Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Terpadu

Kabupaten Barito Kuala
Di_Marabahan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Vinalya T. Lawe, A.Md. Keb

Alamat : Jl. Jawa Gg. II No. 088 Kuala Kapuas
Alamat Praktik : Poskesdes Rimbun Tulang Kec Kuripan Kab. Barito Kuala
Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 05 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : D-III Kebidanan 2014
Nomor SIB : -

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Surat Permohonan Bermaterai 6000
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Fotokopi Ijazah Bidan yang telah dilegalisir
4. Fotocopi SIP yang masih berlaku
5. Fotocopi STR
6. Surat keterangan sehat dari Dokter
7. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. S.K dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang Menyatakan masih Bekerja sebagai
Bidan
9. Rekomendasi dari kepala Pusekesmas
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Demikian Surat permohonan ini kami buat, atas perkenaan dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Rimbun Tulang, 2018

Pemohon

(……..........)