2 -3 kali/hari

Kebiasaan selingan/ngemil : 1 – 2 kali/hari

Alergi terhadap makanan : Tidak ada

Makanan pantangan : Tidak ada

Bentuk makanan : Sonde entramix, extra putih

telur

Pemberian : 6 x 300 cl/l per NGT

34
e. Pemeriksaan penunjang

Dilakukan foto thorax dan pemeriksaan laboratorium pada tanggal

17 Juni 2016 didapatkan hasil : terdapat pneumonia lobus dextra,

B20 stadium IV drop out ARV dengan suspek ensephalitis B 20 dan

TB OAT kategori I.

Data laboratorium pada tanggal 17 Juni 2016

a) Analisa Gas Darah

Tabel 2.1 Hasil Laboratorium Analisa Gas Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


pO2 81,6 80 - 100 mmHg
pCO2 37,0 35 - 45 mmHg
pH 7,4 4,5 - 8,0

b) Analisa Darah Lengkap

Tabel 2.2 Hasil Laboraturium Analisa Darah Lengkap

Jenis Ha Nilai
Pemeriksaan sil normal
Eritrosit 3,63 10^6/µl 4,60 – 6,00
Hemoglobin 10,0 g/dL 14,00 –
18,00
Hematokrit 29,5 % 40,00 –
54,0
Lekosit 9,71 10^3/µl 4,50 –
11,00
Netrofil # 8,99 10^3/µl 2,20 – 4,80
Limfosit # 0,48 10^3/µl 1,30 – 2,90
Monosit # 0,23 10^3/µl 0,30 – 0,80
Eosinofil # 0,00 10^3/µl 0,00 – 0,20
Basofil # 0,01 10^3/µl 0,00 – 0,10
Trombosit 370 x 10^3/µl 150 - 450

35
MCV 81,3 fL 80,0 –
94,0
MCH 27,5 pg 26,0 –
32,0
MCHC 33,9 g/dL 32,0
-36,0
RDW-SD 39,6 fL 35,0 –
45,0
MPV 10,5 fL 7,2 –
3 10,4
CD4 26 sel/mm 500 –
1500

c) Analisa Kimia Darah dan Elektrolit

Tabel 2.3 Hasil Laboraturium Analisa Kimia Darah dan

Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai


Normal
Kalsium 1,94 2,15 – 2,55
mmol/L
Albumin 3,00 g/dL 3,4 – 5,00
Natrium 130 136 – 145
mmol/L
Kalium 4,00 3,50 – 5,10
mmol/L
Klorida 99 mmol/L 98 – 107
Magnesium 1,91 1,60 – 2,40
mg/dL

f. Terapi Pengobatan

Tabel 2.4 Terapi Pengobatan

Nama Obat Dosis Jal Indikasi Kontraindikasi


ur
NaCl 0,9 % 16 500 cc/8 jam I Rehidr Hipernatremia
tpm Aminofluid 500 ml/2 jam V asi Gangguan ginjal
Duviral 450 mg/2 x 1 P Rehidr
Pengobatan berat
Hipersensitif
O HIV
terhadap
Efavirenz 600 mg/1 x 1 P Pengobatan zidovudin
Wanita menyusui
O HIV
Metilprednisolon 125 mg/24 IV Gangguan kulit Infeksi jamur
jam sistemik
Levofloxacin 750 mg/ 24 IV Pneumonia Epilepsi
jam
36
Flukonazol 200 mg/24 IV Kandidiasis Hipersensitif flukonazol
jam
Meropenem 1 g/8 jam IV Infeksi gram + / Hipersensitif meropenem
-
Pirimetamin 50 mg/1 x 1 IV Malaria Gangguan fungsi
hati
Rimstar 4-FDC 900 mg/3 x 1 P TBC Riwayat hepatitis
O
Amikasin 750 mg/24 IV Infeksi Hipersensitif amikasin
jam pernafasan
Kotrimoksazol 200 mg/24 P Infeksi Gangguan hati
jam O pernafasan
Kapsul garam 500 mg/3 x 1 P Terapi alkalosis Hipernatremia
O

3. Analisa data

a. Pengelompokan Data

Tabel 2.5 Pengelompokan Data

Data Subyektif Data Obyektif


1. Keluarga pasien 1. KU : Lemah
mengatakan pasien masih 2. Tanda-tanda vital
merasa lemas : TD : 110/70
2. Keluarga pasien mmHg N : 64
mengatakan tubuh pasien x/menit
terasa lemah dan harus R : 24
dibantu melakukan x/menit S :
o
aktivitas 36,6 C
3. Keluarga pasien 3. Lesi kulit merah di bagian dada
mengatakan pasien 4. Terpasang infus Aminofluid
nafasnya terasa sesak dan NaCl 0,9 % 16 tpm mikro
4. Keluarga pasien 5. RBK +│+
mengatakan pasien batuk 6. Terpasang Nasal Kanul 3 lpm
5. Keluarga mengatakan 7. Terpasang NGT & Kateter (DC)
pasien mengeluh sakit 8. Foto thorax terdapat
pada saat menelan pneumonia lobus dextra, B20
6. Keluarga mengatakan pasien stadium IV drop out ARV
mengeluh sakit pada saat suspek ensephalitis B20 dan TB
37
Albumin 3,00 g/dL
7. Keluarga pasien mengatakan
Kalsium 1,94 mmol/L
terdapat bintik merah di dada pasien
Natrium 130 mmol/L
namun tidak gatal
Hemoglobin 10,0 g/dL
Hematokrit 29,5 %
Kulit kering, ada bercak

Ketika batuk, tampak adanya sputum


yang dikeluarkan
Kandidiasis oral dan sariawan
Bedrest

b. Analisis data

Tabel 2.6 Analisa Data

N Data Etiologi Problem


o
1 DS : Menurunn Bersihan jalan
1. Keluarga pasien ya ekspansi nafas tidak
mengatakan pasien paru efektif
nafasnya terasa
sesak
2. Keluarga pasien
mengatakan pasien
batuk
DO :
1. Ketika batuk,
tampak adanya
sputum yang
dikeluarkan
2. Respirasi 24 x/menit
3. Terpasang Nasal
Kanul 3 lpm
38
2 DS : Kelemahan Defisit perawatan
diri
1) Keluarga pasien
: mandi
mengatakan
pasien masih
merasa lemas
DO:
1) Pasien
terpasang
kateter (DC)
2) Keadaan umum
pasien lemah
3) Pasien masih bedrest
4) Beberapa bagian
kulit kering
3 DS : Prosedur Resiko infeksi
invasif
1. Keluarga pasien
mengatakan
pasien masih
merasa lemas
2. Keluarga pasien
mengatakan
tubuh pasien
terasa lemah dan
harus dibantu
melakukan
aktivitas
3. Keluarga
mengatakan pasien
mengeluh sakit
pada saat dalam

39
DO :
1. Pasien terpasang
infus: NaCl 0,9 %
16 tpm mikro dan
Aminofluid
2. Pasien terpasang
kateter (DC) &
NGT
3. Hasil analisa darah
- Albumin 3,00
g/dL (normal 3,4
– 5,00
3,00 g/dL)
- Hemoglobin 10,0
g/dL (normal
14,00
– 18,00 g/dL)
- Hematokrit 29,5
4 DS : Keluarga pasien Defisit Kerusakan
imunologi
mengatakan terdapat integritas
bintik merah di dada kulit
pasien namun tidak gatal

DO :
1. Kandidiasis oral
dan sariawan
2. Kulit kering dan
ada bercak
3. Lesi kulit merah
pada dada pasien

40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan Diagnosa berdasarkan Prioritas Keperawatan :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru dan penumpukan sekret

Ditandai dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien nafasnya terasa


sesak

2) Keluarga pasien mengatakan pasien batuk

DO :

1) Ketika batuk, tampak adanya sputum yang dikeluarkan

2) Respirasi 24 x/menit

3) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm

4) Suara nafas vesikuler +│+, RBK +│+

b. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan

Dibuktikan dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa lemas

DO :

1) Pasien terpasang kateter

2) KU : Lemah

41
3) Pasien masih bedrest

4) Beberapa bagian kulit kering

c. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus, kateter dan NGT), penurunan pertahanan tubuh primer

tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan pertahanan sekunder

(invasi mikroorganisme)

Ditandai dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa lemas

2) Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien terasa lemah dan harus

dibantu melakukan aktivitas

3) Pasien mengeluh sakit pada saat dalam posisi miring dan saat

menelan

DO :

1) Pasien terpasang infus :

NaCl 0,9 % 16 tpm mikro dan Aminofluid

2) Pasien terpasang kateter (DC) dan NGT

42
3) Hasil analisa darah

- Albumin 3,00 g/dL (normal 3,4 – 5,00 g/dL)

- Hemoglobin 10,0 g/dL (normal 14,00 – 18,00 g/dL)

- Hematokrit 29,5 % (normal 40,00 – 54,0 %)

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi : lesi

kulit

Dibuktikan dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan terdapat bintik merah di dada pasien

namun tidak gatal

DO :

1) Kandidiasis oral dan sariawan

2) Kulit kering dan ada bercak

3) Lesi kulit merah pada dada pasien

43
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.7 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional asi
Hasil
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1) Kaji pola 1) Mengetahui Senin, 20 Juni Senin, 20 Juni
2016 2016
tidak efektif tindakan pernafasan tindakan yang
Jam 07.00 WIB
berhubungan keperawatan pada pasien tepat untuk
1) Auskultasi
dengan selama 3 x 24 jam 2) Auskultasi dilakukan
suara nafas Jam 07.15
menurunnya diharapkan suara nafas kepada pasien
pasien WIB S : -
ekspansi paru dan bersihan jalan nafas pasien 2) Mengetahui
O : Suara nafas
penumpukan sekret. tidak efektif hilang. 3) Posisikan suara nafas
(Itena tambahan RBK
Ditandai dengan : Dengan kriteria pasien pada pada pasien bogum)
hasil: +│+
DS : posisi 3) Memberik Jam 09.15 WIB
1) Pasien
1) Keluarga semifowler an 2) Monitor
melaporkan (Itena
pasien atau fowler kenyaman respirasi dan bogum)
sesak tidak
mengatakan untuk an pada status O2 Jam 09.30
bertambah
pasien memaksimalk pasien WIB S : -
2) Pasien
an ventilasi (Itena O : Pasien
nafasnya terasa melaporkan bogum)
terpasang nasal
sesak batuk Jam 11.10 WIB
kanul 3 lpm
2) Keluarga berkurang 3) Ajarkan
44
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
Hasil
1 DO : 3) Frekuensi 4) Monitor 4) Pemberian Jam 13.30 Jam 11.25
WIB
1) Ketika pernafasan respirasi dan oksigen WIB S : -
5) Berikan
batuk, (R) dalam pertahankan sebanyak 3 O : Pasien mengikuti
posisi
tampak rentang terapi oksigen lpm instruksi
semi
adanya normal (18- 5) Ajarkan 5) Mengeluark
fowler
sputum yang 20 x/menit) untuk batuk an sputum (Itena
pada
dikeluarkan 4) Mampu efektif bogum) Jam 13.45
pasien
2) Respirasi mengeluarkan WIB
24 sputum S:-
(Itena
x/menit O : Pasien mengikuti
bogum) Jam
3) Pasien
15.00 WIB
terpasang nasal (Itena
6) Kaji pola
kanul 3 lpm bogum) Jam 15.15
nafas
4) RBK +│+ WIB
pasien
S:-
O : Takipnea, R :
24x/menit

45
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalua
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional si
hasil
1 Jam 15.30 WIB
S : Pasien mengeluh masih sesak
dan batuk
O:
1) Respirasi 24 x/menit
2) Pasien terpasang oksigen
(nasal kanul) sebanyak 3 lpm
3) RBK +│+
A : Bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji pola nafas
2) Auskultasi suara nafas
3) Ajarkan untuk batuk efektif
4) Berikan posisi semi
fowler pada pasien

(Itena bogum)

46
Catatan Perkembangan
Tabel 2.8 Catatan Perkembangan Hari Ke-2
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
. asi asi

47
1 S : Pasien mengeluh masih sesak dan Selasa, 21 Juni 2016 Selasa, 21 Juni 2016
batuk O : Jam 07.00 WIB Jam 07.15 WIB
1) Respirasi 24 x/menit 1) Kaji pola nafas S : Pasien mengeluh sesak
2) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm O : Takipnea, R = 24 x/menit
(Itena bogum)
3) RBK +│+
Jam 09.15 WIB (Itena
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif 2) Auskultasi bunyi nafas dan catat bogum)

berhubungan dengan menurunnya ekspansi adanya bunyi nafas tambahan Jam 09.30
WIB S : -
paru dan penumpukan sekret
(Itena bogum) O : Vesikuler +│+, ronkhi basar kasar (RBK) +│+
P : Lanjutkan intervensi
Jam 11.10 WIB
1) Kaji pola nafas 3) Ajarkan untuk batuk efektif (Itena bogum)
2) Auskultasi bunyi nafas dan catat Jam 11.25
adanya bunyi nafas tambahan WIB S : -
O : Pasien mengikuti instruksi
3) Ajarkan untuk batuk efektif (Itena bogum)

4) Berikan posisi semi fowler Jam 13.30 WIB


(Itena bogum)
4) Berikan posisi semi fowler
Jam 13.45
WIB S : -
O : Pasien tampak nyaman
(Itena bogum)

48
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
1. asi Jam 15.30 WIB asi
S : Pasien mengeluh masih terasa
sesak O :
1) Terdapat retraksi dinding dada
2) Pasien terpasang oksigen 3 lpm
3) R : 24 x/menit
4) RBK +│+
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji pola nafas
2) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
bunyi nafas tambahan
3) Berikan posisi semi fowler
4) Monitor pasien dalam mengeluarkan sputum

(Itena bogum)

48
Catatan Perkembangan
Tabel 2.9 Catatan Perkembangan Hari Ke-3
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
D Catatan
x SO ImplementPerkembangan Evalu
. AP asi asi

49
1 Rabu, 22 Juni 2016 Rabu, 22 Juni 2016 Rabu, 22 Juni 2016
S : Pasien mengeluh masih terasa Jam 07.30
Jam 07.15 WIB
sesak O : WIB S : -
1) Berikan pasien posisi semi fowler O : Pasien tampak nyaman
1) Terpasang nasal kanul 3 lpm
2) R : 24 x/menit (Itena bogum)
(Itena bogum)
3) Terdapat retraksi dada Jam 08.30
Jam 08.00 WIB
WIB S : -
A : Bersihan jalan nafas tidak 2) Monitor pasien O : Ketika batuk, banyak sputum yang keluar
efektif berhubungan dengan dalam (Itena
bogum)
menurunnya ekspansi paru dan mengeluarkan
Jam 09.00
penumpukan sekret P : Lanjutkan sputum WIB S :
intervensi 1) Pasien mengatakan hanya sesak yang masih
(Itena bogum)
1) Berikan pasien posisi semi fowler ada O :
Jam 08.45 WIB
2) Monitor pasien 1) Respirasi 20 x/menit
3) Kaji pernafasan pasien
dalam 2) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
mengeluarkan 3) RBK +│-
sputum A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
3) Kaji pernafasan pasien sebagian P : Lanjutkan intervensi

1) Kaji pola nafas pasien


(Itena bogum)

50
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.10 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Defisit Perawatan Diri : Mandi

Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan 6. Observa 1) Mengetahui Selasa, 21 Juni 2016 Selasa, 21 Juni 2016
diri : mandi tindakan si status Jam 07.30 WIB Jam 07.45
berhubungan dengan keperawatan kebersih kebersihan 1) Monitor pasien S : Keluarga
kelemahan. selama 2 x 24 jam an diri pasien dalam mengatakan
Ditandai dengan : diharapkan pasien 2) Mengetahui melakukan pasien lemah dan
DS : perawatan diri 7. Monitor kemampuan kebersihan diri tidak bisa mandi
1) Keluarga pasien pasien dapat pasien pasien sendiri
mengatakan terpenuhi. dalam dalam (Itena O : Bedrest
bogum)
pasien masih Dengan kriteria melakukan melakukan
hasil: (Itena
merasa lemas kebersihan kebersihan
Jam 10.00 WIB bogum)
1) Tubuh pasien
diri diri
2) Edukasi pasien Jam 10.15
bersih dan
8. Edukasi 3) Mempertah
dan keluarga WIB S : -
segar
pasien dan an kan
tentang O : Keluarga dan
2) Pasien
keluarga kebersihan
pentingnya pasien mendengarkan
merasa
untuk selalu pasien
kebersihan diri
nyaman
menjaga

50
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional asi
hasil
2 DO : 4) Pasien tidak 9. Beri 4) Memfasilit Jam 12.00 WIB Jam 12.15
1) Pasien
menolak bantuan asi pasien 3) Observasi WIB S : -
terpasang
perawatan sampai dalam kebersihan O : Kulit kering dan
kateter (DC)
diri yang pasien dan melakukan pasien gigi tampak kotor
2) KU : Lemah
dilakukan keluarga kebersihan
3) Pasien masih (Itena
saat dapat diri (Itena
bedr bogum) bogum)
diruangan melakukan 5) Untuk
est Jam 13.00 WIB Jam 13.15
secara menentuk
4) Beberapa 4) Menyiapkan WIB S: -
mandiri an
bagian kulit air hangat O : Air hangat
10. Kaji intervensi
kering untuk tersedia dan pasien
keadaan selanjutn
memandikan siap dimandikan
umum ya
pasien
pasien
(Itena
bogum)
(Itena
bogum) Jam 13.45
Jam 13.15 WIB S : -
5) Memandik O : Pasien tampak
an pasien bersih dan segar
diatas
tempat
51
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional asi
hasil
2 Jam 13.45 WIB Jam 14.00
6) Menyikat WIB S : -
gigi pasien O : Gigi pasien
dalam posisi terlihat bersih
duduk di
tempat tidur (Itena
bogum)
Jam 14.30
(Itena
WIB S : -
bogum) Jam 14.00
O : Daerah
WIB
genitalia pasien
7) Membersihka
bersih
n daerah
genitalia
(Itena
pasien bogum)
Jam 15.30 WIB
(Itena S : Pasien
bogum)
mengatakan masih
Jam 15.00 WIB
lemas
8) Kaji
O : Pasien lemah, masih
keadaan
52
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
2 A : Defisit perawatan
diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Kaji keadaan umum
2) Observasi
perawatan diri
pasien
3) Memberiakan
krim pelembab
setelah mandi
4) Observasi
kebersihan pasien

53
Catatan Perkembangan
Tabel 2.11 Catatan Perkembangan Hari Ke-
2 Diagnosa : Defisit perawatan Diri
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
2. Rabu, 22 Juni 2016 Rabu, 22 Juni 2016asi Rabu, 22 Juni 2016 asi
S : Pasien mengatakan masih lemas Jam 08.30 WIB Jam 08.45 WIB
O : Pasien lemah, masih bedrest, 1) Observasi perawatan diri pasien S : Keluarga mengatakan pasien mandi tadi pagi
beberapa bagian kulit kering O : Pasien tampak bersih (Itena
(Itena bogum) bogum)
A : Defisit perawatan diri : Jam 09.00 WIB
Jam 09.05 WIB
mandi berhubungan dengan 2) Memberikan krim pelembab
kelemahan P : Lanjutkan S:-
setelah mandi
O : Pasien bersedia diberi krim pelembab (Itena
intervensi bogum)
1) Kaji keadaan umum (Itena bogum) Jam 10.15 WIB
2) Observasi perawatan diri pasien Jam 10.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih
3) Memberikan krim pelembab 3) Kaji keadaan umum nyaman O : -
setelah mandi
(Itena bogum) (Itena bogum)
4) Observasi kebersihan pasien
Jam 11.15
Jam 11.00 WIB
WIB S : -
4) Observasi kebersihan pasien
O : Pasien bersih dan rapi, kulit sudah tidak

(Itena bogum) kering A : Defisit perawatan diri teratasi


P : Lanjutkan intervensi

54
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.12 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Resiko Infeksi
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalua
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional si
hasil
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1) Observas 1) Mengetahui Senin 20 Juni Jam 14,30. WIB
2016
berhubungan dengan tindakan i tanda- tingkat Jam 08.20
Jam 08.30 WIB
faktor resiko prosedur keperawatan tanda infeksi WIB S : -
1) Mengelola
invasif (pemasangan selama 3 x 24 jam infeksi yang O:
pemberian
infus, kateter dan diharapkan tidak 2) Kaji dialami 1) Metropenem
antibiotik
NGT), penurunan terjadi resiko tanda - pasien masuk melalui
Meropene
pertahanan tubuh infeksi. Dengan tanda 2) Mengetahui IV
m 1 g/8jam
primer tidak adekuat kriteria hasil: vital status 2) Tidak ada tanda
alergi
(hipoalbumin dan 1) Pasien 3) Pertahanka kesehatan
(Itena 3) Tidak ada kemerahan
anemia), penurunan terbebas dari n teknik pasien bogum)
pertahanan sekunder tanda–tanda aseptik 3) Mengurangi
(Itena
(invasi infeksi. 4) Cuci patogen pada Jam 10.00 WIB bogum)
mikroorganisme). 2) Hemoglobi tangan sistem imun 2) Kaji Jam 10.20
Ditandai dengan : n 14,00 – sebelum dan tanda- WIB S : -
18,00 g/dL dan mengurangi tanda O : Tanda-tanda vital
sesudah kemungkinan vital

55
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
3 DS : 3) Albumin 6) Kelola 4) Mengura Jam 12.45 TD : 110/70
1) Keluarga pasien WIB
3,4 – 5,00 pemberian ngi resiko mmHg R : 24
mengatakan 3) Kaji
g/dL antibiotik kontamin x/menit
pasien masih keadaan
4) Hematokrit 40,00 7) Ajarkan pada asi silang N : 64
merasa lemas umum x/menit S :
– 54,0 % pasien dan 5) Meningkatk
2) Keluarga pasien pasien 0
5) Tanda-tanda keluarga an daya 36,6 C
mengatakan
vital, suhu 36,5 tentang tanda tahan tubuh Jam 13.00
tubuh pasien (Itena
– 37,5 dan gejala dan bogum) WIB S : -
terasa lemah dan
0
C infeksi memenuhi O : Pasien tampak
harus dibantu lemah
8) Monitor terapi kebutuhan Jam 17.30
melakukan WIB
obat ARV nutrisi
aktivitas 4) Mengelola (Itena
pasien bogum)
3) Keluarga pasien pemberian
6) Menghamb
mengatakan antibiotik
at proses Jam 17.45 WIB
pasien mengeluh Meropene
infeksi S : Pasien mengeluh
sakit pada saat m 1 g/8jam
sakit saat dimasukkan
dalam posisi dan
Meropenem 1 gr
miring dan saat flukonazol

56
Perencana
D Diagnosa Keperawatan Tujuan dan an Implementas Evalu
x Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
3 DO : O:
1) Pasien terpasang infus : 1) Flukonazol 200
NaCl 0,9 % 16 tpm mg dan
mikro dan Aminofluid Meropenem 1 g
4) Pasien terpasang masuk melalui IV
kateter (DC) dan 2) Tidak ada tanda
NGT kemerahan,
5) Hasil analisa darah bengkak dan
- Albumin 3,00 g/dL nyeri
- Hemoglobin 10,0 g/dL 3) Tusukan infus
- Hematokrit 29,5 % diganti pada
tanggal 19 Juni
2016
A : Resiko infeksi
belum teratasi

57
Catatan Perkembangan
Tabel 2.13 Catatan Perkembangan Hari Ke-
2 Diagnosa : Resiko Infeksi
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. Selasa, 21 Juni Selasa, 21 Juni 2016 asi Selasa, 21 Juni 2016 asi
2016 S : - Jam 08.30 WIB Jam 09.10 WIB
O: - Mengelola pemberian S : Pasien merasa dingin saat
1) Tidak ada kemerahan, nyeri, antibiotik Meropenem 1 gram dimasukkan Meropenem 1 gram
bengkak pada tusukan infus - Mencuci tangan sesudah dan O:
2) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 sebelum tindakan 1) Meropenem 1 gram masuk melalui IV
tpm mikro 2) Tidak ada reaksi alergi
(Itena bogum) 3) Perawat mencuci tangan sebelum dan
A : Resiko infeksi berhubungan dengan Jam 12.10 WIB sesudah tindakan
faktor resiko prosedur invasif (pemasangan Memberikan informasi pada pasien

infus, kateter dan NGT), penurunan untuk meningkatkan intake nutrisi (Itena bogum)

pertahanan tubuh primer tidak adekuat Jam 12.30 WIB

(hipoalbumin dan anemia), penurunan S : Keluarga pasien mengatakan akan

pertahanan sekunder (invasi (Itena bogum) mengikuti saran yang diberikan untuk

mikroorganisme) meningkatkan intake nutrisi


O : Pasien kooperatif

(Itena bogum)

58
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. P: asi Jam 16.30 asi
1) Observasi tanda dan gejala infeksi WIB S :
2) Cuci tangan sebelum dan 1) Pasien tidak mengeluh timbulnya gatal pada
sesudah tindakan tusukan infus
3) Beri informasi pasien O:
untuk meningkatkan 1) Terpasang infus NaCl 0,9% tpm mikro
intake nutrisi 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi
4) Kelola pemberian antibiotik 3) KU : Sedang
4) TTV : TD = 112/90 mmHg, R =
0
24x/menit, N = 86x/menit, S= 36,6 C
5) Albumin = 3,00 g/dL, Hemoglobin = 10
g/dL, Hematokrit = 29,5 %
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian P : Lanjutkan intervensi

(Itena bogum)

59
Catatan Perkembangan
Tabel 2.14 Catatan Perkembangan Hari Ke-
3 Diagnosa : Resiko Infeksi
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. 22 Juni 22 Juni 2016 asi 22 Juni 2016 asi
2016 S : - Jam 08.30 WIB Jam 09.10 WIB
O: Mengelola pemberian antibiotik S : Pasien mengatakan terasa dingin saat
1) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 Meropenem 1 gram dimasukkan Meropenem 1 gram
tpm mikro O:
2) Balutan infus kotor 1) Meropenem 1 gram masuk melalui IV
3) Hemoglobin 10 g/dL (Itena bogum) 2) Tidak ada reaksi alergi
4) Albumin 3 g/dL Jam 10.00 WIB
3) Mengganti balutan infus
A : Resiko infeksi berhubungan dengan - Monitor TTV (Itena bogum)

faktor resiko prosedur invasif (pemasangan - Ajarkan pada pasien dan keluarga Jam 10.20
infus, kateter dan NGT), penurunan tentang tanda dan gejala infeksi WIB S : -
pertahanan tubuh primer tidak adekuat O:
(hipoalbumin dan anemia), penurunan 1) KU : Sedang, TD : 100/70 mmHg, R :
(Itena bogum) 20 x/menit, N : 72 x/menit, S : 36,6
pertahanan sekunder (invasi
0
mikroorganisme) C
2) Pasien dan keluarga mendengarkan
dengan baik

60
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. P : Lanjut intervensi Jam 12.10 WIB asi Jam 12.30 asi
1) Observasi tanda dan gejala infeksi Observasi tanda dan gejala infeksi WIB S : -
2) Ajarkan pada pasien dan O:
keluarga tentang tanda dan (Itena bogum) 1) Tidak ada tanda kemerahan, bengkak
gejala infeksi dan nyeri
3) Beri informasi pasien 2) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm mikro
untuk meningkatkan
intake nutrisi (Itena bogum)

4) Kelola pemberian antibiotik Jam 14.00


WIB S :-
O:
1) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm mikro
2) Tidak ada kemerahan, panas, bengkak,
nyeri pada tusukan infus
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian P :
1) Monitor tanda dan gejala infeksi

(Itena bogum)

61
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.15 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Kerusakan Integritas Kulit

Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1) Monitor 1) Asupan Senin, 20 Juni Senin, 20 Juni 2016
2016
integritas kulit tindakan status nutrisi Jam 08.30
Jam 07.15 WIB
berhubungan keperawatan nutrisi yang baik WIB S : -
Monitor
dengan defisit selama 3 x 24 jam pasien dapat O : Nutrisi per NGT
status terpenuhi
imunologi : lesi diharapkan pasien 2) Kaji dan meningkat
nutrisi
kulit. Ditandai dapat menunjukkan monitor ka n status (Itena
bogum)
dengan : DS : perbaikan integritas kulit. Catat nutrisi
(Itena Jam 07.45
Keluarga pasien kulit. warna, 2) Mengeta bogum)
WIB S :-
mengatakan Dengan kriteria turgor, hui Jam 07.30 WIB
hasil: O : Pasien nyaman
terdapat bintik sirkulasi, perubaha Ubah posisi pasien dengan posisi setengah
1) Integritas kulit duduk
merah di dada dan sensasi n lesi
yang baik bisa
pasien namun tidak 3) Mobilisasi kulit (Itena
bogum) (Itena
gatal dipertahankan bogum)
pasien 3) Menguran
DO : (sensasi, Jam 09.00 WIB
(ubah gi stres Jam 09.30
1) Kandidiasis Gunting kuku
elastisitas, WIB S : -
posisi pada titik
oral dan pasien
temperatur, O : Kuku pasien pendek dan
pasien) tekanan
sariawan
4) Pertahank 4) Meningkat bersih
62
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
4 3) Lesi kulit hidrasi, 5) Pertahankan 5) Fiksasi kulit Jam 09.20 Jam 09.50
WIB
merah pada pigmenta seprei bersih, disebabkan WIB S : -
Monitor
dada pasien si) kering, dan oleh kain O : Kulit kering, turgor
kulit
2) Tidak ada tidak berkerut yang berkerut menurun
pasien
luka/lesi 6) Gunting dan basah
pada kulit kuku 6) Kuku yang (Itena
(Itena bogum)
3) Perfusi secara panjang/kasar bogum)
Jam 12.30
jaringan baik teratur meningkatkan Jam 12.00
WIB S : -
WIB
4) Menunjukkan risiko
Monitor O : Seprei tempat
pemahaman kerusakan
kondisi seprei tidur tampak
dalam proses dermal
berkerut
perbaikan
(Itena
kulit dan bogum) (Itena
mencegah bogum)

terjadinya Jam 13.30 Jam 13.45 WIB


WIB
cedera S : Pasien mengeluh
Ubah
berulang agak sesak saat
posisi
berbaring
pasien
O : Pasien kurang
63
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
4 5) Mampu A : Kerusakan integritas
melindungi kulit belum teratasi
kulit dan P : Lanjutkan intervensi
mempertahank 1) Monitor
an kelembaban keadaan
kulit dan umum
perawatan 2) Monitor kulit
alami 3) Pertahankan
terapi obat ARV
4) Pertahankan
seprei bersih,
kering dan rapi
5) Kolaborasi
dengan dokter
dalam terapi obat
ARV

64
Catatan Perkembangan
Tabel 2.16 Catatan Perkembangan Hari Ke-
2 Diagnosa : Kerusakan Integritas Kulit
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
4. Selasa, 21 Juni 2016 Selasa, 21 Juni 2016 asi Selasa, 21 Juni 2016 asi
S : Pasien mengeluh sakit saat posisi Jam 07.45 WIB Jam 08.00
berbaring O : Monitor keadaan umum WIB S : -
1) Pasien lemah O:
2) Turgor kulit menurun (Itena bogum) 1) KU : Sedang
3) Seprei tempat tidur tampak Jam 08.00 WIB 2) TTV : TD 112/90 mmHg, R 24x/m, N
berkerut A : Kerusakan integritas kulit Monitor terapi obat ARV 86x/m, S 36,6 C
0

berhubungan dengan defisit imunologi :


(Itena bogum) (Itena bogum)
lesi kulit.
Jam 10.10 WIB Jam 08.30 WIB
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor kulit pasien S : Keluarga pasien mengatkan terapi obat
1) Monitor keadaan umum
2) Monitor kulit ARV dilakukan sesuai waktu yang
(Itena bogum)
3) Pertahankan terapi obat ARV dijadwalkan
Jam 11.45 WIB
4) Pertahankan seprei bersih, kering O:-
Edukasi keluarga dan pasien (Itena bogum)
dan rapi
untuk menjauhkan sumber Jam 12.15 WIB
infeksi S : Keluarga pasien mengatakan akan
mengikuti informasi yang diberikan
(Itena bogum)
O : Keluarga dan pasien mendengarkan
65
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
4. 5) Libatkan keluarga dalam asi Jam 15.00 asi
Jam 14.45 WIB
menjaga pasien dari sumber WIB S : -
Monitor seprei tempat tidur
infeksi O : Seprei tempat tidur tampak bersih dan rapi
6) Kolaborasi dengan dokter dalam
terapi obat ARV (Itena bogum)
(Itena bogum)
Jam 15.30
Jam 15.25 WIB
WIB S : -
Monitor kulit pasien
O:
1) KU : Sedang
2) Kulit kering
(Itena bogum)
3) Turgor menurun
A : Kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian P : Lanjutkan intervensi
1) Monitor keadaan pasien
2) Monitor kulit
3) Pertahankan terapi obat ARV
4) Kolaborasi dengan dokter dalam terapi ARV

(Itena bogum)

66
Catatan Perkembangan
Tabel 2.17 Catatan Perkembangan Hari Ke-
3 Diagnosa : Kerusakan Integritas Kulit
D Catatan
x SO Perkembangan
Implement Evalu
4. Rabu, 22 Juni AP Rabu, 22 Juni 2016 asi Rabu, 22 Juni 2016 asi
2016 S : - Jam 08.30 WIB Jam 09.00 WIB
O: Monitor terapi obat ARV S : Keluarga pasien mengatakan pasien
1) KU : Sedang rutin minum obat sesuai resep dari dokter
2) Kulit kering (Itena bogum)
O:-
3) Turgor menurun Jam 09.30 WIB (Itena bogum)

A : Kerusakan integritas kulit Ubah posisi pasien setengah tidur Jam 10.15

berhubungan dengan defisit imunologi : WIB S : -

lesi kulit. (Itena bogum) O : Pasien terlihat nyaman dengan posisi


Jam 10.45 WIB setengah
1) Monitor keadaan pasien
Monitor keadaan umum pasien tidur
2) Monitor kulit
(Itena bogum)
3) Ubah posisi pasien
(Itena bogum) Jam 11.30
4) Pertahankan terapi obat ARV
Jam 13.00 WIB WIB S : -

Monitor kulit pasien O:


1) KU : Sedang
(Itena bogum) 2) TD : 100/70 mmHg, R : 20 x/m, N : 72
0
x/m, S : 36,6 C

67
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
4. 5) Kolaborasi dengan dokter dalam asi Jam 13.30 WIB asi
terapi ARV S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
lebih nyaman
O : Turgor menurun
A : Kerusakan integritas kulit tertasi
sebagian P : Lanjutkan intervensi
1) Pertahankan KU pasien
2) Pertahankan terapi ARV

(Itena bogum)

68
BAB III

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses

keperawatan selama tiga hari mulai tanggal 20 Juni sampai 22 Juni 2016

didapatkan hasil pengkajian sampai dengan pendokumentasian pada pembahasan

kasus ini. Penulis mengacu pada proses keperawatan mulai dari pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan

sekaligus pendokumentasian. Dengan melihat adanya kesenjangan antara kasus

yang nyata dengan teori dan hambatan-hambatan dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan pada pasien Tn ”I” dengan Acquired immune Deficiency syndrome

Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Pembahasan ini bertujuan untuk

membandingkan dan membahas antara teori dan kenyataan yang terjadi pada

pasien berdasarkan alasan ilmiah. Pembahasan untuk tiap–tiap tahapan proses

keperawatan adalah sebagian berikut :

A. PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan

kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,

psikologis, sosial, dan spiritual (Bararah dan Jauhar, 2013).

Metode yang digunakan saat pengkajian yaitu wawancara, observasi,

pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi. Sedangkan sumber datanya adalah

69
pasien dan keluarga pasien, tim kesehatan, serta rekam medik pasien.

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 20 Juni 2016 pada pasien Tn ‘’I’’

dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome di Ruang Dahlia 3 RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta, didapatkan data yang sesuai teori dan adanya

kesenjangan dengan teori yang tidak ditemukan pada kasus. Manifestasi klinis

pada pasien dengan Acquireld Immune Deficincy Syndrome, Nursalam (2000),

antara lain sebagai berikut :

1. Gejala mayor

a. Pneumonia lobus dextra

b. Penurunan berat badan

c. TBC

d. Diare kronis berulang terus-menerus

2. Gejala minor

a. Batuk kronis lebih dari satu bulan

b. Infeksi pada mulut dan tenggorokan

c. Munculnya bercak-bercak gatal diseluruh tubuh

1) Data yang ada dalam teori dan muncul pada kasus

a) Tuberkulosis paru

Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi menular,

menyerang pada paru, disebabkan oleh basil Mycobacterium

Tuberculosa (Muwarnim, 2009). Data ini terjadi pada pasien

karena jumlah CD4 menurun. Penurunan CD4 dapat

70
menyebabkan terjadinya TB, akibat kegagalan mencegah

perkembangan dan penyebaran M. Tuberculosis. Dibuktikan

3
dengan data jumlah CD4 yaitu 26 sel/m (rentang normalnya

3
adalah ≥ 500 sel/m ) (Nasronudin, 2012).

b) Penurunan berat badan

Penurunan berat badan yang terjadi biasanya didasari

tanpa adanya penyebab yang jelas. Hal ini disebabkan karena

biasanya pada penderita penyakit ini akan mulai kehilangan

selera makan meski makan dengan banyak kalori, karbohidrat

atau juga makanan bergizi lainnya. HIV menyebabkan

hilangnya nafsu makan dan terjadi gangguan penyerapan

nutrien. Hal ini berhubungan dengan menurunnya atau

hilangnya cadangan vitamin dan mineral dalam tubuh.

Defisiensi vitamin dan mineral pada penderita HIV sudah

dimulai sejak stadium awal. Penderita HIV/AIDS dianjurkan

makan tinggi kalori tinggi protein (TKTP) secara bertahap serta

pada kalori dan rendah serat (Nursalam, 2007).

Dalam pengkajian diagnosa ini juga didukung dengan

adanya penurunan berat badan 15 Kg dalam 3 minggu yang

dialami pasien. Penurunan berat badan pasien terjadi

kemungkinan besar disebabkan oleh penurunan nafsu makan,

diare dan lesi pada kulit.

71
c) Batuk

Batuk adalah refleks protektif yang disebabkan oleh

iritasi pada percabangan trakheobronkial. Kemampuan untuk

batuk merupakan mekanisme penting dalam membersihkan

jalan nafas bagian bawah dan banyak orang dewasa normalnya

batuk beberapa kali ketika bangun tidur pagi untuk

membersihkan trakhea dan faring dari sekret yang telah

menumpuk selama tidur. Batuk juga merupakan gejala yang

paling umum dari penyakit pernafasan (Asih & Effendy, 2004).

Pada saat dilakukan pengkajian data tersebut

ditemukan, karena terdapat sekret dalam saluran nafas dan

pasien mendapatkan terapi Oksigen Nasal kanul 3 lpm. Pada

awal pertama masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk dahak

sulit keluar dan tidak bisa batuk secara efektif. Dibuktikan

dengan adanya suara nafas tambahan, adanya sekret dan pasien

kesulitan dalam berbicara.

d) Infeksi pada mulut dan tenggorokan (Kandidiasis)

Kandidiasis adalah infeksi oleh jamur pada genus

carudida, biasanya C. Albicans paling sering menyerang kulit,

mukosa mulut, saluran pernafasan atau vagina, jarang terjadi

infeksi sistemik atau endokarditis (Dorland, 2012).

Data ini muncul karena pada pengkajian ditemukan

gejala yang menunjukkan kandidiasis. Dibuktikan dengan

72
ketika pasien ditanya apakah mempunyai sariawan dan

kesulitan menelan. Pasien sulit menghabiskan makanan yang

diberikan dari rumah sakit dan terpasang NGT sebagai alat

bantu untuk memberikan asupan nutrisi oral. Infeksi pada

mulut terjadi pada pasien karena pada pasien telah terjadi

infeksi oportunistik yang menyebabkan kandidiasis dan data

yang menunjukkan bahwa pasien mempunyai kesulitan makan

dan menelan (Marrelli, 2008).

e) Pneumonia

Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang

terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh

eksudat yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan

benda–benda asing (Muttaqin A., 2008). Agen penyebab

pneumonia masuk ke paru-paru melalui inhalasi ataupun aliran

darah. Diawali dari saluran pernapasan dan akhirnya masuk ke

saluran pernapasan bawah. Kemudian timbul reaksi peradangan

pada dinding bronkhus. Sel menjadi radang berisi eksudat dan

sel epitel menjadi rusak.

Data ini muncul karena pada pengkajian ditemukan

gejala yang menunjukkan adanya pneumonia. Hal ini

dibuktikan dengan foto thorax dan pemeriksaan laboratorium

pada tanggal 17 Juni 2016 didapatkan salah satu hasil yaitu

terdapat pneumonia pada lobus dextra. Selain itu hasil

73
pemeriksaan elektrolit darah yaitu natrium dan klorida

menurun dari rentang normal. Serta diperkuat dengan data

obyektif yaitu kultur sputum terdapat mikroorganisme, fungsi

paru volume menurun, batuk dengan sputum yang produktif,

sesak nafas, mudah merasa lelah dan nyeri dada.

f) Diare

Diare adalah tinja yang lunak atau cair terjadi sebanyak

tiga kali atau lebih dalam satu hari. Secara klinik, diare

dibedakan menjadi 3 macam, yaitu diare cair akut, disentri dan

persistensi (Wijaya dan Putri, 2003). Diare adalah defekasi

dengan peningkatan jumlah feses yang mengandung lebih

banyak air akibat perubahan transport air dan eletrolit melalui

saluran cerna dapat akut atau kronis (Sadikin, 2012).

Pada saat dilakukan pengkajian data tersebut ditemukan

walaupun diare bukan merupakan gejala yang spesifik, karena

diare biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri E. Coli atau

virus rotavirus. Dibuktikan dengan frekuensi BAB pasien

adalah 3 - 4 kali sehari dengan konsistensi cair. Pada pasien

terjadi diare karena pada pasien telah terjadi infeksi

oportunistik.

74
g) Lesi kulit

Lesi merupakan keadaan jaringan yang abnormal pada

tubuh karena proses trauma atau infeksi, masalah metabolisme

dan autoimun (berkaitan erat dengan alergi). Faktor tertentu di

dalam jaringan tubuh mengembangkan sifat-sifat autogenik

(Dorland, 2011). Pada ODHA tanda dan gejala muncul lesi

merah di sebagian tubuh yang biasanya tidak terasa gatal dan

muncul di bagian dada.

Pada saat dilakukan pengkajian data tersebut ditemukan

karena pada pemeriksaan fisik menunjukkan kulit kering dan

berbercak. Selain itu pada bagian dada pasien terdapat bintik-

bintik warna merah dan turgor kulit menurun.

h) Sesak nafas

Sesak nafas (dispnea) adalah pernafasan yang sukar

atau sesak (Dorland, 2011). Dispnea adalah kesulitan bernafas

dan merupakan persepsi subyektif kesulitan bernafas, yang

mencakup komponen keringat sebagai kompensasi tubuh dalam

menurunkan suhu tubuh (Nasronudin, 2012).

Pada saat dilakukan pengkajian data tersebut

ditemukan, karena keluarga pasien memberitahukan bahwa

pasien merasa sesak pada bagian dada dan terlihat dari

respiration rate (RR) yaitu 24 x/menit serta terpasang nasal

kanul 3 lpm.

75
2) Data yang ada dalam teori tetapi tidak muncul pada kasus

a) Demam

Demam adalah keadaan ketika induvidu mengalami

atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuh lebih dari 37,8

0 0 0
C (100 F) per oral atau 38,8 (101 F) per rektal yang sifatnya

menetap karena faktor ekstemal (Carpenito, 2009). Arti

demam juga dikenal dengan istilah pireksa, merupakan tanda

bahwa sesuatu yang luar biasa sedang terjadi dalam tubuh.

Untuk orang yang dewasa demam biasanya tidak berbahaya,

0
kecuali mencapai 39,4 C atau lebih tinggi.

Data ini tidak ditemukan pada pasien, karena pasien

tidak mengeluh adanya demam selama tiga minggu. Hal ini

0
dibuktikan dengan data suhu pasien normal yaitu 36,6 C dan

kulit teraba hangat.

b) Nyeri kepala

Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan

fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya

adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit

organik (neurologi atau penyakit lain), respon stres,

vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala

tegang) atau kombinasi respon tersebut (Dorland, 2011).

Bahaya Penyakit HIV AIDS yang selanjutnya adalah radang

selaput otak atau meningitis. Kondisi ini adalah suatu kondisi

76
yang serius. Peradangan yang bisa muncul dibagian selaput

serta cairan yang terdapat didalam sumsum tulang belakang

dan juga dibagian otak. Ionfeksi meningitis dapat menimbulkan

pusing kepala dan sakit kepala yang luar biasa hebat.

Data ini tidak ditemukan pada pasien, karena pasien

tidak mengeluh sakit atau nyeri pada kepala.

3) Data yang muncul pada kasus tetapi tidak ada dalam teori

a) Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri terjadi bila tindakan perawatan

diri tidak adekuat dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri

yang disadari. Teori defisit perawatan diri bukan hanya saat

keperawatan dibutuhkan saja, melainkan cara membantu orang

lain dengan menerapkan metode bantuan, yaitu melakukan,

memandu, mengajarkan, mendukung dan menyediakan

lingkungan yang dapat meningkatkan kemampuan individu

untuk memenuhi tuntutan akan perawatan diri saat ini atau di

masa yang akan datang (Nasronudin, 2012).

Pada saat dilakukan pengkajian data tersebut ditemukan

karena diperoleh data dari keluarga pasien bahwa pasien lemas,

cepat lelah dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.

Hal ini dibuktikan dengan keadaan umum pasien lemah,

77
terpasang kateter (DC) dan asupan nutrisi harus dilakukan

dengan bantuan alat NGT.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh perawat

profesional yang memberi gambaran tentang masalah atau status kesehatan

pasien, baik aktual maupun potensial, yang ditetapkan berdasarkan analisis

dan interpretasi data hasil pengkajian (Asmadi, 2008). Diagnosa keperawatan

adalah penganalisis data subyetik dan obyetik untuk membuat diagnosa

keperawatan. Menurut Bararah & Jauhar (2013), diagnosa keperawatan

melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari

klien, keluarga, rekam medis, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain

NANDA (1992) dalam Bararah & Jauhar (2013) mendefinisikan diagnosa

keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan

respon komunitas terhadap sesuatu yang berpotensi sebagai masalah kesehatan

dalam proses kehidupan.

Rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen utama

yaitu problem (masalah), etiologi (penyebab), dan symptom (gejala atau

tanda). Pada pasien sesuai prioritas masalah berdasarkan kebutuhan Maslow,

yaitu :

78
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru dan penumpukan sekret.

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan

untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran nafas untuk

mempertahankan jalan nafas (NANDA, 2012-2012).

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Juni 2016

diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif ditemukan. Dibuktikan

dengan adanya tanda–tanda batuk, suara nafas tambahan, sputum

dalam jumlah berlebih dan kesulitan berbicara.

2. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan.

Defisit perawatan diri adalah kondisi ketika individu

mengalami suatu kerusakan fungsi kognitif, yang menyebabkan

penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas diri (Lynda J,

Carpenito, 2007).

Pada saat dilakukan pengkajian diagnosa defisit perawatan

diri, pada pasien terdapat tanda–tanda defisit perawatan diri yang

kompleks. Pasien tidak bisa melakukan potong kuku secara

mandiri didukung dengan data pasien mandi, keramas, gosok gigi,

makan dan toileting dilakukan dengan bantuan orang tua ataupun

perawat.

79
3. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus dan kateter), penurunan pertahanan tubuh

primer tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan

pertahanan sekunder (invasi mikroorganisme).

Resiko infeksi adalah mengalami peningkatan resiko

terserang organisme patogenik (NANDA, 2012-2014). Pada saat

dilakukan pengkajian diagnosa resiko infeksi ditemukan. Hal ini

didasarkan dengan keadaan pasien yang terpasang infus

Aminofluid dan NaCl 0,9 % 16 tpm dan juga hasil pemeriksaan

analisa darah, pada tanggal 17 Juni 2016 dengan hasil pemeriksaan

yaitu albumin 3,00 g/dL, kalsium 1,94 mmol/L, natrium 130

mmol/L, hemoglobin 10,0 g/dL dan hematokrit 29,5 %.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi :

lesi kulit.

Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana seorang

individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan

epidermis dan dermis. Batasan karakteristik mayor harus terdapat

gangguan jaringan epidermis dan dermis. Batasan minor mungkin

terdapat pemasukan kulit, eritema, lesi (primer dan sekunder)

pruritus (Carpenito, 2000).

Pada saat dilakukan pengkajian diagnosa kerusakan

integritas kulit ditemukan terdapat tanda–tanda kerusakan

80
integritas kulit. Pada pasien terdapat lesi kulit merah di bagian

dada, kulit kering, turgor menurun, kandidiasis oral dan sariawan.

a. Diagnosa yang ada dalam teori dan muncul pada kasus

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru dan penumpukan sekret.

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah

ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi

dari saluran nafas untuk mempertahankan jalan nafas

(NANDA, 2012-2012).

Pada pengkajian pasien Tn ”I” tanggal 20 Juni 2016

ditemukan diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan obstruksi jalan nafas (sekret yang

tertahan). Dibuktikan dengan ada tanda–tanda batuk, suara

nafas tambahan, sputum dalam jumlah berlebih dan kesulitan

berbicara. Foto thorax terdapat pneumonia lobus dextra, B20

stadium IV drop out ARV dengan suspek ensephalitis B 20 dan

TB OAT kategori I. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N

: 64 x/menit dan R : 24 x/menit.

2) Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan

kelemahan.

Defisit perawatan diri adalah kondisi ketika individu

mengalami suatu kerusakan fungsi kognitif, yang menyebabkan

81
penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas diri (Lynda

J, Carpenito, 2007).

Pada saat dilakukan pengkajian pasien terdapat adanya

tanda–tanda defisit perawatan diri yang kompleks. Pasien Tn

”I” tanggal 21 juni 2016 ditemukan diagnosa defisit perawatan

diri (pola eliminasi) berhubungan dengan kelemahan.

Dibuktikan dengan pasien tidak bisa melakukan potong kuku

secara mandiri, didukung dengan data pasien yaitu mandi,

keramas, gosok gigi, makan, toileting dilakukan dengan

bantuan orang tua atau perawat. Selain itu juga paasien

terpasang kateter (DC) dan terpasang NGT.

3) Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur

invasif (pemasangan infus dan kateter), penurunan pertahanan

tubuh primer tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia),

penurunan pertahanan sekunder (invasi mikroorganisme).

Resiko infeksi adalah mengalami peningkatan resiko

terserang organisme patogenik (NANDA, 2012-2014). Pada

pengkajian pasien Tn ”I” tanggal 20 Juni 2016 ditemukan

diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko

tindakan invasif (pemasangan infus dan kateter), penurunan

pertahanan tubuh primer tidak adekuat (hipoalbumin dan

anemia), penurunan pertahanan sekunder (invasi

mikroorganisme). Hal ini didasarkan dengan keadaan pasien

82
yang terpasang infus Aminofluid dan NaCl 0,9 % 16 tpm dan

juga hasil pemeriksaan analisa darah, pada tanggal 17 Juni

2016 dengan hasil pemeriksaan yaitu albumin 3,00 g/dL,

kalsium 1,94 mmol/L, natrium 130 mmol/L, hemoglobin 10,0

g/dL dan hematokrit 29,5 %.

b. Diagnosa yang ada dalam teori tetapi tidak muncul pada kasus

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,

kelelahan, efek samping pengobatan, demam, malnutrisi, dan

gangguan pertukaran gas.

Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi

fisikologis atau fisiologi untuk melanjutkan atau menyelesaikan

aktivitas kehidupan sehari–hari yang harus atau yang ingin

dilakukan.

Pada saat dilakukan pengkajian pasien Tn. “I” pada 20

Juni 2016 diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan, kelelahan, efek samping pengobatan, demam,

malnutrisi, dan gangguan pertukaran gas tidak ditemukan

dengan data-data yang spesifik. Maka data-data yang penulis

peroleh dalam diagnosa intoleransi aktivitas dimasukkan dalam

diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan, karena data-data yang diperoleh lebih spesifik.

83
2) Diare berhubungan dengan pengobatan, diet, dan infeksi

Diare adalah massa feses yang lunak dan tidak

berbentuk (NANDA, 2013-2014). Pada saat dilakukan

pengkajian pasien Tn. “I” pada 20 Juni 2016 diagnosa diare

berhubungan dengan pengobatan, diet dan infeksi tidak

ditemukan, karena data-data yang berhubungan dengan diare

tidak ditandai oleh akibat adanya pengobatan, diet dan infeksi.

3) Defisit volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang

tidak adekuat sekunder terhadap lesi oral dan diare.

Defisit volume cairan adalah penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu

pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

nutrisi (NANDA, 2012-2014). Pada saat dilakukan pengkajian

pasien Tn. “I” pada tanggal 20 Juni 2016 diagnosa defisit

volume cairan tidak ditemukan, karena pasien tidak terdapat

tanda-tanda dehidrasi, pasien tidak merasa haus terus menerus,

pasien dapat minum tercukupi melalui bantuan NGT.

4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kehilangan nafas, makan, lesi oral dan

esofagus, infeksi oportunistik (kandidiasis dan herpes).

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik (NANDA, 2012-2014). Pada saat dilakukan

84
pengkajian pasien Tn. “I” pada 20 Juni 2016 diagnosa

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak

ditemukan. Karena pasien mendapatkan asupan nutrisi yang

memadai melalui terapi NGT dan diet TKTP dari rumah sakit.

5) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh diatas

kisaran normal (NANDA, 2012). Hipertermi adalah keadaan

dimana seorang individu mengalami atau beresiko untuk

mengalami kenaikan suhu tubuh terus menerus lebih tinggi dari

o
37,8 C per rektal, karena faktor eskternal (Carpenito, 2001).

Pad saat dilakukan pengkajian pasien Tn. “I” pada 20

Juni 2016 diagnosa hipertermi berhubungan dengan proses

penyakit tidak ditemukan. Hal ini didasarkan dengan keadaan

pasien yaitu tidak merasakan demam dan suhu tubuh pasien

o
masih dalam rentang normal 36,6 C dan kulit teraba hangat.

c. Diagnosa yang muncul pada kasus tetapi tidak ada dalam teori

1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit

imunologi : lesi kulit.

Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana

seorang individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan

jaringan epidermis dan dermis. Batasan karakteristik mayor

harus terdapat gangguan jaringan epidermis dan dermis.

85
Batasan minor mungkin terdapat pemasukan kulit, eritema, lesi

(primer dan sekunder) pruritus (Carpenito, 2000).

Pada saat dilakukan pengkajian pasien Tn “I” pada 20

Juni 2016 diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan defisit imunologi, lesi kulit ditemukan. Dibuktikan

dengan pasien terdapat tanda–tanda kerusakan integritas kulit.

Pada pasien terdapat lesi kulit merah di bagian dada, kulit

kering, turgor menurun, kandidiasis oral dan sariawan.

C. PERENCANAAN

Rencana keperawatan adalah pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah

diidentifikasikan dalam diagnosa keperawatan. Desain perencanaan

menggambarkan perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah

dengan efektif dan efisien (Rohmah & Walid,2010). Untuk menentukan tujuan

dan kriteria hasil menurut Hirarki Maslow harus memenuhi kriteria SMART,

yaitu :

S : Specific (berfokus pada pasien)

M : Measure (dapat diukur dan diobservasi)

A : Achievable (dapat dicapai, jelas dan singkat)

R : Realistik (ditentukan bersama perawat dan pasien)

T : Time limited (waktu relatif dibatasi)

86
Untuk mencapai hal tersebut perlu di lakukan rencana tindakan.

Rencana tindakan harus mempunyai komponen waktu, menggunakan kata

kerja, fokus pada pertanyaan, dan rencana tindakan harus mencakup

ONEC, yaitu :

O : Observasi

N : Nursing Treatment

E : Education (pendidikan atau penyuluhan kesehatan)

C : Colaboration

Perencanaan diagnosa sesuai prioritas masalah pada pasien yaitu :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru dan penumpukan sekret.

Penulis menetapkan waktu 3x24 jam karena pemberian terapi

O2 nasal kanul 3 lpm dan edukasi pasien tentang batuk efektif untuk

mengatasi bersihan nafas tidak efektif. Diharapkan dapat berfungsi

membersihkan jalan nafas, agar bersihan jalan nafas tidak efektif dapat

teratasi, dengan kriteria hasil : pasien melaporkan sesak tidak

bertambah dan batuk berkurang, frekuensi pernafasan (R) dalam

rentang normal (18 – 20 x/menit) dan mampu mengelurkan sputum.

87
a. Rencana tindakan yang ada dalam teori dan ada pada kasus.

1) Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama,

kedalaman, dan penggunaan otot bantu nafas).

Penurunan bunyi nafas menunjukkan atelektasis, ronkhi

menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan

pengeluaran sekret yang selanjutnya dapat menimbulkan

penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernapasan

(Muttaqin A, 2008). Menurut penulis tindakan ini perlu

direncanakan untuk mengetahui ketidakefektifan pasien dalam

mengeluarkan sekret.

2) Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret.

Pengeluaran sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi

dan hidrasi yang tidak adekuat) (Muttaqin A, 2008). Menurut

penulis tindakan ini perlu direncanakan untuk mengetahui

kemampuan pasien dalam mengeluarkan sekret (sputum).

3) Auskultasi suara nafas pasien

Penurunan aliran udara timbul pada area yang

konsolidasi dengan cairan. Suara nafas bronkhial (normal

diatas bronkhus) dapat juga. crakles, rhonchi dan wheezes

terdengar saat inspirasi atau ekspirasi sebagai respon dari

akumulasi cairan, sekresi kental dan spasme atau obstruksi

saluran nafas (Muttaqin A, 2008). Menurut penulis tindakan ini

perlu direncanakan untuk mengetahui adanya suara nafas

88
tambahan pada saluran pernafasan. Adanya suara nafas

tambahan dapat meningkatkan usaha nafas.

4) Posisikan pasien pada posisi semifowler atau fowler untuk

memaksimalkan ventilasi.

Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya bernafas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis

dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk

dikeluarkan (Muttaqin A, 2008). Menurut penulis, tindakan ini

perlu direncanakan untuk memberikan kenyamanan pada

pasien serta menggurangi sesak nafas yang dialami pasien.

b. Rencana tindakan yang ada dalam teori tetapi tidak ada pada kasus

1) Berikan pengobatan atas indikasi mukolitik, ekspetoran,

bronkodilator analgetik.

Membantu mengurangi bronkospasme dengan mobilisasi dari

sekret (Muttaqin A, 2008). Menurut penulis, tindakan ini tidak

perlu direncanakan, karena pasien sudah mendapatkan terapi

O2 nasal kanul 3 lpm sejak 15 Juni 2016 dan terapi ARV yang

memadai darirumah sakit.

2) Berikan cairan suplemen, misalnya IV, humidifikasi oksigen.

Cairan diberikan untuk mengganti kehilangan dan mobilisasi

sekret (Muttaqin A, 2008). Menurut penulis, tindakan ini tidak

89
perlu direncanakan, karena pasien sudah mendapatkan terapi

infus minofluid dan NaCl 0,9 % 16 tpm.

3) Bantu dengan bronchoscopy jika diindikasikan.

Diperlukan untuk mengeluarkan sumbatan mukus, sekret yang

purulen atau mencegah atelektasis (Muttaqin A, 2008).

Menurut penulis, tindakan ini tidak perlu direncanakan, karena

dengan edukasi tentang batuk yang efektif dan terapi oksigen

sudah cukup untuk mengatasi bersihan jalan nafas yang tidak

efektif.

c. Rencana tindakan yang tidak ada dalam teori tetapi ada pada kasus

1) Monitor respirasi dan pertahankan terapi oksigen

Menunjukan status pernafasan (Doenges, 2000). Menurut

penulis tindakan ini perlu direncanakan untuk menentukan

intervensi selanjutnya yang dapat direncanakan.

2) Kaji keadaan umum pasien

Selama periode ini, potensial berkembang menjadi komplikasi

yang lebih fatal (Doenges, 2000). Menurut penulis, tindakan ini

perlu direncanakan untuk mengetahui bagaimana status pasien

secara umum dan menentukan intervensi selanjutnya.

90
2. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan.

Harapan penulis dalam menetapkan waktu selama 2 x 24 jam

perawatan diri pasien dapat terpenuhi secara mandiri, dengan kriteria

hasil : tubuh pasien bersih dan segar, nyaman, pasien dan keluarga

mempu menjelaskan kembali perawatan diri yang benar dan pasien

tidak menolak perawatan diri yang dilakukan saat di ruangan.

a. Rencana tindakan yang ada dalam teori dan ada pada kasus

1) Observasi kebersihan pasien.

Mengetahui kebersihan diri. Menurut penulis tindakan ini perlu

direncanakan untuk mendapatkan data mengenai kebersihan

diri pasien secara umum dan menentukan tindakan selanjutnya.

2) Monitor pasien dalam melakukan kebersihan diri.

Mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan kebersihan

diri. Menurut penulis tindakan ini perlu direncanakan, karena

kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri adalah hal

penting.

3) Potong kuku.

Mengurangi resiko transmisi bakteri patogen melalui kulit.

Menurut penulis tindakan ini perlu direncanakan karena dengan

memotong kuku pasien dapat mengurangi resiko masuknya

bakteri melalui kulit.

91
4) Edukasi pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan.

Mempertahankan kebersihan pasien. Menurut penulis tindakan

ini perlu direncanakan untuk mempertahankan kebersihan

pasien bahkan ketika perawatan dilakukan secara mandiri.

5) Beri bantuan sampai pasien dapat melakukan secara mandiri.

Memfasilitasi pasien dalam melakukan kebersihan diri.

Menurut penulis tindakan ini perlu direncanakan untuk

membantu pasien melakukan perawatan diri sampai dapat

dilakukan secara mandiri walaupun belum sembuh dari

penyakitnya..

b. Rencana tindakan yang ada dalam teori tetapi tidak ada pada kasus

Tidak ada, karena semua rencana tindakan dengan diagnosa defisit

perawatan diri (pola eliminasi) berhubungan dengan kelemahan

dalam teori bab I sudah dapat memenuhi kriteria hasil yang

diharapkan.

c. Rencana tindakan yang tidak ada dalam teori tetapi ada pada kasus

Tidak ada, karena semua rencana tindakan dengan diagnosa defisit

perawatan diri (pola eliminasi) berhubungan dengan kelemahan

dalam teori bab I sudah dapat memenuhi kriteria hasil yang

diharapkan.

92
3. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus dan kateter), penurunan pertahanan tubuh primer

tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan pertahanan

sekunder (invasi mikroorganisme).

Harapan penulis dalam menentukan waktu 3 x 24 jam pasien

dapat terhindar dari resiko infeksi dan tidak ada infeksi tambahan

dengan kriteria hasil : balutan infus bersih dan kering, tidak ada tanda–

tanda infeksi, hasil pemeriksaan hemoglobin, albumin, hematokrit

dapat mendekati rentang normal.

a. Rencana tindakan yang ada dalam teori dan ada pada kasus

1) Monitor tanda–tanda vital.

Awitan/peningkatan suhu secara beulang–ulang dari demam

yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada

proses infeksi (Doenges, 2000). Menurut penulis tindakan ini

perlu dilakukan untuk memantau tanda-tanda vital terutama

suhu tubuh, karena pada pasien ini secara tiba-tiba

kemungkinan besar dapat terjadi ketidakseimbangan

temperatur tubuh. Suhu tubuh yang tinggi dapat merupakan

reaksi infeksi pada tubuh.

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

Mengurangi resiko kontaminasi silang (Doenges, 2000).

Menurut penulis, ini perlu direncanakan karena meskipun telah

93
ditetapkan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan, maka

dengan direncanakan intervensi ini perawat akan lebih tertib

menjalankan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.

3) Kelola pemberian antibiotika

Menghambat proses infeksi (Doenges, 2000). Menurut penulis,

antibiotika digunakan dokter untuk menggurangi terjadinya

penyebaran infeksi dan diharapkan dapat mengatasi infeksi

yang sudah terjadi. Tindakan ini dilakukan untuk berkolaborasi

dengan dokter mengenai pemberian obat pada pasien.

4) Beri informasi pasien untuk meningkatkan intake nutrisi

Meningkatkan daya tahan tubuh dan memenuhi kebutuhan

nutrisi pasien (Doenges, 2000). Menurut penulis, tindakan ini

perlu direncanakan untuk meningkatkan nutrisi pada pasien

sehingga tubuh dapat meningkatkan daya tahan tubuh,dan tidak

mudah terkena infeksi.

b. Rencana tindakan yang ada dalam teori tetapi tidak ada pada kasus

1) Ubah posisi dan fasilitas dengan baik.

Meningkatkan pengeluaran dahak, membersihkan dari infeksi

(Doenges, 2000). Menurut penulis tindakan ini tidak perlu

direncanakan pada diagnosa resiko infeksi, karena dalam

rencana tindakan pada diagnosa bersihan jalan nafas tidak

efektif sudah diterapkan.

94
2) Batasi pengunjung atas indikasi

Mengurangi terpaparnya dengan organisme patogen lain

(Doenges, 2000). Menurut penulis, tindakan ini tidak perlu

dilakukan karena sudah ada peraturan jika pasien tidak boleh

ditunggu oleh banyak orang dan tindakan ini sudah merupakan

prosedur rumah sakit apalagi pada ruangan dengan penyakit

infeksi.

c. Rencana tindakan yang tidak ada dalam teori tetapi ada pada kasus.

Tidak ada, karena diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan

faktor resiko tindakan invasif (pemasangan infus dan kateter),

penurunan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (hipoalbumin

dan anemia), penurunan pertahanan sekunder (invasi

mikroorganisme) berisikan sama dengan teori pada bab I.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi : lesi

kulit.

Hapan penulis dalam menentukan waktu 3 x 24 jam pasien

dapat terhindar dari kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil :

integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi), tidak ada luka/lesi pada kulit dan

perfusi jaringan baik.

95
a. Rencana tindakan yang ada dalam teori dan ada pada kasus

Tidak ada, karena diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan defisit imunologi, lesi kulit tidak terdapat dalam rencana

tindakan pada teori di bab I.

b. Rencana tindakan yang ada dalam teori tetapi tidak ada pada kasus

Tidak ada, karena diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan defisit imunologi, lesi kulit tidak terdapat dalam rencana

tindakan pada teori di bab I.

c. Rencana tindakan yang tidak ada dalam teori tetapi ada pada kasus

1) Monitor status nutrisi pasien

Asupan nutrisi yang baik dapat meningkatkan status nutrisi.

Menurut penulis, tindakan ini perlu direncanakan untuk

mengetahui asupan nutrisi pasien sesuai dengan diet yang

dianjurkan atau tidak.

2) Kaji dan monitor kulit. Catat warna, turgor, sirkulasi, dan

sensasi

Mengetahui perubahan lesi kulit. Menurut penulis, tindakan ini

perlu direncanakan untuk mengetahui perubahan yang terjadi

pada kulit dan menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.

96
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

Mengurangi stres pada titik tekanan. Menurut penulis, tindakan

ini perlu direncanakan untuk meningkatkan kenyamanan pasien

sehingga dapat menghindarkan dari stress pada titik tekanan.

4) Pertahankan terapi obat ARV

Meningkatkan proses kesembuhan. Menurut penulis, tindakan

ini perlu direncanakan untuk meningkatkan proses

penyembuhan pasien.

5) Pertahankan seprei bersih, kering, dan tidak berkerut

Fiksasi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah.

Menurut penulis, tindakan ini perlu direncanakan untuk

mencegah fiksasi pada kulit yang didapatkan dari pengaruh

seprei tempat tidur.

6) Gunting kuku secara teratur

Kuku yang panjang/kasar meningkatkan risiko kerusakan

dermal. Menurut penulis, tindakan ini perlu direncanakan untuk

mencegah masuknya bakteri melalui kulit.

97
D. IMPLEMENTASI

Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi

pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan

sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data yang baru (Rohmah & Walid,

2010).

Pelaksanaan merupakan tindakan yang dilaksanakan untuk

memecahkan masalah yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Dalam

pelaksanaan selalu berpegang pada tiga prinsip, yaitu :

1. Independen

Independen adalah suatu tindakan perawat yang dilaksanakan

oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan

lainnya.

2. Interdependen

Interdependen adalah tindakan keperawatan menjelaskan suatu

kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan

lainnya.

3. Dependen

Dependen adalah pelaksanaan perawatan yang dilaksanakan

secara kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.

98
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. “I” yang

dilakukan secara berkesinambungan, didukung dengan adanya kerjasama yang

baik antara penulis, perawat ruangan, pasien dan keluarga pasien, tenaga

kesehatan yang lain, pembimbing, baik di lapangan maupun pembimbing

akademi, dokter yang menangani pasien, juga tidak terlepas dari tersedianya

fasilitas kesehatan yang memadai sehingga membantu terlaksananya rencana

tindakan keperawatan yang telah ditetapkan.

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien semua

dilaksanakan berdasarkan rencana yang telah disusun dan disesuaikan dengan

keadaan pasien. Dalam tahap pelaksanaan ada beberapa tambahan rencana

tindakan yang penulis modifikasi, rencana tindakan diseesuaikan dengan

kondisi pasien agar masalah pasien dapat teratasi sesuai dengan tujuan yang

telah ditentukan, namun ada perencanaan yang telah disusun penulis yang

tidak dilaksanakan, mengingat keterbatasan penulis dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien.

Adapun pembahasan pelaksanaan dari masing-masing diagnosa

keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru dan penumpukan sekret.

Rencana tindakan yang sudah diimplementasikan :

a. Monitor respirasi

Setelah dilakukan tindakan didapatkan hasil irama teratur,

respirasi rate 20 x/menit.

99
b. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara nafas

tambahan.

Setelah dilakukan tindakan, didapatkan hasil terdapat sedikit

suara tambahan ronkhi dan suara nafas normal vesikuler.

c. Memposisikan pasien dengan posisi fowler atau semifowler.

Setelah dilakukan tindakan, hasil yang didapatkan adalah

pasien nyaman dengan posisi yang diberikan, pasien hanya

mengeluhkan masih merasakan sesak.

d. Ajarkan untuk batuk efektif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

pasien mengatakan merasa enakan, karena sedikit demi sedikit

sudah dapat mengeluarkan sekret.

Rencana tindakan yang belum diimplementasikan :

a. Mengobservasi rata-rata, kedalaman, irama

Intervensi ini tidak dilakukan karena sudah dilakukan pada

pelaksanaan memonitor respirasi.

b. Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 liter permenit

Intervensi ini tidak dilakukan karena pada pasien sudah

diberikan terapi oksigen nasal kanul 3 liter permenit sejak

pertama kali masuk rumah sakit pada tanggal 15 Juni 2016.

100
2. Defisit perawatan diri (pola eliminasi) berhubungan dengan

kelemahan

Rencana tindakan yang sudah diimplementasikan :

a. Edukasi pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan

Sesudah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

pasien dan keluarga sudah mengerti pentingnya perawatan diri

pada pasien dan keluarga dapat mengulangi informasi yang

sudah diberikan dengan benar.

b. Memotong kuku pasien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan memotong kuku

pasien, didapatkan hasil kuku tangan dan kaki pasien pendek

dan bersih.

c. Monitor pasien dalam melakukan kebersihan diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

pasien rutin melakukan perawatan diri walaupun harus dibantu

oleh keluarga ataupun perawat .

d. Observasi kebersihan pasien

Data yang didapatkan dari implementasi diatas, adalah pasien

mengerti tentang pentingnya perawatan diri. Hanya saja

perawatan diri yang harus dilakukan masih dibantu oleh orang

lain, karena keadaan pasien yang tidak memungkinkan

melakukan perawatan diri secara mandiri.

101
e. Memfasilitasi pasien dalam melakukan kebersihan diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

pasien merasa nyaman karena kebutuhan perawatan diri

terpenuhi.

Rencana tindakan yang belum diimplementasikan

Tidak ada, karena semua rencana tindakan diagnosa defisit

perawatan diri berhubungan dengan kelemahan sudah

diimplementasikan secara keseluruhan.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus dan kateter), penurunan pertahanan tubuh

primer tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan

pertahanan sekunder (invasi mikroorganisme).

Rencana tindakan yang sudah di implementasikan :

a. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil tidak

ada tanda kemerahan, bengkak, panas, tusukan infus diganti

pada tanggal 19 Juni 2016 dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

b. Memonitor tanda-tanda vital

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil suhu

0
36,6 C, respirasi 20 x/menit, nadi 64 x/menit dan tekanan

darah 110/70 mmHg.

102
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Data ini didukung dengan penulis mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan yang dilakukan pada pasien

d. Memberikan informasi untuk meningkatkan intake nutrisi

Data yang didapatkan dalam pelaksanaan memberikan

informasi untuk meningkatkan intake nutrisi adalah pasien

mengerti dan memahami perlunya nutrisi yang adekuat dan

asupan nutrisi per NGT terpenuhi dengan baik.

e. Mengelola pemberian antibiotik Metropenem 1 gram dan

Fluconzol 200 mg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil obat

masuk sesuai dengan dosis, rute dan waktu pemberian. Pasien

terkadang merasakan sakit saat diberikan antibiotik.

f. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

albumin 3,00 g/dL, hemoglobin 10,0 g/dL dan hematokrit 29,5

%.

Rencana tindakan yang belum diimplementasikan :

a. Mempertahankan teknik aseptik

Intervensi ini tidak dilakukan karena dalam prosedur rumah

sakit selalu mempertahankan teknik aseptik.

103
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi :

lesi kulit

Rencana tindakan yang sudah diimplementasikan :

a. Monitor status nutrisi pasien


Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

asupan nutrisi pasien per NGT terpenuihi sesuai dosis, rute dan

waktu pemberian.

b. Kaji dan monitor kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil kulit

pasien kering, turgor menurun dan bintik-bintik merah di

bagian dada berkurang.

c. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

pasien merasa nyaman dengan posisi yang dianjurkan, sehingga

pasien dapat beristirahat dengan tenang.

d. Pertahankan terapi obat ARV

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, didapatkan hasil

terapi obat ARV masuk sesuai dosis, rute dan waktu

pemberian.

e. Pertahankan seprei bersih, kering, dan tidak berkerut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan hasil seprei

tempat tidur bersih, kering, rapid an tidak berkerut.

104
Rencana tindakan yang sudah diimplementasikan :

a. Gunting kuku secara teratur

Intervensi ini tidak dilakukan karena memotong kuku pasien

sudah dilakukan pada implementasi diagnosa resiko infeksi.

E. EVALUASI

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang

dibuat pada tahap perencanaan (Wilkinson, M. Judith, 2007). Tujuan dari

evaluasi ini adalah untuk :

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan

2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan

Evaluasi merupakan perbandingan yang menyeluruh dengan

terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan

dan dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan

tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dilakukan oleh penulis terdiri dari :

1. Evaluasi proses yaitu evaluasi yang mengacu pada setiap tindakan

yang dilakukan pada pasien

2. Evaluasi hasil yaitu evaluasi yang mengacu pada tujuan dan kriteria

yang telah ditetapkan

105
Adapun dalam melakukan tindakan dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan pada pasien Tn “I” dengan Acquired Immune Deficiency

Syndrome di Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, ditemukan

empat diagnosa keperawatan, setelah dilakukan implementasi dan evaluasi

ada satu diagnosa keperawatan yang tercapai atau teratasi berdasarkan

kriteria hasil dan tiga diagnosa keperawatan teratasi sebagian (tujuan

teratasi sebagian berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan).

Evaluasi hasil dari pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn “I” untuk

diagnosa keperawatannya adalah sebagai berikut :

1. Diagnosa keperawatan yang tujuannya tercapai seluruhnya.

a. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan.

Penulis menyimpulkan tujuan pada diagnosa ini tercapai

seluruhnya di rencana keperawatan dengan kriteria hasil :

a) Tubuh pasien bersih dan segar

b) Pasien merasa nyaman

c) Kebersihan diri pasien terpenuhi

d) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali

perawatan diri yang benar

e) Pasien tidak menolak perawatan diri yang dilakukan saat

diruangan

106
Evaluasi yang sudah dicapai

a) Pasien tampak bersih, segar dan rapi

b) Keluarga pasien dapat menceritakan kembali tentang

perawatan diri yang tepat pada pasien dengan benar

c) Pasien sudah merasa nyaman

Planning selanjutnya

a) Pertahankan keadaan umum pasien

2. Diagnosa keperawatan yang tujuannya tercapai sebagian

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru dan penumpukan sekret.

Penulis menyimpulkan tujuan pada diagnosa ini tercapai sebagian

di rencana keperawatan dengan kriteria hasil :

5) Pasien melaporkan sesak tidak bertambah

6) Pasien melaporkan batuk berkurang

7) Frekuensi pernafasan (R) dalam rentang normal (18-20

x/menit)

8) Mampu mengeluarkan sputum

9) TTV dalam batas normal

107
Evaluasi yang sudah dicapai

1) Respirasi 20 x/menit

2) TD : 110/70 mmHg

3) N : 64 x/menit

4) Pemberian oksigen nasal kanul 3 lpm sesuai dosis, rute dan

waktu

5) Pasien tampak nyaman

6) Pasien mengikuti instruksi dengan baik

Evaluasi yang belum dicapai

1) Sesak pada pasien yang masih ada

2) Terdapat retraksi dinding dada

Planning selanjutnya

4) Monitor respirasi dan status O2

5) Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien

b. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus dan kateter), penurunan pertahanan tubuh

primer tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan

pertahanan sekunder (invasi mikroorganisme).

Penulis menyimpulkan tujuan pada diagnosa ini tercapai sebagian

di rencana keperawatan dengan kriteria hasil :

108
1) Pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor,

tumor dan fungsiolesa)

2) Hemoglobin dalam batas normal 14,00 – 18,00 g/dL

3) Albumin dalam batas normal 3,4 – 5,00 g/dL

4) Hematokrit dalam batas normal 40,00 – 54,0 %

Evaluasi yang sudah dicapai

1) Pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi

Evaluasi yang belum dicapai

1) Hemoglobin 10,0 g/dL

2) Albumin 3,00 g/dL

3) Hematokrit 29,5 %

Planning selanjutnya

1) Observasi tanda dan gejala infeksi

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

109
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi :

lesi kulit

Penulis menyimpulkan tujuan pada diagnosa ini tercapai sebagian

di rencana keperawatan dengan kriteria hasil :

1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,

elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2) Tidak ada luka/lesi pada kulit

3) Perfusi jaringan baik

4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya cedera berulang

5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban

kulit dan perawatan alami

Evaluasi yang sudah dicapai

1) Kuku pasien pendek dan bersih

2) Seprei tempat tidur tampak bersih dan rapi

3) KU : Sedang
0
4) TD : 100/70 mmHg, R : 20 x/m, N : 72 x/m, S : 36,6 C

5) Pasien rutin minum obat sesuai resep dari dokter

6) Keluarga pasien mengikuti informasi yang diberikan

110
Evaluasi yang belum dicapai

1) Turgor menurun, kulit kering

Planning selanjutnya

1) Pertahankan KU pasien

2) Pertahankan terapi ARV

F. DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah suatu pernyataan atau catatan tentang kejadian

atau aktivitas yang autentik, yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari

segala tuntutan. Dokumentasi berisi data lengkap yang nyata dan tercatat

bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapu juga jenis atau tipe,

kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien

(Triyana, 2013). Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu

yang berwenang (Wilkinson, M. Judith, 2007).

Dokumentasi merupakan tindakan yang sangat penting dan digunakan

sebagai laporan. Merupakan bentuk tanggung jawab perawat terhadap

tindakan yang sudah dilakukan. Alasan dilakukan pendokumentasian adalah

responsibilitas dan akuntabilitas professional dan perlindungan hokum.

Banyak bentuk pendokumentasian yang dapat digunakan sebagai alat

pendokumentasian, seperti catatan naratif dan catatan berorientasi pada

masalah (SOAP). Pendokumentasian dapat dilakukan secara berkualitas yang

sesuai dengan pedoman sebagai berikut : sesuai fakta, akurat, lengkap, saat ini

111
dan langsung dicatat, rahasia serta terorganisasi. Pendokumentasian yang

dilakukan penulis mengikuti setiap tahap-tahap dalam proses keperawatan

mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

1. Tahap pengkajian

Penulis sudah mengkaji berdasarkan bio-psiko-sosial dan spiritual

dengan menggunakan metode pengkajian yaitu wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi yang akan

muncul data-data senjang setelah itu dianalisa data untuk

mendapatkan masalah keperawatan yang ada pada pasien dan

muncul diagnosa. Jenis data yang didokumentasikan adalah data

subyektif dan data obyektif.

2. Tahap diagnosa keperawatan

Penulis menetapkan diagnosa sesuai dengan prioritas berdasarkan

masalah yang segera ditangani, sesuai dengan kebutuhan pasien

atau sesuai dengan kebutuhan. Setelah melakukan analisa data,

diagnosa ditulis secara lengkap dari unsur-unsur masalah,

penyebab dan batasan karakteristik.

3. Tahap perencanaan

Penulis menulis tujuan yang disusun berdasarkan SMART dan

pada bagian intervensi disusun dengan mencapai 4 aspek yaitu

112
ONEK sesuai dengan masalah yang ada pada pasien, sehingga

tercapai asuhan keperawatan.

4. Tahap pelaksanaan

Penulis sudah melakukan tindakan sesuai dengan apa yang telah

direncanakan dengan tujuan tinndakan itu untuk memenuhi

kebutuhan pasien secara optimal dan mencakup bio-psiko-sosial

dan spiritual, sehingga masalah pasien dapat diatasi atau

berkurang.

5. Tahap evaluasi

Penulis dapat mengetahui pemenuhan kebutuhan pasien secara

optimal dan dapat mengukur evaluasi keperawatan yang telah

dilaksanakan meliputi evaluasi proses dan evaluasi hasil. Penulis

juga mendokumentasikan hasil evaluasi proses maupun evaluasi

hasil yang telah dilakukan. Pendokumentasian disertai dengan

wsktu evaluasi meliputi hari, tanggal, jam, tanda tangan dan nama

terang.

113
BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dalam upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan dipengaruhi

oleh pengetahuan, sikap profesional dan keterampilan yang dimiliki oleh

perawat. Selama melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari mulai tanggal

20 Juni – 22 Juni 2016 secara komprehensif di Ruang Dahlia 3 RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta, penulis menemukan beberapa hal yang harus

diperhatikan guna meningkatkan asuhan keperawatan yang berupa :

1. Pengkajian

Pengkajian yang penulis lakukan pada pasien meliputi

aspek bio-psiko-sosial dan spiritual. Saat dilakukan pengkajian

tanggal 20 juni 2016 pada pasien Tn. “I”, penulis tidak menemukan

adanya hambatan yang berarti dalam pelaksanaan pengkajian. Hal

ini dikarenakan pasien sangat kooperatif walupun kesulitan dalam

berkomunikasi. Respon dari keluarga juga sangat kooperatif

dengan perawat. Pasien juga tidak menutup diri pada saat

dilakukan pengkajian dan selalu menyampaikan keluhan yang

dirasakan kepada perawat.

Data yang diperoleh dari pasien dan keluarga pasien, ini

juga akan menjadi data untuk melakukan perencanaan dan

implementasi pada masalah pasien. Penulis dalam memperoleh

114
data menggunakan metode observasi, wawancara, pemeriksaan

fisik, dan studi dokumentasi.

Pada pengkajian, data yang didapatkan berupa keluarga

pasien mengatakan bahwa pasien lemas, sulit berkomunikasi, berat

badan turun, batuk, sesak, nafsu makan menurun dan posisi

istirahat tidak bisa miring

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa dilakukan secara lengkap yaitu meliputi masalah,

penyebab dan data senjang sehingga tindakan keperawatan akan

tepat dilakukan untuk mengatasi penyebab dari suatu masalah.

Dalam penentuan prioritas masalah pasien, prioritas tertinggi

diberikan pada diagnosa yang menurut Maslow masuk dalam

kebutuhan fisiologi.

Dari data yang ada pada pasien, penulis mengambil 4

diagnosa keperawatan yaitu :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnys ekspansi paru dan penumpukan sekret.

Diagnosa ini menjadi prioritas utama karena

situasi yang mengancam kehidupan dan memerlukan

tindakan segera. Sedangkan menurut Maslow

kebutuhan oksigenasi termasuk kebutuhan fisiologi

115
yang terletak pada urutan pertama dan harus segera

ditangani.

b. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan

kelemahan.

Diagnosa ini menjadi prioritas yang kedua

karena jika defisit perawatan diri tidak segera ditangani

dapat memperburuk proses penyakit, dan defisit

perawatan diri dapat mengakibatkan terjadinya

gangguan bio-psiko-sosial pada pasien.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko

prosedur invasif (pemasangan infus dan kateter),

penurunan pertahanan tubuh primer tidak adekuat

(hipoalbumin dan anemia), penurunan pertahanan

sekunder (invasi mikroorganisme).

Diagnosa ini menjadi prioritas ketiga karena jika

resiko infeksi tidak ditangani akan mengakibatkan

terjadinya kemungkinan infeksi dan dapat memperparah

keadaan pasien serta kemungkinan bertambahnya

masalah baru.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit

imunologi : lesi kulit.

Diagnosa ini menjadi prioritas terakhir, karena

kerusakan integritas kulit merupakan gejala sekunder

116
pada penyakit pasien. Namun resiko integritas kulit ini

tetap harus ditangani, karena dapat mengakibatkan

terjadinya komplikasi ataupun ketidaknyamanan pasien.

Dari keempat diagnosa diatas ada satu diagnosa yang

teratasi dan tiga diagnosa yang teratasi sebagian. Diagnosa yang

teratasi adalah defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan

dengan kelemahan. Sedangkan diagnosa yang teratasi sebagian

antara lain, bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru dan penumpukan sekret, resiko infeksi

berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif (pemasangan

infus dan kateter), penurunan pertahanan tubuh primer tidak

adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan pertahanan tubuh

sekunder (invasi mikroorganisme) dan kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan defisit imunologi : lesi kulit.

3. Perencanaan

Dalam penulisan perencanaan mencakup tujuan yang akan

dicapai berdasarkan SMART (specific, measurable, achievable,

reailty, time limited), dalam intervensi keperawatan harus

mencakup empat aspek yaitu ONEC (observation, nursing

treatment, education, colaboration). Pada perencanaan penulis

menetapkan masalah, tujuan dan kriteria hasil yang disesuaikan

117
dengan kebutuhan pasien dengan berdasarkan pada kebutuhan

dasar manusia (Hirarki Maslow).

Rencana asuhan keperawatan disesuaikan dengan kondisi

dan keadaan pasien saat pengkajian. Pasien Tn, ”I” dengan

Acquired Immune Deficiency Syndrome, untuk mengoptimalkan

hasil yang ingin dicapai dalam melakukan dan menyusun

perencanaan keperawatan, penulis tidak mengalami kesulitan

ataupun hambatan.

Dalam menentukan perencanaan, penulis melihat dari

kondisi pasien apakah dapat dilakukan tindakan yang penulis

rencanakan. Dari setiap diagnosa tidak semua perencanaan dapat

dilakukan, karena terkadang masalahnya sudah teratasi sebelum

dilakukan tindakan yang direncanakan.

4. Pelaksanaan / Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi

keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah yang

telah disesuaikan dengan teori yaitu observasi, nursing treatmaent,

education, dan kolaborasi. Penulis telah merencanakan tindakan

keperawatan yang disusun guna membantu mengatasi masalah

yang dihadapi pasien. Dalam pelaksanaan penulis tidak

menemukan hambatan dikarenakan pasien sangat kooperatif.

Pasien mengerti tindakan yang dilakukan perawat bertujuan untuk

118
membantu dirinya, karena sebelum melakukan tindakan perawat

melakukan komunikasi pada pasien tentang maksud dan tujuan

tindakan yang akan dilakukan.

Tidak semua perencanaan dapat dilakukan penulis sesuai

dengan diagnosa karena terkadang sudah dilakukan pada diagnosa

lain, atau kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan

tindakan.

5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan pada pasien meliputi evaluasi hasil

dan evaluasi proses. Evaluasi proses adalah evaluasi yang

dilakukan setelah melakukan tindakan keperawatan yaitu respon

pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi akhir. Tindakan akhir

keperawatan yang dilakukan dan mengacu pada tujuan setelah

melakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien Tn.

”I” dengan Aquired Immune Deficiency Syndrome di Ruang Dahlia

3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, pada tangal 20 juni 2016 sampai

22 Juni 2016. Penulis sudah melaksanakan proses keperawatan

meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi, dan pendokumentasian. Sehingga penulis

mendapatkan pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan

119
keperawatan pada pasien dengan Aquired Immune Deficiency

Syndrome di Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Pada evaluasi tidak semua diagnosa evaluasi dapat tercapai

seluruhnya. Terdapat 1 diagnosa yang tercapai keseluruhan dan 3

diagnosa yang tercapai sebagian. Diagnosa yang tercapai

keseluruhan yaitu defisit perawatan diri. Sedangkan diagnosa yang

tercapai sebagian yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif, resiko

infeksi dan kerusakan integritas kulit.

6. Pendokumentasian

Dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan pada

pasien Tn. “I” dengan dokumentasi merupakan tahap akhir dalam

proses keperawatan. Penulis melakukan pendokumentasian asuhan

keperawatan menggunakan catatan perkembangan dalam bentuk

SOAP, mencatat tanggal, jam kegiatan, tanda tangan perawat

sebagai bukti dan untuk memantau perkembangan pasien. Manfaat

dokumentasi adalah :

a. Untuk tanggung jawab tanggung gugat

b. Sebagai komunikasi antar tim kesehatan

c. Sebagai bahan penelitian

d. Untuk catatan perkembangan pasien

120
B. SARAN

Berdasarkan pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan

keperawatan dengan pasien Tn. “I” dengan Aquired Immune Deficiency

Syndrome di Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tanggal 20

Juni – 22 Juni 2016. Penulis menemukan hal-hal yang dapat dijadikan

masukan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan, antara lain :

1. Dalam melakukan tindakan keperawatan pada pasien AIDS

gunakan APD lengkap dan benar saat berinteraksi pada pasien.

2. Dalam penggunaan peralatan, perlu dibedakan antara penderita

AIDS dengan pasien lain atau bisa juga alat yang digunakan

disterilkan terlebih dahulu untuk menjaga tidak tertularnya

penyakit.

3. Jelaskan dengan baik dan benar semua tindakan yang akan

dilakukan sehingga pasien dan keluarga mengetahui tindakan yang

akan diberikan.

4. Harapan penulis pada keluarga pasien, diharapkan keluarga bisa

selalu menemani pasien dan memonitor keadaan pasien, serta

memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada pasien.

Keluarga yang menemani pasien selama dirawatdi rumah sakit

diharapkan yang lebih berkompeten untuk menjaga pasien dengan

begitu keselamatan dan ketenangan serta kenyamanan pasien dapat

terjaga secara optimal.

121
DAFTAR PUSTAKA

Asih & Effendy. 2004. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan Gangguan
Sistem Pernafasan. Jakarta: EGC

Asmadi. 2008. Teknik Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar


Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Bararah & Jauhar. 2013 . Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi


Perawat Profesional Jilid I. Jakarta: Prestasi Pustakaraya.

Carpenito, Lynda J. 2001 . Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda J. 2009. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi


Keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Edisi 2.
Jakarta: EGC

Brooks GF, Butel JS, Morse SA. 2005 . Mikrobiologi Kedokteran. Alih bahasa
Mudihardi E, Kuntaman, Wasito EB et al. Jakarta: Salemba Medika

Doenges, Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk


Perencanaan dan Dokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta:
EGC

Dorland, W.A. Newman. 2012 . Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC

Duarsa, N. Wirya. 2003. Penyakit Menular Seksual Edisi Kedua. Jakarta: FKUI

Djausi, Samsu Rizal . 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Ketiga.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Hanum Marimbi. 2009 . Sosiologi dan Antropologi Kesehatan. Yogyakarta: Nuha


Medika

Joerban, Zubairi. 2014 . Membidik AIDS : Ikhtisar Memahami HIV dan ODHA.
Yogyakarta: Yayasan Galang

Kresno, S.B. 2001. Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium, 137-145.


Jakarta: FKUI

Lily, V.L. 2004 . Transmisi HIV dari Ibu ke Anak. Majalah Kedokteran Indonesia
54

122
Manurung, Santa dkk. 2009 . Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan
Akibat Infeksi. Jakarta: CV Trans Info Medika

Marreli, T.M. 2008 . Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2008 . Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem


Pernafasan. Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika

Muwarni. 2009 . Perawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Mitra Cendikia

NANDA. 2005 . Nursing Diagnosis Definition and Classification :2005-2006.


Philadephia: Nanda Internasional

NADA. 2012 . Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC

Nasronudin . 2012. HIV & AIDS Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis dan Sosial
cet. 3. Surabaya: Pusat Penerbit dan Percetakan Unair

Nursalam. 2007 . Asuhan Keperawatan Pada Pasien HIV/AIDS. Jakarta: Salemba


Medika

Nurarif dan Kusuma. 2013 . Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis & Nanda (North American Nursing Diagnosis
Association). Nic Noc. Yogyakarta: Mediaction Publishing

Rohmah, Nikmatur & Walid, Saiful. 2010 . Proses Keperawatan: Teori Dan
Aplikasi. Yogyakarta: Ar-Ruzz Media

Sodikin. 2012 . Keperawatan Anak: Gangguan Pencernaan. Jakarta: EGC

Suzanne C Smeltzer. 2001 . Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Triyana, Yani. F. 2013 . Teknik Procedural Keperawatan. Yogyakarta: Dimedika

Wijaya, Andra Saferi & Putri, Yessie Mariza. 2013 . KMB 1 Keperawatan
Medikal Bedah Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep.
Yogyakarta: Nusa Medika

Wilkinson, M. Judith. 2007 . Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 7. Jakarta:


Penerbit Buku Kedokteran EGC

123
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian

Nama : Itena Bogum

Hari / Tanggal : Senin, 20 Juni 2016

Jam : 08.30

Tempat : Ruang Dahlia 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi

dokumentasi

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, rekam medik

pasien

1. Data Dasar

a. Identitas pasien

Nama : Tn “I”

Umur : 28 tahun, 5 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Juminahan

Diagnosa medis : AIDS stadium IV suspek TB dengan infeksi

sekunder
b. Penanggung jawab

Nama : Ny “S”

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Juminahan

Hubungan dengan pasien : Ibu

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan pasien

1) Faktor presipitasi

Pasien melakukan hubungan seksual tidak aman.

2) Faktor predisposisi

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah merokok umur

19 tahun dan berhenti 1 tahun yang lalu, saat masih merokok

pasien dapat menghabiskan rokok 1 bungkus sehari. Keluarga

pasien mengatakan bahwa dalam keluarga ada yang menderita

penyakit paru yaitu adik dari pasien dan berobat jalan di RSUD

Prambanan, Sleman 1 tahun kemudian sembuh.


b. Alasan masuk rumah sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit berbicara, sesak nafas,

lemas, kejang-kejang dan setelah kejang tidak sadarkan diri dan

kesulitan untuk menelan.

c. Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lemas, sulit berkomunikasi,

berat badan turun, batuk, sesak, nafsu makan menurun dan posisi

istirahat tidak bisa miring.

d. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit

dengan keluhan badan lemas yang sudah dirasakan sejak beberapa

minggu yang lalu. Badan lemas dirasakan di seluruh badan secara tiba-

tiba oleh pasien sampai mengganggu aktivitas dan diikuti dengan sesak

nafas dan kesulitan menelan makanan, sehingga pasien hanya terbaring

lemas di tempat tidur. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien

mengalami kejang – kejang 1-2 menit dan setelah kejang, pasien tidak

sadarkan diri. Berat badan turun hingga ± 15 kilogram.

e. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah

rawat inap di rumah sakit. Namun sejak 1 minggu sebelum dibawa ke

rumah sakit, pasien tiba-tiba lemas dan sesak nafas. Kemudian pada 9

Juni 2016 pasien kejang-kejang dan keesokan harinya pasien dibawa

ke rumah sakit.
f. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Riwayat penyakit paru

: Tinggal serumah

: Garis Keturunan

: Garis perkawinan

Analisa :

Tn. “I”, 28 tahun tinggal serumah dengan kedua orangtuanya (Tn. “M”

dan Ny. “S”) bersama dengan adiknya Tn. “P”. Tn. “P” mempunyai

riwayat penyakit paru-paru, namun sekarang sudah sembuh.


3. Pola Kebiasaan

1. Aspek fisik biologis

a. Pola nutrisi

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien makan 3 x sehari, jenis makanan yaitu

nasi, sayur dan lauk. Pasien minum 5 – 6 gelas perhari (+ 1000

– 1200 ml), jenis minuman yaitu air putih dan teh.

2) Saat sakit

Selama sakit pasien mendapat diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

(TKTP). Pasien mendapatkan nutrisi melalui NGT. Bentuk

makanan yaitu sonde entramix dan extra putih telur. Pemberian

nutrisi 6 x 300 cl/l per NGT. Pasien minum melalui NGT. Jenis

minuman air putih dan susu.

b. Pola eliminasi

1) Buang air besar

a) Sebelum sakit

Pasien BAB 1 – 2 kali sehari, tidak memakai obat pencahar

dengan konsistensi padat.

b) Saat sakit

Pasien BAB tidak lancar. Kadang-kadang 2 hari sekali

dengan konsistensi padat dan berwarna hitam.


2) Buang air kecil

a) Sebelum sakit

Pasien BAK sebanyak + 750 cc/hari, warna kuning, jernih,

bau khas.

b) Saat sakit

Pasien BAK sebanyak + 500 cc/hari, warna merah. Pasien

mendapatkan obat kotrimoksazol 200 mg/24 jam.

c. Pola aktivitas, istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Pasien tidur + 6 – 7 jam/hari, mulai tidur pukul 22.00 – 05.00

WIB. Pasien tidak menggunakan obat tidur.

2) Saat sakit

Pasien tidur 8 – 9 jam/hari, mulai tidur pukul 21.00 – 06.00

WIB dan tidur siang + 2 jam dengan waktu yang tidak pasti.

Pasien tidak mengalami gangguan tidur.

d. Pola kebersihan diri

1) Sebelum sakit

Pasien mandi 2 kali sehari, memakai sabun, menggosok gigi

ketika mandi, mencuci rambut 2 hari sekali dan memotong

kuku saat kuku panjang. Pasien mengganti baju 2 kali sehari.


2) Saat sakit

Pasien mandi 1 kali sehari dengan waktu yang tidak pasti.

Kadangkala saat siang atau sore hari. Pasien mandi, menggosok

gigi dan mencuci rambut dibantu oleh orang tua maupun

perawat. Pasien tidak dapat memotong kuku sendiri. Kuku

pasien belum dipotong + 1 minggu. Kuku tangan dan kaki

tampak panjang.

2. Aspek mental, sosial, intelektual dan spiritual

a. Konsep diri

1) Identitas diri

Pasien dapat menerima dirinya sebagai laki-laki. Pasien

memperkenalkan dirinya sebagai Tn. “I”.

2) Peran diri

Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang anak dari

kedua orangtuanya dan tinggal bersama dengan mereka beserta

adiknya.

3) Gambaran diri

Pasien menyadari kondisinya saat ini bahwa pasien menderita

TB, namun pasien belum mengetahui bahwa dirinya menderita

AIDS. Pasien selalu sabar dan percaya kepada Tuhan Yang

Maha Esa.
4) Ideal diri

Pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang ke rumah, karena

pasien tidak ingin merepotkan orang tua dan keluarganya,

sehingga pasien mengikuti pengobatan yang diberikan.

5) Harga diri

Pasien merasa mendapat perhatian dan rasa dicintai dari

keluarga yaitu orang tua dan saudara-saudaranya. Dibuktikan

dengan pasien ditemani oleh keluarga secara bergantian.

b. Intelektual

Pasien adalah lulusan sekolah menengah pertama. Pasien

mengetahui bahwa dirinya menderita TB, tetapi pasien tidak

mengetahui dirinya menderita AIDS. Pasien bersedia mengikuti

pengobatan yang diberikan.

c. Hubungan interpersonal

1) Sebelum sakit

Hubungan pasien dengan keluarga baik, terjalin komunikasi

yang baik, serta hubungan dengan lingkungan baik.

2) Saat sakit

Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien

dengan orang lain baik, serta hubungan pasien dengan tim

kesehatan terjalin baik. Pasien kooperatif dan mudah diajak

bekerjasama dalam melakukan tindakan keperawatan,

walaupun pasien kesulitan dalam berkomunikasi.


d. Mekanisme koping

Saat memecahkan masalah pasien berdiskusi dengan orang tuanya

dan anggota keluarga.

e. Support sistem

Pasien mendapat dukungan dari keluarga terutama dukungan dari

orang tuanya.

f. Aspek mental sosial

Pasien menerima kondisinya saat ini sebagai cobaan dari Tuhan

Yang Maha Esa, sehingga pasien tetap sabar dalam menjalaninya.

g. Aspek spiritual

Pasien beragama islam. Pasien sholat diatas tempat tidur, karena

keadaannya masih lemah. Pasien selalu memohon kesembuhan

kepada Tuhan Yang Maha Esa.

4. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 64 x/menit

Frekuensi nafas (RR) : 24 x/menit

o
Suhu : 36,6 C
c. Status gizi

Berat badan sebelum sakit : 57 Kg

Berat badan sesudah sakit : 42 Kg

Tinggi badan : 164 Cm

IMT : BB (Kg) 42 15,6 (Underweight)


= =
2 2
TB (m) (1.64) (normal 20-25)

d. Pemeriksaan fisik

1) Integumen

Kulit kering dan teraba hangat. Terdapat bintik merah di bagian

dada

2) Kepala

Bentuk simetris, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih dan

tidak ada nyeri tekan.

3) Mata

Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : Pucat (+/+)

Sklera : Ikterik (-/-)

Pupil : Reflek cahaya (+/+)

4) Telinga

Fungsi pendengaran baik, bersih, Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri

tekan (-/-)
5) Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-), terpasang

NGT

6) Mulut dan faring

Mukosa kering, gigi bersih, sianosis (-), tepi hiperemis (-),

sariawan (+), kandidiasis (+)

7) Leher

Trakea : Deviasi trakea (-), struma (-)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfa : Membesar (kiri), nyeri

(+) JVP : Tidak meningkat

8) Dada

a) Paru-paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan dan kiri

meningkat

Perkusi : sonor di paru-paru kiri dan kanan

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, bronkial (di apex paru)

Suara tambahan : Ronkhi Basah Kasar (RBK) pada paru bagian

parasternal kiri dan kanan

b) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMC

sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMC

sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah : SIV IV LPSD

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9) Ekstremitas

Anggota gerak atas dan bawah lengkap, crt < 2 detik, terpasang

infus NaCl 0,9 % mikro & aminofluid, 02 3 lpm, DC dan NGT.

Kekuatan otot
5 5

5 5

10) Oksigenasi

Terpasang nasal kanul 3 lpm

5. Pemeriksaan penunjang

Dilakukan foto thorax dan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Juni

2016 didapatkan hasil : terdapat pneumonia lobus dextra, B20 stadium IV

drop out ARV dengan suspek ensephalitis B20 dan TB OAT kategori I.
Data laboratorium pada tanggal 17 Juni 2016

Hasil Laboratorium Analisa Gas Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


pO2 81,6 80 - 100 mmHg
pCO2 37,0 35 - 45 mmHg
pH 7,4 4,5 - 8,0

Hasil Laboratorium Analisa Darah Lengkap

Jenis Ha Nilai
Pemeriksaan sil normal
Eritrosit 3,63 10^6/µl 4,60 – 6,00
Hemoglobin 10,0 g/dL 14,00 –
18,00
Hematokrit 29,5 % 40,00 –
54,0
Lekosit 9,71 10^3/µl 4,50 –
11,00
Netrofil # 8,99 10^3/µl 2,20 – 4,80
Limfosit # 0,48 10^3/µl 1,30 – 2,90
Monosit # 0,23 10^3/µl 0,30 – 0,80
Eosinofil # 0,00 10^3/µl 0,00 – 0,20
Basofil # 0,01 10^3/µl 0,00 – 0,10
Trombosit 370 x 10^3/µl 150 - 450
MCV 81,3 fL 80,0 – 94,0
MCH 27,5 pg 26,0 – 32,0
MCHC 33,9 g/dL 32,0 -36,0
RDW-SD 39,6 fL 35,0 – 45,0
MPV 10,5 fL 7,2 – 10,4
3
CD4 26 sel/mm 500 – 1500
Hasil Laboratorium Analisa Kimia Darah dan Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai


Normal
Kalsium 1,94 mmol/L 2,15 – 2,55
Albumin 3,00 g/dL 3,4 – 5,00
Natrium 130 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,00 mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida 99 mmol/L 98 – 107
Magnesium 1,91 mg/dL 1,60 – 2,40

Terapi Pengobatan

Nama Obat Dosis Jal Indikasi Kontraindikasi


ur
NaCl 0,9 % 16 500 cc/8 jam IV Rehidr Hipernatremia
tpm Aminofluid 500 ml/2 jam IV asi Gangguan ginjal
Duviral 450 mg/2 x 1 P Rehidr
Pengobatan berat
Hipersensitif
O HIV
terhadap
Efavirenz 600 mg/1 x 1 P Pengobatan zidovudin
Wanita menyusui
O HIV
Metilprednisolon 125 mg/24 IV Gangguan kulit Infeksi jamur sistemik
jam
Levofloxacin 750 mg/ 24 IV Pneumonia Epile
jam psi
Flukonazol 200 mg/24 IV Kandidiasis Hipersensitif flukonazol
jam
Meropenem 1 g/8 jam IV Infeksi gram + / Hipersensitif meropenem
-
Pirimetamin 50 mg/1 x 1 IV Malaria Gangguan fungsi
hati
Rimstar 4-FDC 900 mg/3 x 1 P TBC Riwayat hepatitis
O
Amikasin 750 mg/24 IV Infeksi Hipersensitif amikasin
jam pernafasan
Kotrimoksazol 200 mg/24 P Infeksi Gangguan hati
jam O pernafasan
Kapsul garam 500 mg/3 x 1 P Terapi alkalosis Hipernatremia
O
B. Pengelompokan Data

Data Subyektif Data


Obyektif
1. Keluarga pasien mengatakan 1. KU : Lemah
pasien masih merasa lemas 2. Tanda-tanda vital
2. Keluarga pasien mengatakan : TD : 110/70
tubuh pasien terasa lemah dan mmHg N : 64
harus dibantu melakukan x/menit
aktivitas R : 24
3. Keluarga pasien mengatakan x/menit S :
o
pasien nafasnya terasa sesak 36,6 C
4. Keluarga pasien mengatakan 3. Lesi kulit merah di bagian dada
pasien batuk 4. Terpasang infus Aminofluid
5. Keluarga mengatakan pasien dan NaCl 0,9 % 16 tpm mikro
mengeluh sakit pada saat 5. RBK +│+
menelan 6. Terpasang Nasal Kanul 3 lpm
6. Keluarga mengatakan pasien 7. Terpasang NGT & Kateter (DC)
mengeluh sakit pada saat 8. Foto thorax terdapat pneumonia
posisi miring lobus dextra, B20 stadium IV drop
7. Keluarga pasien out ARV suspek ensephalitis B20
mengatakan terdapat bintik dan TB OAT kategori I
merah di dada pasien 9. Hasil analisa darah :
namun tidak gatal Albumin 3,00 g/dL
Kalsium 1,94
mmol/L Natrium
130 mmol/L
Hemoglobin 10,0
g/dL Hematokrit
29,5 %
10. Kulit kering, ada bercak
11. Ketika batuk, tampak adanya
C. Analisis data

N Data Etiologi Problem


o
1 DS : Menurunn Bersihan jalan
1) Keluarga pasien ya ekspansi nafas tidak
mengatakan pasien paru efektif
nafasnya terasa
sesak
2) Keluarga pasien
mengatakan
pasien batuk
DO :
1) Ketika batuk,
tampak adanya
sputum yang
dikeluarkan
2) Respirasi 24 x/menit
3) Terpasang Nasal
Kanul 3 lpm
2 DS : Kelemah Defisit perawatan
an diri
1) Keluarga pasien
: mandi
mengatakan pasien
masih merasa lemas
DO:
1) Pasien terpasang
kateter (DC)
2) Keadaan umum
pasien lemah
a) Pasien masih
bedre
st
b) Beberapa bagian
kulit kering
3 DS : Prosedur Resiko infeksi
invasif
1) Keluarga pasien
mengatakan
pasien masih
merasa lemas
2) Keluarga pasien
mengatakan tubuh
pasien terasa lemah
dan harus dibantu
melakukan aktivitas
3) Keluarga
mengatakan pasien
mengeluh sakit
pada saat dalam
posisi miring dan
saat menelan
DO :
1) Pasien terpasang
infus : NaCl 0,9 %
16 tpm mikro dan
Aminofluid
2) Pasien terpasang
kateter (DC) & NGT
3) Hasil analisa darah
- Albumin 3,00
g/dL (normal 3,4
– 5,00
3,00 g/dL)
- Hemoglobin 10,0
(normal 40,00 –
54,0
%)
4 DS : Keluarga pasien Defisit Kerusakan
imunologi
mengatakan terdapat integritas
bintik merah di dada kulit
pasien namun tidak gatal

DO :
1) Kandidiasis oral
dan sariawan
2) Kulit kering dan
ada bercak
3) Lesi kulit merah
pada dada pasien

D. Diagnosa Keperawatan

Rumusan Diagnosa berdasarkan Prioritas Keperawatan :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru dan penumpukan sekret

Ditandai dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien nafasnya terasa


sesak

2) Keluarga pasien mengatakan pasien batuk

DO :

1) Ketika batuk, tampak adanya sputum yang dikeluarkan

2) Respirasi 24 x/menit

3) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm


4) Suara nafas vesikuler +│+, RBK +│+

b. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan

Dibuktikan dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa lemas

DO :

1) Pasien terpasang kateter

2) KU : Lemah

3) Pasien masih bedrest

4) Beberapa bagian kulit kering

c. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus, kateter dan NGT), penurunan pertahanan tubuh primer

tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan pertahanan sekunder

(invasi mikroorganisme)

Ditandai dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa lemas

2) Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien terasa lemah dan harus

dibantu melakukan aktivitas

3) Pasien mengeluh sakit pada saat dalam posisi miring dan saat

menelan
DO :

1) Pasien terpasang infus :

NaCl 0,9 % 16 tpm mikro dan Aminofluid

2) Pasien terpasang kateter (DC) dan NGT

3) Hasil analisa darah

- Albumin 3,00 g/dL (normal 3,4 – 5,00 g/dL)

- Hemoglobin 10,0 g/dL (normal 14,00 – 18,00 g/dL)

- Hematokrit 29,5 % (normal 40,00 – 54,0 %)

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi : lesi

kulit

Dibuktikan dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan terdapat bintik merah di dada pasien

namun tidak gatal

DO :

1) Kandidiasis oral dan sariawan

2) Kulit kering dan ada bercak

3) Lesi kulit merah pada dada pasien


SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
BATUK EFEKTIF

Pokok Bahasan : Sistem pernafasan

Sub Pokok Bahasan : Cara batuk efektif

Sasaran : Klien dan keluarga

Waktu : 25 menit

Tanggal : Selasa, 21 Juni 2016

Tempat : Ruang Dahlia 3, RSUP Dr. Sardjito

Penyuluh : Itena Bogum

A. Latar Belakang

Batuk merupakan gerakan refleks yang bersifat reaktif terhadap

masuknya benda asing ke dalam saluran pernapasan. Gerakan ini terjadi atau

dilakukan tubuh sebagai mekanisme alamiah untuk melindungi organ paru-

paru. Batuk terjadi sebagai akibat stimulasi mekanik atau kimia pada nervus

aferen pada percabangan bronkus. Batuk secara terkekeh-tekeh dapat

menyebabkan seseorang kehilangan banyak energi, sulit untuk mengeluarkan

dahak dan dapat mengiritasi tenggorokan.

Sebagian besar orang mencari pertolongan medis agar batuk cepat

mereda, sementara itu ada orang yang takut batuknya menjadi penyakit yang

serius. Batuk mempengaruhi interaksi personal dan sosial, mengganggu tidur

dan sering menyebabkan ketidaknyamanan pada tenggorakan dan dinding


dada. Untuk mengantisipasi hal-hal tersebut, kita dapat menggunakan teknik

batuk efektif.

Batuk efektif merupakan batuk yang dilakukan dengan sengaja.

Namun dibandingkan dengan batuk biasa, batuk efektif dilakukan melalui

gerakan yang terencana atau dilatih terlebih dahulu, sehingga menghambat

berbagai penghalang atau menghilangkan penutup saluran pernapasan.

Teknik batuk efektif akan memberikan banyak manfaat, diantaranya

untuk melonggarkan dan melegakan saluran pernapasan maupun mengatasi

sesak napas akibat adanya lendir yang memenuhi saluran pernapasan. Lendir

baik dalam bentuk dahak (sputum) maupun sekret dalam hidung, timbul akibat

adanya infeksi pada saluran pernapasan maupun karena sejumlah penyakit

yang diderita oleh seorang individu.

Berdasarkan pengkajian pada beberapa pasien, masih terdapat pasien

yang belum bisa melakukan tehnik batuk efektif. Pasien mengalami kesulitan

dalam mengeluarkan dahak.. Hal ini disebabkan pasien tidak mengetahui apa

itu batuk efektif dan tidak diajarkan secara spesifik apa saja persiapan dan

bagaimana cara melakukannya, karena perawat hanya menganjurkan dan

menuturkan agar pasien melakukan batuk efektif pada seluruh pasien yang

mengalami batuk berdahak tanpa mengevaluasi apakah pasien sudah tahu atau

mengerti cara melakukannya maupun dilakukan atau tidak oleh pasien. Oleh

karena itu, kelompok kami tertarik untuk mengangkat topik “Latihan Batuk

Efektif” agar pasien dan keluarga lebih mengenal batuk efektif dan memahami

serta mampu mengaplikasikan teknik batuk efektif.


B. Tujuan intruksional umum

Setelah diberikan penyuluhan diharapkan klien mengerti mengenai apakah itu

batuk efektif.

C. Tujuan intruksional khusus

Setelah diberikan penyuluhan klien dapat menyebutkan kembali tentang :

1. Pengertian batuk efektif

2. Tujuan dari batuk efektif

3. Persiapan alat

4. Cara melakukan batuk efektif

D. Materi

1. Pengertian batuk efektif

2. Tujuan dari batuk efektif

3. Persiapan alat

4. Cara melakukan batuk efektif

(terlampir)
E. Kegiatan Penyuluhan

Metode : Ceramah, diskusi dan tanya jawab

Langkah- langkah kegiatan :

PERAWAT KLIE WAKTU


N
Pembukaan 5 Menit
1. Mengucapkan salam 1. Menjawab
2. Menggali atau salam perawat
menanyakan terlebih 2. Mengatakan
dahulu pengetahuan belum tahu apa
klien apakah itu batuk itu batuk efektif
efektif
Inti 10 Menit
3. Menyampaikan materi 3. Menyimak dan
: pengertian, tujuan, memperhatikan apa
persiapan, cara yang disampaikan
melakukan batuk oleh perawat
efektif 4. Mengajuk
4. Memberi kesempatan an
kepada klien untuk pertanyaa
bertanya tentang n
materi yang
Penutup 5. Menjawab dengan 10 Menit
5. Menanyakan kembali benar walaupun
apa yang telah tersendat-sendat dan
disampaikan perawat klien mengatakan
sebagai evaluasi memahami apa yang
6. Menyimpulkan telah disampaikan
bersama- sama hasil oleh perawat
kegiatan penyuluhan 6. Mendengarkan
7. Menutup penyuluhan 7. Menjawab salam
dan mengucapkan
F. Media : Leaflet

G. Setting

Duduk saling berhadapan

H. Evaluasi

Prosedur : Post test atau pertanyaan

Bentuk : Tanya jawab

Jenis : Essai

Poin pertanyaan :

1. Sebutkan pengertian dari batuk efektif ?

2. Sebutkan tujuan dari batuk efektif ?

3. Sebutkan alat yang harus dipersiapkan ?

4. Sebutkan teknik dari batuk efektif ?

Setelah dilakukan penyuluhan selama 25 menit pasien dan keluarga mampu :

1. Menjelaskan pengertian batuk efektif

2. Menyebutkan 2 dari 3 tujuan batuk efektif

3. Menyebutkan 3 dari 4 alat-alat persiapan batuk efektif

4. Menyebutkan teknik batuk efektif dengan benar


Lampiran

MATERI PENYULUHAN

“ CARA MELAKUKAN BATUK EFEKTIF ”

A. Pengertian

Batuk efektif adalah tindakan yang diperlukan untuk membersihkan sekret

(dahak).

B. Tujuan

1. Meningkatkan ekspansi paru–paru

2. Mobilisasi sekret

3. Mencegah efek samping dari restensi sekret (pneumonia, antelektasis dan

demam)

C. Persiapan alat-alat

1. Sediakan tisu secukupnya

2. Tempat membuang dahak seperti kantong plastik

3. Siapkan air minum hangat kuku

4. Bengkok / nier beken

D. Teknik–teknik melakukan batuk efektif

1. Klien diberi posisi duduk tegak pada sisi tempat tidur

2. Handuk atau bantal dialaskan pada area yang diperkusi

3. Tangan dibentuk seperti mangkok dengan mempleksikan jari

4. Letakkan ibu jari bersentuhan dengan jari telunjuk

5. Perkusi dilakukan 3 – 5 menit /posisi


6. Jangan melakukan perkusi pada daerah spinal, sterenum atau dibawah

rongga torak

7. Kemudian fibrasi (getarkan) dengan cara jari–jari ekstensi/telapak tangan

terbuka

8. Tarik nafas dalam melalui hidung

9. Kemudian tahan pada daerah dada 1 – 3 detik

10. Kemudian keluarkan nafas perlahan–lahan melalui mulut

11. Lakukan cara yang sama sampai 5 kali, tetapi pada tarikan nafas yang ke 5

kali dengan hitungan 1 – 3 detik

12. Kemudian dibatukkan pada saat inspirasi maksimum


DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, S. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Perry & Potter. 2000. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Kowalak, J. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Rab, T. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : TIM.

Tamsuri, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Pernafasan. Jakarta :

EGC
Teknik Batuk
Efektif
BATUK EFEKTIF

AKADEMI KEPERAWATAN
YAYASAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
Semoga Bermanfaat !
KARTU PESERTA UJIAN AKHIR PROGRAM
AKPER NOTOKUSUMO TAHUN AKADEMIK 2015/2016