KEPERAWATAN DASAR
Mahasiswa meninggalkan
KTM/kartu identitas sebagai
jaminan
Mengisi formulir
pengembalian alat
Pengecekan kelengkapan
alat oleh petugas lab
Mahasiswa meninggalkan
ruangan dengan tertib
Nama : .............................................................................................
NIM : .............................................................................................
Semester : ............................................................................................
Mengajukan peminjaman alat-alat laboratorium yang akan kami gunakan pada:
Hari/Tanggal : .................................................
Mata Kuliah : ................................................
No Nama Alat Jumlah Keterangan
.
(................................) (.................................)
Nama : ..............................................................................................
NIM : .............................................................................................
Semester : .............................................................................................
Kami mengembalikan alat-alat laboratorium tepat waktu /terlambat .................... hari
kerja dengan jumlah yang lengkap / tidak lengkap, dalam kondisi baik, rusak dan
saya bersedia bertanggungjawab mengganti dengan alat yang sama
tanggal ................................
No Nama Alat Jumlah Keterangan
.
Makassar, ................................20
( ................................) ( .............................)
( …………………..) (…………………)