Isilah Pertanyaan berikut menurut yang anda ketahui !
1. Apakah anda pemakai obat - obatan terlarang?
A. Iya B. Tidak
2. Apakah anda mengetahui dampak dari pemakaian obat - obatan terlarang?
Jawab : ..................................................................................................... ..................................................................................................... 3. Apakah anda setuju dengan adanya pemberantasan obat - obatan terlarang? A. Iya B. Tidak
4. Menurut anda bagaimana cara menghindari obat – obatan terlarang?
Jawab : ..................................................................................................... ..................................................................................................... 5. Menurut anda apa saja faktor – faktor yang mempengaruhi seseorang menjadi pemakai obat – obatan terlarang? Jawab : ..................................................................................................... ..................................................................................................... 6. Apakah lingkungan sekitarmu terdapat pemakai obat – obatan terlarang? A. Iya B. Tidak
7. Apakah anda pernah bergaul dengan orang – orang yang menggunakan obat – obatan terlarang? A. Iya B. Tidak
8. Jenis apa sajakah obat – obatan terlarang yang anda ketahui?
Jawab : ..................................................................................................... ..................................................................................................... 9. Apakah anda pernah memegang obat – obatan terlarang tersebut? A. Iya B. Tidak
10. Apakah teman anda pernah mengkonsumsi obat – obatan terlarang?