Nama Responden :

Kelas :

Isilah Pertanyaan berikut menurut yang anda ketahui !

1. Apakah anda pemakai obat - obatan terlarang?

A. Iya B. Tidak

2. Apakah anda mengetahui dampak dari pemakaian obat - obatan terlarang?

Jawab : .....................................................................................................
.....................................................................................................
3. Apakah anda setuju dengan adanya pemberantasan obat - obatan terlarang?
A. Iya B. Tidak

4. Menurut anda bagaimana cara menghindari obat – obatan terlarang?

Jawab : .....................................................................................................
.....................................................................................................
5. Menurut anda apa saja faktor – faktor yang mempengaruhi seseorang menjadi
pemakai obat – obatan terlarang?
Jawab : .....................................................................................................
.....................................................................................................
6. Apakah lingkungan sekitarmu terdapat pemakai obat – obatan terlarang?
A. Iya B. Tidak

7. Apakah anda pernah bergaul dengan orang – orang yang menggunakan obat –
obatan terlarang?
A. Iya B. Tidak

8. Jenis apa sajakah obat – obatan terlarang yang anda ketahui?

Jawab : .....................................................................................................
.....................................................................................................
9. Apakah anda pernah memegang obat – obatan terlarang tersebut?
A. Iya B. Tidak

10. Apakah teman anda pernah mengkonsumsi obat – obatan terlarang?

A. Iya B. Tidak