FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM KARDIOVASKULER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

Nama :

NPM :

No. Tanggal Paraf Paraf Paraf

Komponen Elemen Kompetensi pencapaian Mahasiswa Perceptor Perceptor
lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada pasien A. Pengkajian
dengan gangguan Sirkulasi : 1. Wawancara
Hipertensi Biodata meliputi : Nama, Umur, Jenis
kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Nomor
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai rekam medis, Status perkawinan, Agama,
tekanan darah sistolik >140 mmHg Tanggal masuk RS.
dan tekanan diastolik >90 mmHg Keluhan utama :
berdasarkan pada dua kali pengukuran - Sakit kepala
atau lebih (Brunner & Suddarth, - Merasa cepat lelah
2012). - Rasa pegal/tidak nyaman pada
tengkuk dan leher
Tanda dan Gejala : - Berdebar atau detak jantung terasa
- TD >140/90 mmHg cepat
- Rasa pegal/tidak nyaman pada - Perasaan berputar seperti tujuh
tengkuk dan leher keliling serasa ingin jatuh
- Sakit kepala - Mual
- Gangguan penglihatan - Muntah
- Berdebar atau detak jantung - Keluar darah dari hidung
terasa cepat - Sesak nafas
 - Perasaan berputar seperti
tujuh keliling serasa ingin Riwayat kesehatan dahulu :
jatuh - Penyakit (Hipertensi, Gagal jantung,
- Mual Diabetes Melitus, Ginjal)
- Muntah - Kebiasaan merokok
- Mean Arterial Pressure - Konsumsi alkohol yang berlebihan
(MAP) 120 mmHg – 160 - Stres
mmHg, sedangkan pada - Obesitas
penderita hipertensi baru - Kurang aktivitas fisik
dengan MAP 60 – 120 - Konsumsi natrium yang tinggi
mmHg.  - Kebiasaan minum kopi
- Sesak nafas - Minum obat antihipertensi
- Lemas, kelelahan - Riwayat seluruh obat yang
- Epistaksis diresepkan atau obat bebas
(kontrasepsi oral, steroid, obat
Penyebab hipertensi dibedakan atas antiinflamasi nonsteroid).
dua golongan: - Faktor-faktor psikososial dan
1. Hipertensi Primer (Esensial) lingkungan (status pekerjaan dan
Yaitu tekanan darah sistemik yang pendidikan)
naik secara persisten.
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Riwayat kesehatan keluarga :
- Herediter - Hipertensi
- Usia - Gagal jantung
- Ras - Diabetes Melitus
- Jenis kelamin - Penyakit ginjal

Faktor yang dapat dimodifikasi: 2. Pemeriksaan Fisik

- Obesitas - Lakukan pemeriksaan Tanda-tanda
- Kebiasaan minum kopi vital minal 2 kali dengan tenggang
- Merokok waktu 2 menit dalam posisi
- Alkohol berbaring atau duduk. Klien tidak
 - Stress boleh merokok atau mengkonsumsi
- Status pekerjaan kafein selama 30 menit sebelumnya,
- Kurang aktivitas fisik pengukuran harus dimulai setelah
- Konsumsi natrium yang tinggi istirahat dengan tenang selama
paling tidak 5 menit.
2. Hipertensi Sekunder
Yaitu peningkatan tekanan Inspeksi
darah yang disertai dengan - Mata :pemeriksaan funduskopi untuk
penyebab spesifik.
mengtahui penyempitan arteri
Beberapa penyebab : retinal, hemoragi, eksudat dan
- Penyakit ginjal papiledema.
- Sindrom cushing - Leher : JVP, pemberasaran thyroid.
- Preeklampsia
- Hipertiroidisme Palpasi
- Koarktasi aorta Pembesaran jantung, pembesaran ginjal,
- Gangguan neurologis palpasi bagian ektremitas untuk
- Pemakaian obat (kontrasepsi mengetahui lemah atau tidak adanya
oksigen, obat stimulan) denyut perifer, edema dan ketidak
- Kehamilan samaan denyut bilateral.

Perkusi
Penyebab hipertensi pada lansia, Perkusi batas jantung jika kesan batas
terjadinya perubahan pada: jantung melebar jantung mengalami
1. Elastisitas dinding aorta pembesaran.
menurun.
2. Katup jantung menebal dan Auskultasi
menjadi kaku - Bunyi bruit pada abdomen
3. Kemampuan jantung - Bunyi jantung disritmia, mur-mur,
memompa darah menurun 1 suara jantung S3 & S4
% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun yg 3. Pemeriksaan Penunjang
 menyebabkan menurunnya Laboratorium
kontraksi dan volumenya. - Albuminuria pada hipertensi karena
4. Kehilangan elastisitas pemb. kelainan parenkim ginjal.
Darah karena kurangnya - Kreatinin serum dan BUN
efektifitas pemb. darah perifer (memberikan informasi tentang
untuk oksigenasi. perfusi atau fungsi ginjal) :
5. Meningkatnya resistensi meningkat pada hipertensi karena
pemb.darah perifer. parenkim ginjal dengan gagal ginjal
akut.
Klasifikasi Hipertensi - Hb atau Ht : untuk mengkaji adanya
(sistolik/diastolik) faktor resiko seperti :
1. Stadium 1 (sistolik 130-139 hipokoagulabilitas dan anemia
mmHg) / (diastolik 80/89 - Urinalisa (mengindikasikan
mmHg) disfungsi ginjal)
2. Stadium 2 (sistolik ≥140
- Glukosa : Hiperglikemi dapat
mmHg) / (diastolik ≥90
mmHg) diakibatkan oleh pengeluaran kada
3. Krisis Hipertensi (sistolik ketokolamin
>180 mmHg) / (diastolik
>120 mmHg) EKG ( Dapat menunjukkan pola
regangan, dimana luas, peninggian
gelombang p)
- Hipertrofi ventrikel kiri
- Iskemia atau infrak miokard
- Peninggian gelombang P
- Gangguaan konduksi

Foto Rontgen ( menunjukkan

destruksi pada area katup,
pembesaran jantung)
- Bentuk dan besar jantung Noothing
dari iga pada koarktasi aorta.
- Pembendungan, lebarnya paru.
- Hiopertrofi parenkim ginjal.
- Hipertrofi vaskular ginjal.

CT Scan ( mengkaji adanya tumor

serebral, encelopati)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral
Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri (skala
nyeri)
Data Objektif :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
(mis.waspada, posisi
menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
2. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Data Subjektif :
- Klien mengeluh lelah
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama… x 24 jam klien dapat
mengontrol nyeri
Kriteria Hasil :
- Klien dapat mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi, dan
tanda nyeri)
- Klien mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik non
farmakologi untunk mengurangi
nyeri)
- Klien dapat mengungkapkan
bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
- Klien dapat menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
- Klien dapat menggunakan
analgetik dengan tepat
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama… x 24 jam dapat menunjukkan
toleransi terhadap aktivitas.
Kriteria Hasil:
- Klien dapat berpartisipasi dalam
INTERVENSI PARAF
Mandiri :
- Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, skala, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas)
- Observasi respon non verbal nyeri
- Monitor faktor lingkungan yang dapat memerberat
nyeri (misalnya suhu ruangan, pencahayaan)
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(misalnya relaksasi, distraksi)
- Tingkatkan tidur atau istirahat yang cukup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Kolaborasi :
- Beri analgetik, jika diindikasikan.
Mandiri :
- Kaji respon jantung paru terhadap aktivitas (misal :
takikardi, dispnea, disritmia).
- Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan (misal : berjalan, duduk).
- Berikan informasi kepada klien tentang tanda dan
gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan
 - Klien mengeluh sesak nafas
saat atau setelah aktivitas
- Klien merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
- Klien merasa lemah
Data Objektif :
- Tekanan darah berubah >
20% dari kondisi istirahat
- Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
saat/setelah istirahat
- Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
- Sianosis
3. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
peningkatan afterload,
vasokontriksi, iskemia miokard,
hipertrofi ventrikuler.
Data Subjektif :
- Klien mengatakan jantung
berdebar-debar
- Klien merasa lelah
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh sesak nafas
tiba-tiba pada saat tidur
- Klien mengeluh sesak nafas
ketika berbaring/telentang
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tanda-tanda vital
- Klien mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
- Gambaran EKG normal (Sinus
Rhythm)
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama… x 24 jam curah jantung
menunjukkan adekuat.
Kriteria Hasil:
- TTV dalam batas normal
- Klien dapat mentoleransi aktivitas
- Tidak ada kelelahan
- Tidak ada bunyi jantung abnormal
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada edema perifer dan
pulmonal
- Tidak ada penurunan kesadaran
aktivitas
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (misal : ambulasi, dan
mobilisasi) sesuai kebutuhan
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas
klien.
- Evaluasi program peningkatan aktivitas.
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi klien dalam aktivitas.
Kolabirasi :
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program aktivitas,
jika perlu
Mandiri:
- Kaji tanda gejala penurunan curah jantung (misal :
dispnea, kelelahan, edema, distensi vena jugularis,
palpitasi)
- Kaji keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi).
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Posisikan pasien semifowler atau fowler
- Berikan oksigen untuk mempertahan saturasi
oksigen >94%
- Anjurkan klien untuk melakukan diet jantung yang
sesuai (misal : batasi asupan kafein, makanan tinggi
natrium dan kolesterol
- Anjurkan klien untuk berhenti merokok
 Data Objektif :
- Bradikardi / takikardi Kolaborasi
- Gambaran EKG aritmia atau - Kolaborasi pemberian antiaritmia sesuai indikasi
gangguan konduksi - Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
- Edema
- Distensi vena jugularis
- Central venous pressure
(CVP) meningkat/menurun
- Tekanan darah
meningkat/menurun
- Nadi teraba lemah
- CRT > 2 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat atau
sianosis
- Kulit dingin dan berkeringat
- Bunyi crackle
- Terdengar suara jantung S3
dan S4 murmur

Sumber :
Aspiani, Reny Yuli. (2017). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan kardiovaskuler. Jakarta: EGC
Black, Hawks. (2014). Keperawatan medikal bedah: manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan. Jakarta: elseiver
Wilkinson., Judith.M… (2016). Diagnosis keperawatan : diagnosis NANDA-I, intervensi NIC, hasil NOC edisi 10. Jakarta: EGC
LeMone, Pricilla Dkk. (2017). Keperawatan medikal bedah:gangguan kardiovaskuler. Jakarta: EGC
PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan Indonesia definisi dan indikator diagnostik edisi 1 cetakan III. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia definisi dan tindakan keperawatan edisi 1 cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Yasmara, Deni., Nursiswati., Arafat, Rosyidah. (2016). Rencana asuhan keperawatan medikal-bedah: diagnosis NANDA-I 2015-2017. Jakarta: EGC
Nurafif, Amin huda & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Kperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction
Publishing
Klabunde, Richard E. (2015). Konsep Fisiologi Kardiovaskular Edisi 2. Jakarta : EGC
 PATHWAY HIPERTENSI
Faktor presdiposisi : usia, jenis kelamin, merokok,
Aliran darah makin cepat
stress, kurang olahraga, genetik, alkohol, konsentrasi
ke seluruh tubuh
garam, obesitas Beban kerja jantung ↑
sedangkan nutrisi dalam
sel sudah mencukupi
Kerusakan vaskuler pembuluh kebutuhan
Hipertensi Tekanan sistemik darah ↑
darah

Perubahan struktur Perubahan situasi Perubahan situasi Metode koping tidak efektif

Defisiensi pengetahuan
Penyumbatan pembuluh Informasi yang minim Ketidakefektifan koping
Ansietas
darah
Resistensi pembuluh darah
Nyeri kepala
Vasokontriksi otak ↑

Risiko ketidakefektifan
Gangguan sirkulasi Otak Suplai O2 ke otak ↓
perfusi jaringan otak

Ginjal Retina Pembuluh darah

Vasokontriksi pembuluh Spasme arteriol Sistemik Koroner

darah ginjal
Risiko cedera Vasokontriksi Iskemia miokard
Blood flow darah ↓

Penurunan curah jantung Afterload Nyeri

Respon RAA

Kelebihan volume cairan Fatigue

Merangsang aldosteron

Intoleransi aktivitas
Retensi Na Edema