ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA POST ORIF

DI RUANG AL-ARA’AF RS ISLAM FATIMAH CILACAP
CILACAP

Diajukan Untuk
Memenuhi Tugas Praktikum Stase KMB

Disusun oleh :
Putri Nurlaeli 113119066
Yuni Rofi Mardini 113119061
R Roy Indra s 113119072

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. P DENGAN DIAGNOSA POST ORIF
DI RUANG AL-ARA’AF RS ISLAM FATIMAH CILACAP
CILACAP

Pengkajian tanggal : 9 Januari 2020 jam 15:00

A. Data Umum
1. Identitas Klien :
a. Nama : TN. P
b. Tempat/tanggal lahir : 19-01-1988
c. Golongan Darah :-
d. Pendidikan Terakhir : SMA
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Pekerjaan : Swasta
i. Alamat : Kroya
j. Diagnosa Medis : Post orif
2. Identitas Penanggung Jawab:
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 45 Th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan Klien : Saudara
g. Pendidikan Terakhir : SMA
k. Alamat : Kroya
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian kaki bagian tibia dextra
b. Faktor pencetus:
Pasien mengalami kecelakaan motor
c. Lamanya keluhan: 2 hari
d. Timbulnya keluhan : () bertahap (√ ) mendadak
e. Faktor yang memperberat:
Apabila berjalan atau melakukan aktivitas
2. Status kesehatan masa lalu:
a. Penyakit yang pernah dialami ( kaitkan dengan penyakit sekarang):
Tidak ada
b. Kecelakaan :
Sdr. Mengalami kecelakaan motor
3. Pernah dirawat: pernah
a. Penyakit : DBD
b. Waktu : 1 tahun yang lalu
c. Riwayat Operasi : Tidak ada
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri :
klien mengatakan kesehatan itu penting
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: klien takut
tidak bisa berjalan lagi
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat?
Sdr. P mengatakan tidak menjalani diet
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi.
Klien menjalan pemeriksaan
1) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit : minum obat
 b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: dokter
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ rokok/alkohol/kopi/kebiasaan olahraga)

Merokok : tidak pak/hari lama : - tahun

Alkohol : tidak lama : - tahun
Kebiasaan olahraga, jenis :tidak pernah Frekuensi:
No Terapi/Obat yang diberikan Dosis Keterangan
RL + Aminopilin 20 tpm
Ceftriaxone 1 gram
Radin 2x1 ampul

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1). Penghasilan : Rp2.000.000-,

2). Asuransi/ jaminan kesehehatan : UMUM
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal : Bersih dan jauh dari pabrik
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala ( Subjektif )

1). Diet biasa (tipe) : Tidak ada, jumlah makan / hari : 3x/hari
2). Pola diit : Tidak ada makan terakhir : Pagi hari
3). Nafsu/selera makan : normal, Mual: tidak ada
4). Muntah : Ada
5). Nyeri ulu hati : Tidak ada
6).Alergi makanan : Tidak ada
7). Masalah mengunyah makanan : tidak ada
8). Keluhan Demam : tidak ada
9) .Pola Minum/ cairan : jumlah 7 gelas
Cairan yang biasa di minum : air bening
b. Tanda (objektif )
1). Suhu tubuh : 36,8’ 0C Diaphoresis : Tidak ada
2). BB : 70 kg TB : 168 CM Turgor kulit: < 2 detik
3). Edema : Tidak ada
4). Asites : Tidak ada
5). Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
 6). Hernia : Tidak ada

3. Pernafasan, aktifitas dan latihan pernafasan

a. Gejala subjektif

1) Dispneu: tidak ada, jelaskan :

2) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b. Tanda objektif
1) Pernafasan : Frekuensi 20 x / menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : Pasien tidak terpasang oksigen
3) Batuk: tidak ada Sputum : tidak ada
4) Fremitus : Tidak ada Bunyi nafas tambahan : tidak ada whezing, tidak ada
ronchi di kedua paru
5) Sianosis : Tidak ada
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri dan latihan )
a. Gejala subjektif :

1). Kegiatan dalam pekerjaan: Swasta

2).Kesulitan/keluhan dalam beraktifitas:
a) Pergerakan tubuh : terbatas
b) Kemampuan merubah posisi: perlu bantuan karena post orif Jelaskan :
karena Post Orif
c) Perawatan diri (Mandi, berpakaian, bersolek, makan,dll). => perlu bantuan
3). Toileting (BAK/BAB) : dibantu
4). Keluhan sesak nafas setelah beraktifitas : ada
5). Mudah merasa kelelahan ( - )
6). Toleransi terhadap aktifitas ( terbatas)
b. Tanda obyektif
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien tampak dibantu untuk merubah
posisi
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Tidak ada
3) Pengkajian neuromuskuler :

Kekuatan otot : baik, skor 5

Rentang gerak : tidak ada
 Deformitas : tidak ada
5. Istirahat
a. Gejala subjektif
1) Kebiasaan tidur : selama di RS pasien mengatakan cukup tidur
Lama tidur kurang lebih selama 5 jam sehari
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( tidak ada )
b. Tanda objektif :
1) Tampak mengantuk / mata sayu : tidak ada
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi

a. Gejala subjektif :
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : ada
2) Riwayat edema kaki: tidak ada
3) Flebitis : tidak ada
4) Rasa kesemutan : tidak ada
5) Palpitasi : tidak ada
b. Tanda objektif
1) Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
2) Nadi 90 x/ menit
a) Karotis : teraba
b) Femoralis : tidak terkaji
c) Popliteal : tidak terkaji
d) Jugularis : teraba
e) Radialis : 100 x/menit
f) Dorsal pedis : Tidak di kaji
g) Bunyi jantung : S1 dan S2 normal
h) Warna membran mukosa : cerah
Konjungtiva : tidak anemis bibir : lembab
Punggung kuku : bersih sclera :tidak ikterik
7. Eliminasi
a. Gejala subjektif
1) Pola BAB : frekuensi : 1 x perhari, konsistensi : lembek , kuning baunya khas
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : (penggunaan alat tertentu, misal: terpasang
kolostomi/ileustomi): tidak ada
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : tidak ada

Diare: tidak ada

4) Waktu BAB terakhir : kemarin
5) Riwayat perdarahan : tidak ada

Hemoroid: tidak ada

6) Riwayat inkontenensia alvi : tidak ada
7) Riwayat penggunaan alat-alat ( misalnya kateter): tidak ada
8) Rasa nyeri saat BAK: tidak ada
9) Kesulitan BAK: tidak ada

b. Tanda obyektif
1). Abdomen :
a) Inspeksi : abdomen datar
b)Auskultasi : bising usus 22 x/menit
c) Perkusi
Kembung : tidak ada
Bunyi Thympani : ada
Bunyi abnormal : tidak ada
d) palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
Konsistensi : lunak/supel
Masa : tidak ada
e). Karakteristik urin bewarna kuning jernih bau khas
f). Bila terpasang kolostomi/ ileustomi: tidak ada

8. Neurosensori dan Kognitif

 a. Gejala Subyektif
1) Tidak adanya nyeri
P = nyeri post orif
Q = seperti ditusuk-tusuk dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 5
T = sering dan bertambah jika bergerak
2) Rasa Ingin Pingsan: (√) tidak ada ( ) ada
3) Sakit Kepala : Lokasi Nyeri (tidak ada)
Frekuensi :-
4) Kesemutan/kebas/kelemahan: Lokasi tidak ada
5) Kejang : (√ ) tidak ada ( ) ada ( )
6) Mata : tidak anemis
7) Pendengaran : baik
8) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda Obyektif
1) Status Mental:
Kesadaran : (√ ) komposmentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) koma
2) Skala coma Glasgow (GCS) : respon membuka mata (E)..4....Respon Motorik
(M)...6....respon verbal (V)...5
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : baik tempat : baik orang : baik
4) Persepsi Sensori :
Ilusi: tidak ada Halusinasi : tidak ada
5) Alat bantu penglihatan/pendengaran: ( √ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Reaksi pupil terhadap cahaya : mengecil saat terkena cahaya
7) Penampilan umum tampak kesakitan : (√ ) tidak ada ( ) ada
Respon emosional (tidak ada) penyempitan fokus (tidak ada)

9. Keamanan
a. Gejala subyektif:
1) Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) :
Obat – obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
 2) Riwayat penyakit Hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan..
3) Riwayat transfusi darah (tidak pernah)
4) Riwayat Cedera: (√ ) tidak ada ( ) ada
5) Riwayat Kejang: ( √) tidak ada ( ) ada
b. Tanda Obyektif:
1) Suhu Tubuh 36, 80C
2) Turgor kulit < 2 detik
3) Jaringan Parut : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Kemerahan/ pucat : ( √ ) tidak ada ( ) ada
5) Adanya luka :tidak ada kedalaman :-
6) Ekimosis/tanda pendarahan lain (tidak ada)
7) Faktor resiko terpasang alat invasif ( )tidak ada (√ ) ada
Jelaskan : pasien terpasang infus
8) Ganguan keseimbangn : ( √ ) tidak ada ( )ada jelasklan
9) Kekuatan umum (sedang ) tonus otot tidak terkaji
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala subyektif
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual
Tidak terkaji
2) Gangguan hubungan seksual
tidak terkaji
3) Permasalahan selama aktifasi seks
tidak terkaji
4) Pengkajian perempuan
a). ganguan menstruasi (keturunan/keluhan)
tidak ada
b). riwayat keahamilan
Tidak ada
c). riwayat px ginekologi
tidak ada

11.persepsi diri mekanisme koping

a. Gejala obyektif
1) faktor stress
 Pasien mengatakan khawatir jika penyakit yang di alaminya terus menerus salit
2) bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
Musyawarah dengan keluarga
3) yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah
berdiskusi dengan kedua orang tua dan istri untuk mencari jalan keluar
4) upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang
berdoa dan berusaha untuk sembuh menjalani perawatan di RS
5) perasaan cemas /takut
tidak ada
6) perasaan ketidakberdayaan
tidak ada
7) perasaan keputusasan ( √ )tidak ( )ada
8) konsep diri
a) citra diri :
klien mengatakan saat ini sedang sakit sehingga membuatnya tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa
b) ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sehat dari penyakitnya dan pulang sehingga
bisa beraktivitas seperti sebelumnya
c) harga diri
Klien mengatakan hanya bisa berdoa dan berusaha berobat dan dirawat di
RS supaya cepat sembuh
d) ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada

b. Tanda obyektif
1) Status emosional : pasien gelisah
2) Respon fisiologi yang mengobservasi: perubahan ttv:ada ,ekspresi wajah pasien
tampak lelah
12. Interaksi sosial
a. Gejala subjektif :

1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh

Ibu
 2) Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah : kepada
keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga ( hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan): tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenanga kesehatan, pasien lain :
tidak ada
b. Tanda objektif
1) Kemampuan berbicara :Vokal jelas
2) pola bicara tidak biasa / kerusakan: pola bicara lambat
3) penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
4) Adanya trakeotostomi : tidak ada
5) perilaku menarik diri: tidak ada

13. Pola nilai kepercayaan dan spritual

a. Gejala subjektif
1) Sumber kekuatan bagi pasien : dukungan kedua orang tua dan istri
2) Perasaan menyalahkan Tuhan : tidak ada
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agamanya :
macam : sholat 5 waktu, dan selama di rawat klien tetap shalat semampunya dan
berwudhu dengan cara tayamum.

Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal : 29 – 01-2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 16,9 g/dL 11.0-18.0
Leukosit 16.600 /uL 4.000-10.000
Eritrosit 4.5 /uL 3.50-5.50
Hematokrit 54 % 4.5 - 5.5
Trombosit 305.000 mm/jam 150.000-450.000
Netrofil Batang 9 % 2-5
 Netrofil Segmen 63 % 50-70
Limfosit 26 % 22-40
Kreatinin 0.91 mg/dL 0.70 -1.20
Ureum 15 mg/dL 15 – 45
GDS 64 mg/dL 80 – 200

2) Obat-obatan
Injeksi Ceftriaxone : 1 gram/12 jam
Injeksi Radin : 2 x 1 ampul
Injeksi ketorolac : 30 mg/ 8 jam

IVFD RL 20tpm
Diit : -
3) Laporan Operasi
Tanggal Operasi : 29 – 01- 2020
Jam OP dimulai : 13.00
Jam OP selesai : 15.00
Jenis anestesi : General Anestesi
Jenis Operasi : Orif

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 30-01-2020 DS : Agen cidera Nyeri aku
Jam 15. 00  Pasien mengatakan post oprasi orif fisik
wib P = nyeri post orif
Q = seperti ditusuk-tusuk
dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 5
T = sering dan bertambah
jika bergerak
 DO :
 Pasien tampak menahannyeri
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Tanda tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

2 30-01-2020 DS : Pasien mengatakan post oprasi Resiko infeksi

Jam 15. 00
wib DO :
 Pasien terpasang infus
 Pasien post op orif
Tanda tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

3 30-01-2020 DS: Hambatan

Jam 15. 00  Pasien mengatakan bila beraktivitas Nyeri berjalan
wib masih perlu bantuan.
DO :
Pasien bedrest di tempat tidur
KU pasien : lemes
Tanda tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas
1 30-01-2020 Nyeri akut b.d agen cidera fisik
I
Jam 15. 00 wib
2 30-01-2020 Resiko Infeksi
Jam 15. 00 wib II
3 30-01-2020 Hambatan berjalan
Jam 15. 00 wib III
 Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam NOC NIC
1 30-01-2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : paint manajement
Jam 15. 00 selama 3x24 jam, diharapkan nyeri  Lakaukan pengkajian nyeri
wib berkurang, dengan kriteria hasil : secara komperhensif
Paint level  Observasi reaksi non verbal
Indikator IR ER dari ketidaknyamanan
 Frekuensi nyeri 3 4  Kurangi faktor presipitasi
 Melaporkan nyeri 3 4 nyeri
berkurang  Ajarkan teknik non
 Ekspresi wajah nyeri 3 4 farmaologik untuk
mengurangi nyeri
 Anjurkan pasien banyak
Keterangan : istirahat
1. Keluhan kuat  Beri analgetik sesuai program
2. Keluhan berat  Monitor tanda-tanda vital
3. Keluhan sedang Evaluasi keefektifan kontrol
4. Keluhan ringan nyeri
5. Tidak ada keluhan
2 30-01-2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : infection control
Jam 15. 00 selama 3x24 jam, diharapkan tidak terjadi  Kaji tanda-tanda infeksi
wib infeksi dengan kriteria hasil :  Monitor tanda vital
Risk Infection  Batasi pengunjung
Indikator IR ER  Lakukan cuci tangan sebelum
 Menunjukan prilaku 3 4 dan sesudah melaukan
mencegah infeksi tindakan
 Jumlah leukosit dalam 3 4  Anjurkan pasien makanan
batas normal bergizi
 Anjurkan pasien banyak
istirahat
Keterangan :  Anjurkan cara menghindari
1. Keluhan ekstrim infeksi
2. Keluhan berat  Inspeksi daerah luka
3. Keluhan cukup  Beri terapi antibiotik sesuai
4. Keluhan ringan program
5. Tidak ada keluhan

3 30-01-2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Terapi latihan ambulasi

Jam 15. 00 selama 3x24 jam, diharapkan gangguan  Bantu berjalan dan mencegah
wib mobilitas membaik, dengan kriteria hasil : cedera
Ambulasi  Sediakan tempat tdur dengan
Indikator IR ER ketinggian rendah
 Menopang berat badan 1 3  Dorong untuk duduk di tempat
  Berjalan dengan
langkah yang efektif
 Berjalan pelan
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
1 3 tidur
 Bantu pasien berpindah sesuai
1 3 kebutuhan
 Terapkan/ sediakan alat bantu
 Bantu pasien untuk berdiri dan
ambulasi dengan jarak tertentu
dan dengan jumlah staf ertentu
 Dorong ambulasi dalam batas
aman
 Dorong pasien untuk bangkit

Implementasi dan Evaluasi

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Tindakan TTD/Nama
30-01-2020 Mengkaji nyeri secara DS :
Jam 15. 00 wib komprahensif P = nyeri post orif
Q = seperti ditusuk-tusuk dan
di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 5
T = sering dan bertambah
jika bergerak

DO :
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Pasien terbaring
ditempat tidur

Jam 15.10 wib Mengajarkan teknik non DS : pasien mengatakan lebih

farmakologi ( latihan nyaman
nafas dalam ) DO : pasien mempaktekan
nafas dalam

Jam 15.15 wib Menganjurkan pasien makanan DS : pasien mengatakan iya

bergizi akan makan yang bergizi
 DO : pasien terlihat sedang
makan buah
Jam 15.20 wib Inspeksi daerah luka
DS : pasien mengatakan
setelah operasi kemarin sore
DO : luka op di perban di
kakai sebelah kanan bagian
tibia
Jam 16.00 wib Mengatur tempat tidur dalam
ketinggian rendah DS : pasien mengatakan
tempat tidur agak tinggi
DO : menurunkan tempat
tidur

Jam 16.05 wib Injeksi IV antibiotik dan

analgetik DS : pasien mengatakan iya
DO : injeksi ketorolac
Injeksi antibiotik ceftriaxone
Jam 17.00 wib Monitor ttv
DS : pasien mengatakan iya
DO :
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
Jam 17.20 wib Melakukan cuci tngan sesudah
dan sebelum tindakan DS : -
DO : mencuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan
Jam 17.30 wib Membantu pasien sesuai
kebutuhan DS : pasin mengatakan ingin
duduk
DO : pasien tampak perlahan

Jam 18.40 wib Dorong pasien untuk bangkit DS : pasien mengatakan iya
dan semangat dan harus semangat
DO : pasien terlihat semangat

31-01-2020
Jam 14. 30 wib Mengkaji nyeri secara DS :
komprahensif P = nyeri post orif
 Q = seperti ditusuk-tusuk dan
di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 4
T = sering dan bertambah
jika bergerak

DO :
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Pasien terbaring
ditempat tidur

Jam 15.00 wib

Mengajarkan dan DS : pasien mengatakan lebih
mengingatkan teknik non nyaman
farmakologi ( latihan DO : pasien mempaktekan
nafas dalam ) nafas dalam

Jam 15.05 wib Menganjurkan pasien makanan DS : pasien mengatakan iya

bergizi akan makan yang bergizi
DO : pasien terlihat sedang
minum

Jam 15.10 wib Inspeksi daerah luka DS : pasien mengatakan

setelah operasi kemarin sore
DO : luka op di perban di
kakai sebelah kanan bagian
tibia

Jam 16.00 wib Injeksi IV antibiotik dan DS : pasien mengatakan iya

analgetik DO : injeksi ketorolac
Injeksi antibiotik ceftriaxone

Jam 16.15 wib Monitor ttv DS : pasien mengatakan iya

DO :
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
Jam 16.20 wib Melakukan cuci tngan sesudah
 dan sebelum tindakan DS : -
DO : mencuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan
Jam 17.00 wib Membantu pasien sesuai
kebutuhan DS : Pasien mengatakan
pulang hari ini
DO: membantu ke kursi roda

Jam 17.10 wib Dorong pasien untuk berjalan DS : pasien mengatakan iya
pelan dan efektif dan harus semangat
DO : pasien terlihat semangat

EVALUASI PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
1 Kamis, 30- S:
01-2020 P = nyeri post orif
Jam 19.00
Q = seperti ditusuk-tusuk dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 5
T = sering dan bertambah jika bergerak

O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terdapat luka post oprasi
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Paint level
Indikator IR ER
 Frekuensi nyeri 3 4
 Melaporkan nyeri 3 4
berkurang
 Ekspresi wajah nyeri 3 4

P : Lanjutkan Intervensi
2 Jam 19.00 S : Pasien mengatakan post op orif
wib
O:
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Pasien terpasang infus
 Pasien terdapat luka op tertutup dengan kasa

TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi

Risk infection
Indikator IR ER
 Menunjukan prilaku 3 4
mencegah infeksi
 Jumlah leukosit dalam 3 4
batas normal

P : Lanjutkan intervensi

Jam 19.00 S : pasien mengatakan belum banyak bisa bergerak

wib sering nya di tempat tidur
Kecuali ke kamar mandi itu pun di bantu

O:
 Ada luka post op orif doi akki kanan
 Pasien terbaring ditempat tidur
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Ambulasi
Indikator IR ER
  Menopang berat badan 1 3
 Berjalan dengan 1 3
langkah yang efektif
 Berjalan pelan 1 3

P : Lanjutkan Intervensi

1 jumat, 31- S:
01-2020 P = nyeri post orif
14.00 Q = seperti ditusuk-tusuk dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 4
T = sering dan bertambah jika bergerak

O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terdapat luka post oprasi

TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Paint level
Indikator IR ER
 Frekuensi nyeri 3 4
 Melaporkan nyeri 3 4
berkurang
 Ekspresi wajah nyeri 3 4

P : Lanjutkan intervensi

DS: mengatakan post oprerasi

Jam 14.00
wib
DO:
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Pasien terpasang infus
  Pasien terdapat luka op tertutup dengan kasa

TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
Risk Infectinn
Indikator IR ER
 Menunjukan prilaku 4 4
mencegah infeksi
 Jumlah leukosit dalam 4 4
batas normal

P : Lanjutkan intervensi

10-01-2020 S : pasien mengatakan ke kamar mandi masih di

Jam 14.00 bantu
Tapi sudah mulai belajar duduk di tempat tidur

O:
 Ada luka post op orif doi akki kanan
 Pasien terbaring ditempat tidur
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Ambulasi
Indikator IR ER
 Menopang berat badan 2 3
 Berjalan dengan 2 3
langkah yang efektif
 Berjalan pelan 2 3

P : Lanjutkan intervensi

Jumat , 30- S:
01-2020 P = nyeri post orif
Jam 18.00
 Q = seperti ditusuk-tusuk dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 4
T = sering dan bertambah jika bergerak

O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terdapat luka post oprasi

TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Paint level
Indikator IR ER
 Frekuensi nyeri 3 4
 Melaporkan nyeri 3 4
berkurang
Jam 18.00  Ekspresi wajah nyeri 3 4
wib

P : BLPL

Jam 18.00
wib DS: mengatakan post oprerasi

DO:
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Pasien terpasang infus
 Pasien terdapat luka op tertutup dengan kasa

TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
Risk Infectinn
Indikator IR ER
 Menunjukan prilaku 4 4
 mencegah infeksi
 Jumlah leukosit dalam 4 4
batas normal

P : BLPL
18.00 wib

S : pasien mengatakan ke kamar mandi masih di

bantu
Tapi sudah mulai belajar duduk di tempat tidur
Pasien berpindah ke korsi roda
Pasien pulang

O:
 Ada luka post op orif doi kaki kanan
 Pasien terbaring ditempat tidur
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Ambulasi
Indikator IR ER
 Menopang berat badan 3 3
 Berjalan dengan 3 3
langkah yang efektif
 Berjalan pelan 3 3

P : BLPL

EVALUASI

No Hari/Tgl Evaluasi sumatif Tanda Tangan

1 Kamis, 30- S:
01-2020 P = nyeri post orif
Jam 19.00
Q = seperti ditusuk-tusuk dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 5
 T = sering dan bertambah jika bergerak

O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terdapat luka post oprasi
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Paint level
Indikator IR ER
 Frekuensi nyeri 3 4
 Melaporkan nyeri 3 4
berkurang
 Ekspresi wajah nyeri 3 4

2 Jam 19.00
wib
P : Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan post op orif

O:
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Pasien terpasang infus
 Pasien terdapat luka op tertutup dengan kasa

TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi

Risk infection
Indikator IR ER
 Menunjukan prilaku 3 4
mencegah infeksi
Jam 19.00  Jumlah leukosit dalam 3 4
wib batas normal
 P : Lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan belum banyak bisa bergerak

sering nya di tempat tidur
Kecuali ke kamar mandi itu pun di bantu

O:
 Ada luka post op orif di kaki kanan
 Pasien terbaring ditempat tidur
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8C
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Ambulasi
Indikator IR ER
 Menopang berat badan 1 3
 Berjalan dengan 1 3
langkah yang efektif
 Berjalan pelan 1 3

P : Lanjutkan Intervensi

1 jumat, 31- S:
01-2020 P = nyeri post orif
18.00 Q = seperti ditusuk-tusuk dan di sayat-sayat
R = kaki bagian tibia dextra
S = skala 4
T = sering dan bertambah jika bergerak

O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terdapat luka post oprasi
 TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Paint level
Indikator IR ER
 Frekuensi nyeri 3 4
 Melaporkan nyeri 3 4
berkurang
 Ekspresi wajah nyeri 3 4

P : BLPL

31-01-2020
Jam 18.00 DS: mengatakan post oprerasi

DO:
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Pasien terpasang infus
 Pasien terdapat luka op tertutup dengan kasa

TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
Risk Infectinn
Indikator IR ER
 Menunjukan prilaku 4 4
mencegah infeksi
 Jumlah leukosit dalam 4 4
batas normal

P : BLPL

S : pasien mengatakan ke kamar mandi masih di

bantu
Tapi sudah mulai belajar duduk di tempat tidur
Pasien berpindah ke korsi roda
Pasien pulang

O:
 Ada luka post op orif di kaki kanan
 Pasien terbaring ditempat tidur
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
HR : 82x/mnt
RR : 20x/mnt

A : Masalah belum teratasi

Ambulasi
Indikator IR ER
 Menopang berat badan 3 3
 Berjalan dengan 3 3
langkah yang efektif
 Berjalan pelan 3 3

P : BLPL