Anda di halaman 1dari 27

A.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan Diagnosa berdasarkan Prioritas Keperawatan :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

ekspansi paru dan penumpukan sekret

Ditandai dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien nafasnya terasa


sesak

2) Keluarga pasien mengatakan pasien batuk

DO :

1) Ketika batuk, tampak adanya sputum yang dikeluarkan

2) Respirasi 24 x/menit

3) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm

4) Suara nafas vesikuler +│+, RBK +│+

b. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan

Dibuktikan dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa lemas

DO :

1) Pasien terpasang kateter

2) KU : Lemah
3) Pasien masih bedrest

4) Beberapa bagian kulit kering

c. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

(pemasangan infus, kateter dan NGT), penurunan pertahanan tubuh primer

tidak adekuat (hipoalbumin dan anemia), penurunan pertahanan sekunder

(invasi mikroorganisme)

Ditandai dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan pasien masih merasa lemas

2) Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien terasa lemah dan harus

dibantu melakukan aktivitas

3) Pasien mengeluh sakit pada saat dalam posisi miring dan saat

menelan

DO :

1) Pasien terpasang infus :

NaCl 0,9 % 16 tpm mikro dan Aminofluid

2) Pasien terpasang kateter (DC) dan NGT


3) Hasil analisa darah

- Albumin 3,00 g/dL (normal 3,4 – 5,00 g/dL)

- Hemoglobin 10,0 g/dL (normal 14,00 – 18,00 g/dL)

- Hematokrit 29,5 % (normal 40,00 – 54,0 %)

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defisit imunologi : lesi

kulit

Dibuktikan dengan :

DS :

1) Keluarga pasien mengatakan terdapat bintik merah di dada pasien

namun tidak gatal

DO :

1) Kandidiasis oral dan sariawan

2) Kulit kering dan ada bercak

3) Lesi kulit merah pada dada pasien


Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.7 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional asi
Hasil
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1) Kaji pola 1) Mengetahui Senin, 20 Juni Senin, 20 Juni
2016 2016
tidak efektif tindakan pernafasan tindakan yang
Jam 07.00 WIB
berhubungan keperawatan pada pasien tepat untuk
1) Auskultasi
dengan selama 3 x 24 jam 2) Auskultasi dilakukan
suara nafas Jam 07.15
menurunnya diharapkan suara nafas kepada pasien
pasien WIB S : -
ekspansi paru dan bersihan jalan nafas pasien 2) Mengetahui
O : Suara nafas
penumpukan sekret. tidak efektif hilang. 3) Posisikan suara nafas
(Itena tambahan RBK
Ditandai dengan : Dengan kriteria pasien pada pada pasien bogum)
hasil: +│+
DS : posisi 3) Memberik Jam 09.15 WIB
1) Pasien
1) Keluarga semifowler an 2) Monitor
melaporkan (Itena
pasien atau fowler kenyaman respirasi dan bogum)
sesak tidak
mengatakan untuk an pada status O2 Jam 09.30
bertambah
pasien memaksimalk pasien WIB S : -
2) Pasien
an ventilasi (Itena O : Pasien
nafasnya terasa melaporkan bogum)
terpasang nasal
sesak batuk Jam 11.10 WIB
kanul 3 lpm
2) Keluarga berkurang 3) Ajarkan
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
Hasil
1 DO : 3) Frekuensi 4) Monitor 4) Pemberian Jam 13.30 Jam 11.25
WIB
1) Ketika pernafasan respirasi dan oksigen WIB S : -
5) Berikan
batuk, (R) dalam pertahankan sebanyak 3 O : Pasien mengikuti
posisi
tampak rentang terapi oksigen lpm instruksi
semi
adanya normal (18- 5) Ajarkan 5) Mengeluark
fowler
sputum yang 20 x/menit) untuk batuk an sputum (Itena
pada
dikeluarkan 4) Mampu efektif bogum) Jam 13.45
pasien
2) Respirasi mengeluarkan WIB
24 sputum S:-
(Itena
x/menit O : Pasien mengikuti
bogum) Jam
3) Pasien
15.00 WIB
terpasang nasal (Itena
6) Kaji pola
kanul 3 lpm bogum) Jam 15.15
nafas
4) RBK +│+ WIB
pasien
S:-
O : Takipnea, R :
24x/menit
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalua
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional si
hasil
1 Jam 15.30 WIB
S : Pasien mengeluh masih sesak
dan batuk
O:
1) Respirasi 24 x/menit
2) Pasien terpasang oksigen
(nasal kanul) sebanyak 3 lpm
3) RBK +│+
A : Bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji pola nafas
2) Auskultasi suara nafas
3) Ajarkan untuk batuk efektif
4) Berikan posisi semi
fowler pada pasien

(Itena bogum)
Catatan Perkembangan
Tabel 2.8 Catatan Perkembangan Hari Ke-2
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
. asi asi
1 S : Pasien mengeluh masih sesak dan Selasa, 21 Juni 2016 Selasa, 21 Juni 2016
batuk O : Jam 07.00 WIB Jam 07.15 WIB
1) Respirasi 24 x/menit 1) Kaji pola nafas S : Pasien mengeluh sesak
2) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm O : Takipnea, R = 24 x/menit
(Itena bogum)
3) RBK +│+
Jam 09.15 WIB (Itena
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif 2) Auskultasi bunyi nafas dan catat bogum)

berhubungan dengan menurunnya ekspansi adanya bunyi nafas tambahan Jam 09.30
WIB S : -
paru dan penumpukan sekret
(Itena bogum) O : Vesikuler +│+, ronkhi basar kasar (RBK) +│+
P : Lanjutkan intervensi
Jam 11.10 WIB
1) Kaji pola nafas 3) Ajarkan untuk batuk efektif (Itena bogum)
2) Auskultasi bunyi nafas dan catat Jam 11.25
adanya bunyi nafas tambahan WIB S : -
O : Pasien mengikuti instruksi
3) Ajarkan untuk batuk efektif (Itena bogum)

4) Berikan posisi semi fowler Jam 13.30 WIB


(Itena bogum)
4) Berikan posisi semi fowler
Jam 13.45
WIB S : -
O : Pasien tampak nyaman
(Itena bogum)
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
1. asi Jam 15.30 WIB asi
S : Pasien mengeluh masih terasa
sesak O :
1) Terdapat retraksi dinding dada
2) Pasien terpasang oksigen 3 lpm
3) R : 24 x/menit
4) RBK +│+
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji pola nafas
2) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
bunyi nafas tambahan
3) Berikan posisi semi fowler
4) Monitor pasien dalam mengeluarkan sputum

(Itena bogum)
Catatan Perkembangan
Tabel 2.9 Catatan Perkembangan Hari Ke-3
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
D Catatan
x SO ImplementPerkembangan Evalu
. AP asi asi
1 Rabu, 22 Juni 2016 Rabu, 22 Juni 2016 Rabu, 22 Juni 2016
S : Pasien mengeluh masih terasa Jam 07.30
Jam 07.15 WIB
sesak O : WIB S : -
1) Berikan pasien posisi semi fowler O : Pasien tampak nyaman
1) Terpasang nasal kanul 3 lpm
2) R : 24 x/menit (Itena bogum)
(Itena bogum)
3) Terdapat retraksi dada Jam 08.30
Jam 08.00 WIB
WIB S : -
A : Bersihan jalan nafas tidak 2) Monitor pasien O : Ketika batuk, banyak sputum yang keluar
efektif berhubungan dengan dalam (Itena
bogum)
menurunnya ekspansi paru dan mengeluarkan
Jam 09.00
penumpukan sekret P : Lanjutkan sputum WIB S :
intervensi 1) Pasien mengatakan hanya sesak yang masih
(Itena bogum)
1) Berikan pasien posisi semi fowler ada O :
Jam 08.45 WIB
2) Monitor pasien 1) Respirasi 20 x/menit
3) Kaji pernafasan pasien
dalam 2) Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
mengeluarkan 3) RBK +│-
sputum A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
3) Kaji pernafasan pasien sebagian P : Lanjutkan intervensi

1) Kaji pola nafas pasien


(Itena bogum)
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.10 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Defisit Perawatan Diri : Mandi

Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan 6. Observa 1) Mengetahui Selasa, 21 Juni 2016 Selasa, 21 Juni 2016
diri : mandi tindakan si status Jam 07.30 WIB Jam 07.45
berhubungan dengan keperawatan kebersih kebersihan 1) Monitor pasien S : Keluarga
kelemahan. selama 2 x 24 jam an diri pasien dalam mengatakan
Ditandai dengan : diharapkan pasien 2) Mengetahui melakukan pasien lemah dan
DS : perawatan diri 7. Monitor kemampuan kebersihan diri tidak bisa mandi
1) Keluarga pasien pasien dapat pasien pasien sendiri
mengatakan terpenuhi. dalam dalam (Itena O : Bedrest
bogum)
pasien masih Dengan kriteria melakukan melakukan
hasil: (Itena
merasa lemas kebersihan kebersihan
Jam 10.00 WIB bogum)
1) Tubuh pasien
diri diri
2) Edukasi pasien Jam 10.15
bersih dan
8. Edukasi 3) Mempertah
dan keluarga WIB S : -
segar
pasien dan an kan
tentang O : Keluarga dan
2) Pasien
keluarga kebersihan
pentingnya pasien mendengarkan
merasa
untuk selalu pasien
kebersihan diri
nyaman
menjaga
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional asi
hasil
2 DO : 4) Pasien tidak 9. Beri 4) Memfasilit Jam 12.00 WIB Jam 12.15
1) Pasien
menolak bantuan asi pasien 3) Observasi WIB S : -
terpasang
perawatan sampai dalam kebersihan O : Kulit kering dan
kateter (DC)
diri yang pasien dan melakukan pasien gigi tampak kotor
2) KU : Lemah
dilakukan keluarga kebersihan
3) Pasien masih (Itena
saat dapat diri (Itena
bedr bogum) bogum)
diruangan melakukan 5) Untuk
est Jam 13.00 WIB Jam 13.15
secara menentuk
4) Beberapa 4) Menyiapkan WIB S: -
mandiri an
bagian kulit air hangat O : Air hangat
10. Kaji intervensi
kering untuk tersedia dan pasien
keadaan selanjutn
memandikan siap dimandikan
umum ya
pasien
pasien
(Itena
bogum)
(Itena
bogum) Jam 13.45
Jam 13.15 WIB S : -
5) Memandik O : Pasien tampak
an pasien bersih dan segar
diatas
tempat
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional asi
hasil
2 Jam 13.45 WIB Jam 14.00
6) Menyikat WIB S : -
gigi pasien O : Gigi pasien
dalam posisi terlihat bersih
duduk di
tempat tidur (Itena
bogum)
Jam 14.30
(Itena
WIB S : -
bogum) Jam 14.00
O : Daerah
WIB
genitalia pasien
7) Membersihka
bersih
n daerah
genitalia
(Itena
pasien bogum)
Jam 15.30 WIB
(Itena S : Pasien
bogum)
mengatakan masih
Jam 15.00 WIB
lemas
8) Kaji
O : Pasien lemah, masih
keadaan
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
2 A : Defisit perawatan
diri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Kaji keadaan umum
2) Observasi
perawatan diri
pasien
3) Memberiakan
krim pelembab
setelah mandi
4) Observasi
kebersihan pasien
Catatan Perkembangan
Tabel 2.11 Catatan Perkembangan Hari Ke-
2 Diagnosa : Defisit perawatan Diri
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
2. Rabu, 22 Juni 2016 Rabu, 22 Juni 2016asi Rabu, 22 Juni 2016 asi
S : Pasien mengatakan masih lemas Jam 08.30 WIB Jam 08.45 WIB
O : Pasien lemah, masih bedrest, 1) Observasi perawatan diri pasien S : Keluarga mengatakan pasien mandi tadi pagi
beberapa bagian kulit kering O : Pasien tampak bersih (Itena
(Itena bogum) bogum)
A : Defisit perawatan diri : Jam 09.00 WIB
Jam 09.05 WIB
mandi berhubungan dengan 2) Memberikan krim pelembab
kelemahan P : Lanjutkan S:-
setelah mandi
O : Pasien bersedia diberi krim pelembab (Itena
intervensi bogum)
1) Kaji keadaan umum (Itena bogum) Jam 10.15 WIB
2) Observasi perawatan diri pasien Jam 10.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih
3) Memberikan krim pelembab 3) Kaji keadaan umum nyaman O : -
setelah mandi
(Itena bogum) (Itena bogum)
4) Observasi kebersihan pasien
Jam 11.15
Jam 11.00 WIB
WIB S : -
4) Observasi kebersihan pasien
O : Pasien bersih dan rapi, kulit sudah tidak

(Itena bogum) kering A : Defisit perawatan diri teratasi


P : Lanjutkan intervensi
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.12 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Resiko Infeksi
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalua
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional si
hasil
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1) Observas 1) Mengetahui Senin 20 Juni Jam 14,30. WIB
2016
berhubungan dengan tindakan i tanda- tingkat Jam 08.20
Jam 08.30 WIB
faktor resiko prosedur keperawatan tanda infeksi WIB S : -
1) Mengelola
invasif (pemasangan selama 3 x 24 jam infeksi yang O:
pemberian
infus, kateter dan diharapkan tidak 2) Kaji dialami 1) Metropenem
antibiotik
NGT), penurunan terjadi resiko tanda - pasien masuk melalui
Meropene
pertahanan tubuh infeksi. Dengan tanda 2) Mengetahui IV
m 1 g/8jam
primer tidak adekuat kriteria hasil: vital status 2) Tidak ada tanda
alergi
(hipoalbumin dan 1) Pasien 3) Pertahanka kesehatan
(Itena 3) Tidak ada kemerahan
anemia), penurunan terbebas dari n teknik pasien bogum)
pertahanan sekunder tanda–tanda aseptik 3) Mengurangi
(Itena
(invasi infeksi. 4) Cuci patogen pada Jam 10.00 WIB bogum)
mikroorganisme). 2) Hemoglobi tangan sistem imun 2) Kaji Jam 10.20
Ditandai dengan : n 14,00 – sebelum dan tanda- WIB S : -
18,00 g/dL dan mengurangi tanda O : Tanda-tanda vital
sesudah kemungkinan vital
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
3 DS : 3) Albumin 6) Kelola 4) Mengura Jam 12.45 TD : 110/70
1) Keluarga pasien WIB
3,4 – 5,00 pemberian ngi resiko mmHg R : 24
mengatakan 3) Kaji
g/dL antibiotik kontamin x/menit
pasien masih keadaan
4) Hematokrit 40,00 7) Ajarkan pada asi silang N : 64
merasa lemas umum x/menit S :
– 54,0 % pasien dan 5) Meningkatk
2) Keluarga pasien pasien 0
5) Tanda-tanda keluarga an daya 36,6 C
mengatakan
vital, suhu 36,5 tentang tanda tahan tubuh Jam 13.00
tubuh pasien (Itena
– 37,5 dan gejala dan bogum) WIB S : -
terasa lemah dan
0
C infeksi memenuhi O : Pasien tampak
harus dibantu lemah
8) Monitor terapi kebutuhan Jam 17.30
melakukan WIB
obat ARV nutrisi
aktivitas 4) Mengelola (Itena
pasien bogum)
3) Keluarga pasien pemberian
6) Menghamb
mengatakan antibiotik
at proses Jam 17.45 WIB
pasien mengeluh Meropene
infeksi S : Pasien mengeluh
sakit pada saat m 1 g/8jam
sakit saat dimasukkan
dalam posisi dan
Meropenem 1 gr
miring dan saat flukonazol
Perencana
D Diagnosa Keperawatan Tujuan dan an Implementas Evalu
x Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
3 DO : O:
1) Pasien terpasang infus : 1) Flukonazol 200
NaCl 0,9 % 16 tpm mg dan
mikro dan Aminofluid Meropenem 1 g
4) Pasien terpasang masuk melalui IV
kateter (DC) dan 2) Tidak ada tanda
NGT kemerahan,
5) Hasil analisa darah bengkak dan
- Albumin 3,00 g/dL nyeri
- Hemoglobin 10,0 g/dL 3) Tusukan infus
- Hematokrit 29,5 % diganti pada
tanggal 19 Juni
2016
A : Resiko infeksi
belum teratasi
Catatan Perkembangan
Tabel 2.13 Catatan Perkembangan Hari Ke-
2 Diagnosa : Resiko Infeksi
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. Selasa, 21 Juni Selasa, 21 Juni 2016 asi Selasa, 21 Juni 2016 asi
2016 S : - Jam 08.30 WIB Jam 09.10 WIB
O: - Mengelola pemberian S : Pasien merasa dingin saat
1) Tidak ada kemerahan, nyeri, antibiotik Meropenem 1 gram dimasukkan Meropenem 1 gram
bengkak pada tusukan infus - Mencuci tangan sesudah dan O:
2) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 sebelum tindakan 1) Meropenem 1 gram masuk melalui IV
tpm mikro 2) Tidak ada reaksi alergi
(Itena bogum) 3) Perawat mencuci tangan sebelum dan
A : Resiko infeksi berhubungan dengan Jam 12.10 WIB sesudah tindakan
faktor resiko prosedur invasif (pemasangan Memberikan informasi pada pasien

infus, kateter dan NGT), penurunan untuk meningkatkan intake nutrisi (Itena bogum)

pertahanan tubuh primer tidak adekuat Jam 12.30 WIB

(hipoalbumin dan anemia), penurunan S : Keluarga pasien mengatakan akan

pertahanan sekunder (invasi (Itena bogum) mengikuti saran yang diberikan untuk

mikroorganisme) meningkatkan intake nutrisi


O : Pasien kooperatif

(Itena bogum)
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. P: asi Jam 16.30 asi
1) Observasi tanda dan gejala infeksi WIB S :
2) Cuci tangan sebelum dan 1) Pasien tidak mengeluh timbulnya gatal pada
sesudah tindakan tusukan infus
3) Beri informasi pasien O:
untuk meningkatkan 1) Terpasang infus NaCl 0,9% tpm mikro
intake nutrisi 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi
4) Kelola pemberian antibiotik 3) KU : Sedang
4) TTV : TD = 112/90 mmHg, R =
0
24x/menit, N = 86x/menit, S= 36,6 C
5) Albumin = 3,00 g/dL, Hemoglobin = 10
g/dL, Hematokrit = 29,5 %
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian P : Lanjutkan intervensi

(Itena bogum)
Catatan Perkembangan
Tabel 2.14 Catatan Perkembangan Hari Ke-
3 Diagnosa : Resiko Infeksi
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. 22 Juni 22 Juni 2016 asi 22 Juni 2016 asi
2016 S : - Jam 08.30 WIB Jam 09.10 WIB
O: Mengelola pemberian antibiotik S : Pasien mengatakan terasa dingin saat
1) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 Meropenem 1 gram dimasukkan Meropenem 1 gram
tpm mikro O:
2) Balutan infus kotor 1) Meropenem 1 gram masuk melalui IV
3) Hemoglobin 10 g/dL (Itena bogum) 2) Tidak ada reaksi alergi
4) Albumin 3 g/dL Jam 10.00 WIB
3) Mengganti balutan infus
A : Resiko infeksi berhubungan dengan - Monitor TTV (Itena bogum)

faktor resiko prosedur invasif (pemasangan - Ajarkan pada pasien dan keluarga Jam 10.20
infus, kateter dan NGT), penurunan tentang tanda dan gejala infeksi WIB S : -
pertahanan tubuh primer tidak adekuat O:
(hipoalbumin dan anemia), penurunan 1) KU : Sedang, TD : 100/70 mmHg, R :
(Itena bogum) 20 x/menit, N : 72 x/menit, S : 36,6
pertahanan sekunder (invasi
0
mikroorganisme) C
2) Pasien dan keluarga mendengarkan
dengan baik
D Catatan
x SOAP Perkembangan
Implement Evalu
3. P : Lanjut intervensi Jam 12.10 WIB asi Jam 12.30 asi
1) Observasi tanda dan gejala infeksi Observasi tanda dan gejala infeksi WIB S : -
2) Ajarkan pada pasien dan O:
keluarga tentang tanda dan (Itena bogum) 1) Tidak ada tanda kemerahan, bengkak
gejala infeksi dan nyeri
3) Beri informasi pasien 2) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm mikro
untuk meningkatkan
intake nutrisi (Itena bogum)

4) Kelola pemberian antibiotik Jam 14.00


WIB S :-
O:
1) Terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm mikro
2) Tidak ada kemerahan, panas, bengkak,
nyeri pada tusukan infus
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian P :
1) Monitor tanda dan gejala infeksi

(Itena bogum)
Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 2.15 Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi, Evaluasi
Diagnosa : Kerusakan Integritas Kulit

Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementasi Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1) Monitor 1) Asupan Senin, 20 Juni Senin, 20 Juni 2016
2016
integritas kulit tindakan status nutrisi Jam 08.30
Jam 07.15 WIB
berhubungan keperawatan nutrisi yang baik WIB S : -
Monitor
dengan defisit selama 3 x 24 jam pasien dapat O : Nutrisi per NGT
status terpenuhi
imunologi : lesi diharapkan pasien 2) Kaji dan meningkat
nutrisi
kulit. Ditandai dapat menunjukkan monitor ka n status (Itena
bogum)
dengan : DS : perbaikan integritas kulit. Catat nutrisi
(Itena Jam 07.45
Keluarga pasien kulit. warna, 2) Mengeta bogum)
WIB S :-
mengatakan Dengan kriteria turgor, hui Jam 07.30 WIB
hasil: O : Pasien nyaman
terdapat bintik sirkulasi, perubaha Ubah posisi pasien dengan posisi setengah
1) Integritas kulit duduk
merah di dada dan sensasi n lesi
yang baik bisa
pasien namun tidak 3) Mobilisasi kulit (Itena
bogum) (Itena
gatal dipertahankan bogum)
pasien 3) Menguran
DO : (sensasi, Jam 09.00 WIB
(ubah gi stres Jam 09.30
1) Kandidiasis Gunting kuku
elastisitas, WIB S : -
posisi pada titik
oral dan pasien
temperatur, O : Kuku pasien pendek dan
pasien) tekanan
sariawan
4) Pertahank 4) Meningkat bersih
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
4 3) Lesi kulit hidrasi, 5) Pertahankan 5) Fiksasi kulit Jam 09.20 Jam 09.50
WIB
merah pada pigmenta seprei bersih, disebabkan WIB S : -
Monitor
dada pasien si) kering, dan oleh kain O : Kulit kering, turgor
kulit
2) Tidak ada tidak berkerut yang berkerut menurun
pasien
luka/lesi 6) Gunting dan basah
pada kulit kuku 6) Kuku yang (Itena
(Itena bogum)
3) Perfusi secara panjang/kasar bogum)
Jam 12.30
jaringan baik teratur meningkatkan Jam 12.00
WIB S : -
WIB
4) Menunjukkan risiko
Monitor O : Seprei tempat
pemahaman kerusakan
kondisi seprei tidur tampak
dalam proses dermal
berkerut
perbaikan
(Itena
kulit dan bogum) (Itena
mencegah bogum)

terjadinya Jam 13.30 Jam 13.45 WIB


WIB
cedera S : Pasien mengeluh
Ubah
berulang agak sesak saat
posisi
berbaring
pasien
O : Pasien kurang
Perencana
D Diagnosa Tujuan dan an Implementas Evalu
x Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional i asi
hasil
4 5) Mampu A : Kerusakan integritas
melindungi kulit belum teratasi
kulit dan P : Lanjutkan intervensi
mempertahank 1) Monitor
an kelembaban keadaan
kulit dan umum
perawatan 2) Monitor kulit
alami 3) Pertahankan
terapi obat ARV
4) Pertahankan
seprei bersih,
kering dan rapi
5) Kolaborasi
dengan dokter
dalam terapi obat
ARV