KUESIONER POLA MAKAN

Petunjuk pengisian :
- Jawablah pernyataan berikut dengan memberikan tanda () pada tempat yang
disediakan.
- Semua pernyataan harus dijawab
- Tiap satu pernyataan diisi dengan satu jawaban

NO Pernyataan Selalu Sering Kadang Tidak

(setiap hari) (3 kali (1-2 kali pernah
dalam dalam
seminggu) seminggu)
1 Saya mengonsumsi sayuran
hijau setiap hari
2 Saya rutin mengonsumsi
buah-buahan segar
3 Saya makan lebih dari 3x
dalam sehari
4 Saya mencampurkan garam
dapur pada masakan
5 Mengonsumsi sayuran atau
makanan yang berasa asin
6 Saya menyenangi makanan
yang mengandung tinggi
kolestrolseperti kuning telur,
daging dan goreng-gorengan
7 Saya mengonsumsi daging
merah
8 Saya mengonsumsi ikan
segar
9 Saya berupaya untuk selalu
mengurangi konsumsi
makanan berminyak
10 Saya berupaya untuk
mengurangi asupan garam
yang saya konsumsi setiap
hari
11 Saya mengonsumsi makanan
tambahan seperti jajanan
atua snack
12 Porsi makanan saya banyak
dalam sehari
13 Saya sering makan malam
diatas jam 20:00
14 Saya sering mengonsumsi
makanan cepat saji
15 Saya biasa makan nasi lebih
dari 2 porsi dalam sekali
makan
 KUESIONER OLAHRAGA/AKTIVITAS FISIK

Petunjuk pengisian :
- Jawablah pernyataan berikut dengan memberikan tanda () pada tempat yang
disediakan.
- Semua pernyataan harus dijawab
- Tiap satu pernyataan diisi dengan satu jawaban

N Pernyataan Ya Tidak
O

1 Saya melakukan kegiatan jalan

santai/jogging/gerak.gerakan badan sampai
berkeringat
2 Saya melakukan jenis olahraga berat (Sepak bola,
angkat besi, beladiri, basket, tennis dan voli)
3 Saya berangkat kerja menggunakan sepeda atau
berjalan kaki
4 Ditempat kerja saya lebih banyak duduk dibelakang
meja mengerjakan pekerjaan kantor dari pada bekerja
menggunakan fisik
5 Saya melakukan pekerjaan dirumah seperti memotong
rumput dihalaman, membuang sampah, menyapu dan
membersihkan rumah
6 Saya mempunyai kebiasaan berolahraga secara teratur
7 Pada waktu luang saya berolahraga berjalan kaki
selama 30 menit?
8 Setiap pagi dan sore saya selalu berolahraga
9 Saya berolahraga paling sedikit 3x dalam seminggu
10 Saat bekerja saya lebih banyak menggunakan fisik/
mengangkat beban berat
11 Setelah bekerja saya selalu berkeringat
12 Saya lebih memilih untuk menonton tv, tidur, bermain
game/ gadget dari pada beraktivitas diluar rumah
13 Saya selalu melakukan aktivitas fisik walaupun
sedang dalam masa libur
14 Saya berolahraga kurang dari 15 menit tiap 1 kali
berolahraga
15 Saya lebih baik melakukan olahraga berat tapi tidak
teratur dari pada saya melakukan olahraga ringan tapi
secara teratur
 KUESIONER STRES

Petunjuk pengisian :
- Jawablah pernyataan berikut dengan memberikan tanda () pada tempat yang
disediakan.
- Semua pernyataan harus dijawab
- Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban

N Pernyataan Ya Tidak
O

1 Ditempat kerja saya terlalu fokus dengan memikirkan

pekerjaan, terkadang menjadi beban karena haru selesai
tepat waktu
2 Ketika berada dirumah saya merasakan kelelahan karena
beban pekerjaan saya
3 Saya merasa tidak nyaman dengan pekerjaan saya selama
ini sehingga menjadi beban pikiran
4 Jika ada kesalah pahaman atau masalah dengan rekan
kerja, tetangga menjadi beban saya
5 Saya merasa stress jika dimarahi/dinasehati
6 Saya menceritakan masalah yang saya alami kepada
orang terdekat sehingga meras lega
7 Beban menafkahi keluarga sebagai kepala keluarga atau
beban dirumah sebagai ibu rumah tangga membuat saya
stress
8 Keluarga mendukung pekerjaan yang saya lakukan
sehingga membuat saya senang
9 Saya bicara terus terang mengatkan perasaan saya saat
marah/gelisah
10 Saya melakukakn sesuatu untuk liburan seperti rekreasi
atau menonton TV
11 Saya tertekan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
12 Saya merasa tegang dan cemas tanpa alasan yang teapat
13 Saya merasa tidak mampu dalam mengatasi suatu
permasalahan
14 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi
15 Keluarga memberikan kesempatan kepada saya untuk
menenangkan diri bila menghadapi masalah
 KUESIONER PENELITIAN
Kode :
Tanggal/waktu :

A.Kuesioner Data Demografi

Petunjuk :
Isilah data yang sesuai dengan pertanyaan dan berikan tanda () pada tempat yang telah
disediakan dibawah ini.

1. Umur : Tahun

2. Jenis Kelamin : ( ) Perempuan

( ) Laki-laki

3. Pendidikan : ( ) Tidak sekolah

( ) SD

( ) SMP

( ) SMA/SMK

( ) SARJANA

4. Pekerjaan : ( ) Buruh

( ) IRT

( ) Swasta

( ) Pensiunan

( ) Nelayan
 FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

Hubungan antara pola Makan, Olahraga dan Stres dengan kejadian Hipertensi didesa
Behongan Kec.Tatoareng

NOMOR KONTAK TIM PENELITI

Dewi Sartik Arunde +6285397887117 dearunde17@gmail.com

Fakultas Keperawatan Universitas Katolik De La Salle Manado

PERNYATAAN PRSETUJUAN
Dengan bertandatangan dibawah ini, Anda menyatakan bahwa anda :
 Telah membaca dan memahami dukumen informasi mengenai penelitian ini
 Telah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakakukan
 Memahami bahwa jika Anda memiliki pertanyaan tambahan, Anda dapat menghubungi
peneliti
 Memahami bahwa anda bebas untuk mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat,
tanpa komentar atau penalty
 Memahami bahwa penelitian ini akan menggunakan instrument penelitian alat ukur
penelitian yang disesuaikan dengan kebutuhan penelitian
 Setuju untuk berpartisipasi dan bersedia menjawab semua pertanyaan dengan benar tanpa
paksaan dari siapapun

Nama
Tanda tangan
Tanggal

Tolong Kembalikan Lembar ini pada peneliti

 INFORMASI PELAKSANAAN PENELITIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

Hubungan antara pola Makan, Olahraga dan Stres dengan kejadian Hipertensi didesa
Behongan Kec.Tatoareng

TIM PENELITIAN
Peneliti utama : Dewi Sartika Arunde, Mahasiswa Fakultas Keperawatan,
Universitas De La Salle Manado
Asisten peneliti : Maria Gabriela Ere Bajo, S. Kp, M. Kes
Anastasia Lamonge, S. Kep,Ns, MAN

DESKRIPSI

Peneltian ini sedang dilaksanakan sebagai bagian dari studi ilmu keperawatan yang dilakukan
oleh Dewi Sartika Arunde.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara pola makan, olahraga
dan stres denga kejadian hipertensi didesa Behongan Kecamatan Tatoareng.

KETERLIBATAN
Partisipasi Anda dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela. Jika Anda tidak setuju
untuk berpatisipasi dalam penelitian ini, Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini
tanpa komentar atau penalti. Jika Anda tertarik, informasi yang Anda berikan tidak akan
dihilangkan tetapi akan tetap dirahasiakan, tanpa nama. Keputusan Anda untuk bersedia, atau
tidak bersedia, tidak akan berdampak pada hubungan Anda saat ini atau masa depan Anda.

KEUNTUNGAN YANG DIAHARAPKAN

Mungkin penelitian ini tidak menguntungkan Anda secara langsung. Namun, diharapkan
bahwa hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi institusi untuk pengembangan ilmu
keperawatan dan untuk perawat atau tugas kesehatan agar menjadi alat acuan untuk mencegah
kejadian hipertensi.

RISIKO
Mungkin dalam proses penelitian ini, anda akan merasa kurang nyaman dan cemas dalam hal
memberikan informasi, tetapi peneliti akan merahasiakan identitas dan privasi anda dan tidak
merugikan anda.
PRIVASI DAN KERAHSIAAN
Semua komentar dan tanggapan akan diperlakukan secara rahasia dan mengikuti transkripsi
secara anonim. Nama-nama perorangan tidak ditampilkan dalam penelitian ini.

Hasil wawancara tidak akan digunakan untuk tujuan apa pun selain untuk proyek penelitian
ini, dan hanya dapat diaskes oleh peneliti utama. Hasil wwawancara akan dimusnahkan pada
akhir penelitian.

Setiap data yang dikumpulkan dari peneliti ini akan disimpan dengan aman sesuai dengan
kebijakan data peneliti UDLS dan data peneliti dapat digunakan dalam studi perbandingan
dimasa mendatang.

PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI

Kami meminta Anda agar menandatangani formulir persetujuan (terlampir) untuk
menginformasikan bahwa Anda setuju berpartisipasi dalam penelitian ini.

PERTANYAAN/INFORMASI LEBIH LANJUT TENTANG PENELITIAN

Jika ada pertanyaan atau memerlukan informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi salah satu
anggota tim peneliti dibawah ini
Dewi Sartika Arunde +6285397887117 dearunde17@gmail.com
Maria Gabriela Eve Bajo, S. Kp, M.Kes +6281287918945 eregabriela@gmail.com
Anastasia Lamonge, S.Kep, Ns, MAN +628124415407 alamonge@unikadelasalle.ac.id
Fakultas Keperawatan Universitas Katolik De La Salle Manado

PERHATIAN PENGADUAN MENGENAI PELKASANAAN PENELITIAN

UDLS berkomitmen dalam integritas dan kode etik dari proyek-proyek penelitian. Namun
jika Anda memilki kekhawatiran atau keluhan tentang etika proyek penelitiAn ini. Anda dapat
menghubungi Unit Etika Penelitian UDLS. Unit Etika Penelitian tidak ada hubunganya
dengan proyek penelitian ini dan dapat menfasilitasi penyelesaian maslah Anda secara tidak
memihak.

Terimkasih telah membantu dalam penelitian ini. Harap simpan lembaran ini sebagai
informasi Anda

LEMBAR SCREENING
Petunjuk

Berikan tanda  pada kolom Ya atau Tidak

Kriteria Iklusi :
 Penderita Hipertensi Ya Tidak
 Penderita Hipertensi dengan komplikasi stroke Ya Tidak

Kriteria Eksklusi :
 Tidak hipertensi Ya Tidak