BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,

kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Rumah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis professional
yang terorganisasi serta sarang kedokteran yang permanen
menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang
berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan
oleh pasien (American Hospital Association: 1974). Rumah sakit adalah
tempat di mana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran
serta tempat di mana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran
perawat di berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan
(Wolper dan pena 1987).
Rumah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan,
pelayanan rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang
mencakup pelayanan rekam medis dan penunjang medis serta
dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga
kesehatan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang
diberikan kepada pasien  oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang
mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang
diberikan dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang
tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam
medis.

1
 Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis
adalah Dokter tidak sepenuhnya menyadari  manfaat dan kegunaan  rekam
medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik
perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas
dan tidak waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan
oleh Departemen Kesehatan RI. 
Kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum harus
diwujudkan melalui berbagai upaya kesehatan dalam  rangkaian
pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu didukung oleh
suatu sistem kesehatan nasional. Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas
pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang
sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. 
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga
kesehatan dengan perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu
sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan/kedokteran
berkembang sangat pesat yang harus diikuti oleh tenaga kesehatan dalam
rangka pemberian pelayanan yang bermutu, membuat semakin
kompleksnya permasalahan dalam rumah sakit. Pada hakikatnya Rumah
Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang
seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan
taraf kesejahteraan masyarakat.
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) saat ini
merupakan kewajiban bagi masing-masing rumah sakit setelah
ditetapkannya UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.   Pada Bab
XI Tentang Pencatatan dan Pelaporan, khususnya Pasal 52 (1) disebutkan
bahwa “Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan
tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit”.   Sehingga kebutuhan
terhadap SIMRS adalah hal yang wajib, dikarenakan beberapa hal antara

2
 lain dukungan penyediaan informasi yang  cepat dan akurat, sebagai faktor
penunjang kinerja pelayanan rumah sakit, serta transparansi dalam bidang
Keterbukaan Informasi Publik (KIP) seperti yang diatur dalam UU No. 14
Tahun 2008.
Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih mengandalkan sistem
informasi manajemen rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk
menunjang kegiatan transaksi administratif.

1.2 Pokok Permasalahan

Seiring dengan perkembangan zaman dan banyak pula di butuhkan

tenaga kesehatan yang kompeten dengan suatu bidang yang sudah
mengerucut dan menguasai dalam satu bidang tersebut akan lebih baik dari
pada ilmu umum yang hanya mengetahui dasarnya saja tanpa ke akar dari
suatu bidang. Tak terlepas dengan profesi perekam medis, dengan
berjalannya waktu tenaga rekam medis yang kompeten dan menguasai
bidangnya akan lebih di butuhkan untuk mengelola suatu berkas rekam
medis di setiap unit pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan dan
hukum yang sudah di tetapkan.

1.3 Pelaksanaan Praktikum

Praktikum yang dilaksanakan selama empat kali pertemuan dengan

masing-masing satu pertemuan dilaksanakan dengan membagi kelas
menjadi dua kelompok. Yang pelaksanaannya untuk kelompok pertama
dari pukul 8 pagi dan berakhir dengan pukul 12 siang, kemudian di lanjut
untuk kelompok dua di mulai dari pukul 1 siang dan berakhir pukul 5 sore.
Maka dari itu, dapat di simpulkan setiap mahasiswa mendapat jadwal
setiap pertemuannya adalah selama 4 jam dan empat kali pertemuan jadi
praktikum dilaksanakan selama 16 jam lamanya, untuk mempelajari hal-
hal yang menjadi bagian dari pengelolaan rekam medis di suatu rumah
sakit sesuai dengan ketentuan yang telah di arahkan.

3
1.4 Tujuan

1.4.1 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Sebagai syarat untuk memenuhi tugas semester sebagai

laporan semesteran sebelum naik ke semester selanjutnya.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui lebih dalam tentang apa itu rekam medis.
b. Mengetahui kegunaan dari rekam medis mencakup apa saja.
c. Mengetahui landasan yang menjadi hukum tentang rekam
medis.
d. Mengetahui kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan
rekam medis.

1.4.2 Tujuan Praktikum

1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran kepada mahasiswa dalam
melaksanakan fungsi teknik penyelenggaraan prosedur
pelayanan rekam medis di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengelolaan rekam medis di rumah
sakit.
b. Mengetahui tujuan dan fungsi dari rekam medis.
c. Mengetahui landasan hukum tentang rekam medis.
1.

4
 BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit

adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan
dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif),
penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit
(preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat
pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.
Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2.1.2 Tujuan dan Fungsi Rumah Sakit

Rumah Sakit mempunyai misi memberikan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tugas rumah
sakit umum adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan
secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan
penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan
terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan
upaya rujukan.
Untuk menyelenggarakan fungsinya, maka rumah sakit
menyelenggarakan kegiatan:
a. Pelayanan medis.

5
 b. Pelayanan dan asuhan keperawatan.
c. Pelayanan penunjang medis dan nonmedis.
d. Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan.
e. Pendidikan, penelitian dan pengembangan.
f. Administrasi umum dan keuangan.
Sedangkan menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, fungsi rumah sakit adalah:
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebutuhan medis.
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta
pengaplikasian teknologi dalam bidang kesehatan dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika
ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

2.1.3 Klasifikasi Rumah Sakit

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.340/Menkes/Per/III/2010, rumah sakit dapat diklasifikasikan

berdasarkan kepemilikan, jenis pelayanan, dan kelas.

1) Berdasarkan kepemilikan.

Rumah sakit yang termasuk ke dalam jenis ini adalah rumah

sakit pemerintah (pusat, provinsi, dan kabupaten), rumah sakit

6
 BUMN (ABRI), dan rumah sakit yang modalnya dimiliki oleh

swasta (BUMS) ataupun Rumah Sakit milik luar negeri (PMA).

2) Berdasarkan Jenis Pelayanan.

Yang termasuk ke dalam jenis ini adalah rumah sakit

umum, rumah sakit jiwa, dan rumah sakit khusus (misalnya

rumah sakit jantung, ibu dan anak, rumah sakit mata, dan lain-

lain).

3) Berdasarkan Kelas.

Rumah sakit berdasarkan kelasnya dibedakan atas rumah sakit

kelas A, B (pendidikan dan non-pendidikan), kelas C, kelas D.

a. Rumah sakit umum kelas A, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

spesialistik luas dan subspesialistik luas.

b. Rumah sakit umum kelas B, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

sekurang-kurangnya sebelas spesialistik dan subspesialistik

terbatas.

c. Rumah sakit umum kelas C, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

spesialistik dasar.

d. Rumah sakit umum kelas D, adalah rumah sakit umum yang

mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik

dasar.

7
2.1.4 Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Law)

Dalam rangka melindungi penyelenggaraan rumah sakit,

tenaga kesehatan dan melindungi pasien maka rumah sakit perlu
mempunyai peraturan internal rumah sakit yang biasa disebut
hospital by laws. Peraturan tersebut meliputi aturan-aturan
berkaitan dengan pelayanan kesehatan, ketenagaan, administrasi
dan manajemen. Bentuk peraturan internal rumah sakit (HBL)
yang merupakan materi muatan pengaturan dapat meliputi antara
lain: Tata tertib rawat inap pasien, identitas pasien, hak dan
kewajiban pasien, dokter dan rumah sakit, informed consent,
rekam medik, visum et repertum, wajib simpan rahasia kedokteran,
komete medik, panitia etik kedokteran, panitia etika rumah sakit,
hak akses dokter terhadap fasilitas rumah sakit, persyaratan kerja,
jaminan keselamatan dan kesehatan, kontrak kerja dengan tenaga
kesehatan dan rekanan. Bentuk dari Hospital by laws dapat
merupakan Peraturan Rumah Sakit, Standar Operating Procedure
(SOP), Surat Keputusan, Surat Penugasan, Pengumuman,
Pemberitahuan dan Perjanjian (MOU). Peraturan internal rumah
sakit (HBL) antara rumah sakit satu dengan yang lainnya tidak
harus sama materi muatannya, hal tersebut tergantung pada:
sejarahnya, pendiriannya, kepemilikannya, situasi dan kondisi yang
ada pada rumah sakit tersebut. Namun demikian peraturan internal
rumah sakit tidak boleh bertentangan dengan peraturan diatasnya
seperti Keputusan Menteri, Keputusan Presiden, Peraturan
Pemerintah dan Undang-undang. Dalam bidang kesehatan
pengaturan tersebut harus selaras dengan Undang-undang nomor
23 Tahun 1992 tentang kesehatan dan peraturan pelaksanaannya

8
2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

1) Menurut Huffman EK. 1992
Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa,
apa, mengapa, bilamana dan bagaimana, pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan
serta merekam hasilnya.
2) Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termaksud
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis
oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
3) Menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Rekam Medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan
atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh
pemberi pelayanan medis atau kesehatan kepada seorang
pasien.
4) Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
5) Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis
No. 78 tahun 1991
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis.
Pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan

9
 kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit baik di
unit Rawat Jalan maupun unit Rawat Inap dan Gawat Darurat.
Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut
menurut Shofari (2002) dapat dijelaskan yang di maksud dengan:
1. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk di ingat yang
dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir.
2. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam ( cetakan, gambar,
foto, suara ) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam
suatu media rekaman.
3. Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara
individu di antaranya yaitu:
- Nama
- Tanggal lahir/ Umur
- Jenis kelamin
- Alamat
- Status Perkawinan
4. Data Sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial,
ekonomi dan budaya dari pasien seperti:
- Agama
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Identitas orang tua
- Identitas penanggung jawab pembayaran
5. Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien /
keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh keterangan- keterangan tentang
keluhan dan penyakit yang diderita pasien , anamnesa dapat
dilakukan dengan 2 cara auto anamnesa dan allo anamnesae.
6. Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara
melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien meliputi:
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultrasi.

10
 7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan
yang lebih lengkap Yang bertujuan untuk Terapeutik dan
Diagnostik.
8. Diagnosis yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan
analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Diagnosis
ditinjau dari segi prosesnya yaitu: Diagnosis awal. Diagnosis
banding. Diagnosis akhir. Diagnosis utama. Diagnosis
komplikasi. Diagnosis ke dua ketiga dan seterusnya.
9. Prognosis yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori2 atau hasil penelitian pada penyakit
yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu cenderung membaik
atau cenderung memburuk.
10. Terapi yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar
indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi
dapat berupa: terapi medikamentosa, Terapi suportif dan terapi
inpasif.
11. Tindakan medis yaitu suatu intervensi medis yang di lakukan
pada seseorang berdasarkan atas indikasi medis tertentu yang
dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.
Tindakan tersebut dapat berupa: tindakan teurapetik dan
tindakan diagnostik.

2.2.2 Tujuan Rekam Medis

 Tujuan utama rekam medis adalah untuk secara akurat dan
lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan
pasien, penyakit masa lalu dan sekarang, serta pengobatan dengan
penekanan kejadian – kejadian yang mempengaruhi pasien selama
periode perawatan dan menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan di rumah sakit karena
tanpa didukung suatu pengelolaan Rekam Medis yang baik dan

11
 benar maka tertib administrasi Rumah Sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan (Edna K Huffman, RRA, 2008).
2.2.3 Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis
memiliki 5 ,manfaat yaitu:
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5

manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data

adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di
pengadilan.
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk
perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh
pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan
kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan
pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan
serta tenaga kesehatan lainnya.

2.2.4 Pengguna Rekam Medis

Pengguna rekam medis adalah pihak-pihak yang memasukkan,
memverifikasi, mengoreksi, menganalisis, atau memperoleh
informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui

12
perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan
data yang ada dalam rekam medis sangat beragam.
Ada pengguna rekam medis perorangan (Primer dan sekunder)
serta pengguna dari kelompok institusi.
1. Pengguna Primer
Yang termasuk dalam kelompok primer adalah pihak pihak yang
memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien,
seperti:
a. Para pemberi pelayanan (Provider), meliputi tenaga dokter,
perawat, ahli gizi, bidan, teknisi laboratorium, fisioterapis,
ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog.
b. Penerima Pelayanan, yaitu pasien dan keluarganya, yang juga
memerlukan informasi rekam medis dirinya untuk berbagai
kepentingan.
2. Pengguna Sekunder
a. Manajer pelayanan dan penunjang pasien
Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan
untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat
pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh
menggambarkan pola dan kecenderungan pelayanan. Dengan
masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer
instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses
pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
b. Pengganti biaya perawatan
Seperti Instansi penanggung dan asuransi. Pihak ini akan
menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya
perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis
akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter sesudah
pasien pulang perawatan.
c. Pengguna rekam medis sekunder lainnya

13
 Seperti pihak penanggung, pengacara, riset pelayanan
kesehatan dan Investigator klinis, wartawan bidang pelayanan
kesehatan, serta pembuat kebijakan dan hukum.
3. Institusi Pengguna Rekam Medis
1) Pemberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap
a) Gabungan usaha, asosiasi, jaringan, sistem pemberi
pelayanan dan jasa
b) Pusat bedah ambulatori
c) Bank darah
d) Panti asuhan
e) Pelayanan hospice
f) Beragam jenis rumah sakit
g) Praktik klinik swasta
h) Fasilitas kesehatan jiwa
i) Puskesmas
j) Program penyalahgunaan zat
2) Manajemen dan telaahan pelayanan
a) Tim menjaga mutu
b) Manajemen risiko
c) Tim utilisasi
3) Pihak pengganti biaya rawat
a) Kantor pasien
b) Asuransi bagian kepegawaian
c) Departemen kesehatan/Pemerintah daerah
4) Riset
a) Unit registrasi penyakit
b) Organisasi yang mengelola data
c) Pengembang dan pembuat teknologi Yankes dan
perlengkapan (Mesin, farmasi, perangkat lunak dan
keras)
d) Pusat-pusat riset

14
 5) Edukasi
a) Program pendidikan kesehatan berjenjang yang terkait
b) Fakultas kedokteran
c) Fakultas keperawatan
d) Fakultas kesehatan masyarakat
6) Akreditasi
a) Institusi terkait
b) Profesi terkait
7) Pemegang kebijakan
a) Pemerintah pusat
b) Pemerintah daerah

2.2.5 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,

antara lain :
1. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.  Seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya
dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang
kesehatan, maka penggunaannya di dalam rekam medis saat ini
sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan
tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses
secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan
tersebut. Kemudian pengolahan data-data medis secara
komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang
berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi
pelayanan kesehatan dapat  segera mengetahui rincian biaya

15
 yang harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang
menjalani pengobatan di rumah sakit.

2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada
seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis,
manajemen risiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan
kendali biaya.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan, Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit
sedangkan isinya yang terdiri  dari Identitas Pasien,
Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang
dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI
N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang
pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, oleh karena

16
 itu penggunaan sistem teknologi komputer di dalam proses
penyelenggaraan rekam medis  sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan
kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan
penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam
medis yang cukup efektif dan efisien .Pendokumentasian data
medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan
efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

17
 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan,
pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis yang diterima oleh pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

2.2.6 Landasan-Landasan Hukum Tentang Rekam Medis

Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis atau biasa juga

disebut dasar hukum rekam medis di Indonesia secara hierarki
bersumber kepada undang-undang dasar 1945, undang-undang baik
yang non kesehatan maupun undang-undang tentang kesehatan,
peraturan pemerintah, peraturan presiden, peraturan menteri atau
instruksi menteri atau keputusan menteri non kesehatan maupun
keputusan menteri kesehatan, dan peraturan lain yang ada di
bawahnya sesuai dengan kebijakan daerah setempat.

18
 Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis atau dasar hukum
rekam medis di sini mencakup berbagai aspek yang terkait dengan
penyelenggaraan rekam medis, yaitu tentang pengelolaan rekam
medis, tentang tenaga kesehatan, dan tentang tunjangan fungsional
perekam medis.
Berikut dasar hukum penyelenggaraan rekam medis atau dasar
hukum rekam medis tersebut:
 UU RI Nomor : 11 Tahun 2008, Tentang Informasi Dan
Transaksi Elektronik

Bab I : Ketentuan Umum, Pasal : 1 Ayat 4, Dokumen Elektronik

adalah setiap Informasi Elektronik yang dibuat, diteruskan,
dikirimkan, diterima, atau disimpan dalam bentuk analog, digital,
elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang dapat dilihat,
ditampilkan, dan/atau didengar melalui Komputer atau Sistem
Elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara,
gambar, peta, rancangan, foto atau sejenisnya, huruf, tanda,
angka, Kode Akses, simbol atau perforasi yang memiliki makna
atau arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu
memahaminya.

Ayat 5, Sistem Elektronik adalah serangkaian perangkat dan

prosedur elektronik yang berfungsi mempersiapkan,
mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyimpan,
menampilkan, mengumumkan, mengirimkan, dan/atau
menyebarkan Informasi Elektronik.

Ayat 6, Penyelenggaraan Sistem Elektronik adalah pemanfaatan

Sistem Elektronik oleh penyelenggara negara, Orang, Badan
Usaha, dan/atau masyarakat.

 UU RI Nomor : 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit

19
 Bab VIII : Kewajiban dan Hak, Bagian Kesatu : Kewajiban, Pasal
29
Ayat 1, Setiap rumah Sakit mempunyai kewajiban :, butir h :
menyelenggarakan rekam medis;
 UU RI Nomor : 29 Tahun 2004, Tentang Praktik Kedokteran
Bab VII : Penyelenggaraan Praktik Kedokteran, Bagian Ketiga :
Pemberian Pelayanan, Paragraf 3 : Rekam Medis, Pasal 46
Ayat 1, Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
Ayat 2, Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah selesai menerima pelayanan kesehatan.
 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU kesehatan no 36 ini merupakan uu kesehatan pengganti UU
RI Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan.
Bab I : Ketentuan Umum, Pasal 1
Ayat 6, Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk
jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.
Bab V : Sumber Daya Di Bidang Kesehatan, Bagian Kedua :
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Pasal 34
Ayat 2, Penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan dilarang
mempekerjakan tenaga kesehatan yang tidak memiliki kualifikasi
dan izin melakukan pekerjaan profesi.
 UU RI Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan
Merupakan undang-undang pengganti UU RI Nomor 7 Tahun
1971 tentang kearsipan.
Bab I : Ketentuan Umum, Pasal 1
Ayat 24, Penyelenggaraan kearsipan adalah keseluruhan kegiatan
meliputi kebijakan, pembinaan kearsipan, dan pengelolaan arsip

20
 dalam suatu sistem kearsipan nasional yang didukung oleh
sumber daya manusia, prasarana dan sarana, serta sumber daya
lainnya.
 PP RI Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
 PP RI Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
Bukan UU tenaga kesehatan, tetapi PP nomor 32 tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan.
 PP RI Nomor 47 Tahun 2006 Tentang Tunjangan Jabatan
Fungsional Dokter, Dokter Gigi, Apoteker, Asisten Apoteker,
Pranata Laboratorium Kesehatan, Epidemiologi Kesehatan,
Entomolog Kesehatan, Sanitarian, Administrator Kesehatan,
Penyuluh Kesehatan Masyarakat, Perawat Gigi, Nutrisionis,
Bidan, Perawat, Radiografer, Perekam Medis, Dan Teknisi
Elektromedis.
 PerMenKes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
Dalam permenkes no 269 tahun 2008 ini, terdapat lebih lengkap
terkait penyelenggaraan rekam medis, yaitu mulai dari definisi, isi
minimal rekam medis pada macam-macam sarana pelayanan
kesehatan, dan lain-lain. Sk menteri kesehatan ini merupakan
terjemahan dari peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan
rekam medis.
 PerMenKes RI Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
 PerMenKes RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Merupakan pengganti
PerMenKes RI Nomor 585 Tahun 1989 Tentang Persetujuan
Tindakan Medik
 KepMenKes RI Nomor 377/MENKES/SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

21
 KepMenKes RI Nomor 034/Birhup/1972 Tentang Perencanaan
Dan Pemeliharaan Rumah Sakit
 KepMenKes RI Nomor 134/Menkes/SK/IV/1978 Tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit
 Keputusan Bersama MenKes Dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara Nomor 048/MENKES/SKB/I/2003, Nomor 02 Tahun
2003 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam
Medis Dan Angka Kreditnya
 KepMenPan RI Nomor 135/KEP/M.PAN/12/2002 Tentang
Jabatan Fungsional Perekam Medis Dan Angka Kreditnya
 SK DirJen YanMed RI Nomor 78 Tahun 1991 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis
 SK DirJen YanMed RI Nomor HK.00.05.1.4.0074 Tahun 1996
(19 Februari 1996) Tentang Penggunaan ICD 10 Di RS
 SK MenKes RI Nomor 50/MENKES/SK/I/1998 (13 Januari
1998) Tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional
Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh
 SE DirJen YanMed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis
Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis
 Instruksi Kapolri Nomor Pol. Inst./E/20/IX/1975 Tentang Tata
Cara Permohonan Dan Pencabutan Visum et Repertum.
 Konsil Kedokteran Indonesia, Tentang Manual Rekam Medis

22
 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Sejarah Singkat Piksi Ganesha Hospital Bandung

Piksi Ganesha Hospital adalah suatu tempat lab klinik yang di desain
seperti sebuah rumah sakit untuk setiap kegiatan praktikum mata kuliah di
fakultas kesehatan. Ruangan yang berada di lantai 2 kampus B Politeknik
Piksi Ganesha.
Di Piksi Ganesha Hospital ini memiliki beberapa ruangan terlebih untuk
jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di antaranya ruangan
pendaftaran yang merupakan tempat untuk awal proses pengelolaan rekam
medis yaitu identifikasi, kemudian terdapat pula ruangan assembling untuk
perakitan setiap formulir rekam medis, dan juga ruangan filing untuk
penyimpanan berkas rekam medis.
Dengan desain yang seperti rumah sakit, kami seakan benar-benar tengah
melaksanakan tugas seorang perekam medis, dengan setiap fasilitas yang
terbilang komplit dan sarana yang mencukupi.

3.2 Praktik Klinik Pengelolaan Rekam Medis

3.2.1 Pendaftaran/Identifikasi

Penerimaan pasien merupakan salah satu kegiatan dari

penyelenggaraan rekam medis yang dimulai ketika pasien
mendaftarkan diri sampai mendapat pelayanan pemeriksaan dokter
dan kembali pulang, dirujuk atau dirawat inap. Penerimaan pasien
merupakan pelayanan pertama yang diberikan oleh pihak rumah
sakit atau sarana pelayanan kesehatan seperti yang dijelaskan oleh
Dirjen Pelayanan Medis bahwa (1996:22) :

23
 "Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan di sinilah pelayanan pertama
kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien seorang pasien mendapat kesan
baik ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung
jawab".
Dari penjelasan di atas sangat jelas menunjukkan bahwa
penerimaan pasien merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit
yang tak kalah penting karena memberikan kesan pertama dari baik
buruknya pelayanan yang diberikan kepada pasien, untuk itu perlu
penyusunan prosedur kemudian pembinaan dan pelaksanaan
pekerjaan penerimaan pasien sehingga menciptakan tanggapan -
tanggapan yang baik serta terjaminnya kelancaran pelayanan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk terjamin lancarnya penerimaan
pasien maka menurut Dirjen Yanmed (1996:28) ada 4 hal yang perlu
diperhatikan, yaitu sebagai berikut :
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Selain ke empat hal di atas dalam penerimaan pasien perlu
diperhatikan hal - hal yang diharapkan oleh pasien sehingga bisa
dikatakan pelayanan tersebut disebut berkualitas atau tidak, di mana
menurut penelitian Zeithaml (Beny dan Parasuma. 1995) dalam
Zulian Yamit, 2001 dimensi karakteristik yang digunakan oleh para
pelanggan dalam mengevaluasi kualitas pelayanan terdiri dari :
1) Reliability (Keandalan)

24
 Yaitu kemampuan dalam memberikan pelayanan dengan segera
dan memuaskan serta sesuai dengan yang telah dijanjikan.
Dimensi ini tergambar dalam :
a) Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan tepat
b) Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang
cepat dan tepat
c) Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan cepat
d) Prosedur pelayanan tidak berbelit – belit
2) Responsiveness (Cepat Tanggap)
Yaitu keinginan para petugas untuk membantu para pelanggan
dan memberikan pelayanan yang cepat tanggap. Dimensi ini
digambarkan dalam :
a) Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat tanggap dalam
mengatasi keluhan pasien
b) Kemampuan petugas memberikan informasi yang jelas, dan
mudah dimengerti
c) Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan
3) Assurance (Jaminan)
Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan sifat dapat
dipercaya yang dimiliki para petugas, bebas dari bahaya, risiko
maupun keragu-raguan. Dimensi ini tergambar dalam :
a) Pengetahuan dan kemampuan para dokter dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan petugas lainnya dalam
bekerja
b) Keterampilan para dokter, perawat dan petugas kesehatan
lainnya dalam bekerja
c) Pelayanan yang sopan dan ramah
d) Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan terhadap
pelayanan
4) Emphaty (Empati)

25
 Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan hubungan,
komunikasi yang baik dan perhatian yang tulus terhadap
kebutuhan pelanggan. Dimensi ini tergambar dalam :
a) Memberikan perhatian secara khusus pada setiap pasien
b) Perhatian terhadap keluhan pasien dan keluarganya
c) Perhatian kepada semua pasien tanpa memandang status
sosial dan lain – lain
5) Tangible (Berwujud)
Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan, peralatan, personil
dan sarana komunikasi. Dimensi ini tergambar dalam :
a) Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruangan
b) Penataan exterior dan interior ruangan
c) Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat - alat yang
dipakai
d) Kerapian dan kebersihan penampilan petugas (karyawan)
Berdasarkan pemaparan di atas maka pelayanan yang baik harus
mampu menyediakan sumber daya manusia, yang mengerti
keinginan kebutuhan konsumen, adanya kemauan membantu serta
dapat bersikap secara sopan dan ramah serta dapat memberikan
pelayanan yang cepat dan tepat dengan dukungan sarana dan
prasarana yang mencukupi dan nyaman dalam melaksanakannya.
Kegiatan pada Penerimaan Pasien, secara garis besar yaitu :
1. Sistem Identifikasi
2. Sistem Pencatatan

1. Sistem Identifikasi
Identifikasi adalah suatu untuk mendapatkan data - data tentang
ciri - ciri khas, sehingga dapat dibedakan antara satu obyek
(pasien) dengan obyek (pasien) lainnya, termasuk bayi baru lahir.
a) Cara Identifikasi

26
 Sistem identifikasi dapat dilaksanakan secara manual
maupun komputer, baik on line atau off line.
Identifikasi pasien meliputi :
1) Nama lengkap
2) Nomor Rekam Medis
3) Tanggal Lahir (Tanggal, Bulan, Tahun)
4) Jenis Kelamin
5) Status Perkawinan
6) Agama
7) Alamat
8) Pendidikan
9) Pekerjaan
10) Nama Ayah / Ibu
b) Identifikasi bayi baru lahir :
1) Membuat cap kaki bayi kanan dan kiri
2) Membuat cap ibu jari tangan dari ibunya bayi
3) Pemberian gelang nama pada bayi baru lahir
c) Alat menyimpan data identifikasi pasien
1) KIB
2) KIUP
3) Formulir Rekam Medis
4) Buku Register
5) Atau Database (Komputer)

KIB (Kartu Identitas Berobat)

- Pengertian : Adalah kartu tanda pengenal sebagai
pasien yang berisi identitas pasien dan nomor rekam
medis
- Diserahkan / disimpan oleh pasien serta selalu dibawa
oleh pasien dan setiap kali berobat harus dibawa

27
- Kegunaan : Sebagai alat untuk mencari rekam medis
serta sebagai bukti pernah berobat atau pasien lama
- Ukuran 4,25 x 7,5 cm
- Dapat dibuat secara manual maupun komputerisasi

KIUP (Kartu Indek Utama Pasien)

- Pengertian : Adalah kartu katalog yang berisi identitas

dari pasien baru dan nomor rekam medis serta sebagai
salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien
- Kegunaan : kunci untuk memperoleh rekam medis
pasien, terutama apabila pasien lupa membawa KIB
- KIUP disimpan oleh instansi (sarana pelayanan
kesehatan) dan disusun berdasarkan alphabet / Kamus
dari nama pasien
- Ukuran standar 12,5 x 7,5 cm
- Bahan Kertas tebal warna putih
- Lama penyimpanan Selamanya
- Dapat dibuat secara manual atau apabila dengan
komputer harus bisa ditampilkan di monitor atau
dapat di print out
- Data pada KIUP :
1. Nama lengkap pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Umur pasien
4. Jenis Kelamin
5. Alamat lengkap pasien
6. Tanggal kunjungan
7. Poliklinik yang dituju
8. Diagnosa
9. Paraf dan nama dokter yang menangani

28
 Namun, sebelum mengisi KIB dan KIUP untuk pasien baru,
prosedur di Piksi Ganesha Hospital terlebih dahulu untuk mengisi
bank nomor yang bertujuan untuk memberikan nomor rekam medis
pasien. Kemudian untuk pasien lama dengan KIB yang tidak di bawa
maka identifikasi dari KIUP yang di konfirmasi kembali pada
pasien.

Dan yang terakhir adalah pencatatan di buku register ketika

pasien telah meninggalkan tempat registrasi atau pendaftaran.

3.2.2 Assembling

Assembling / Perakitan Rekam Medis adalah salah satu kegiatan

dalam pengolahan rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit,
menata, menyusun, merapikan formulir - formulir rekam medis baik
untuk rawat jalan, UGD, maupun untuk rawat inap, sehingga rekam
medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau
dibutuhkan.
Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua
kegiatan yaitu :
a) Assembling sebelum rekam medis dipakai / persiapan, yaitu
kegiatan merakit, menyusun formulir - formulir rekam medis
yang kosong dan menyimpannya ke sampul rekam medis,
sehingga rekam medis tersebut siap digunakan.
b) Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan
maupun dari UGD dan Rawat Inap, yaitu menyusun kembali
formulir rekam medis sesuai dengan urutannya, merapikan dan
memperbaiki baik  cover maupun formulir rekam medisnya,
kemudian dilakukan pemeriksaan kelengkapan pengisian rekam
medis, sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah dalam
keadaan lengkap dan rapi serta siap dipakai apabila akan
digunakan lagi.

29
 Untuk memudahkan penyusunan formulir - formulir rekam
medis khusus untuk rawat inap dapat disusun berdasarkan kode atau
halaman yang ada pada setiap formulir. Untuk penentuan
penyusunan kode / halaman sebelumnya harus ditentukan dulu
informasi apa yang akan disimpan di awal atau dijadikan halaman
pertama dan seterusnya sampai informasi terakhir dari rekam medis.
Ada tiga cara  yang dijadikan dasar untuk mengorganisir
formulir rekam medis yaitu :
a) Berorientasi pada sumber data (source oriented medical record)
Yaitu penyusunan formulir berdasarkan pengelompokkan
sumber data, misalkan dari bagian perawatan, maka semua
informasi dari pelayanan yang diberikan kepada pasien dari
bagian perawatan dikumpulkan menjadi satu kelompok yang
disusun secara kronologis waktu, mulai data terkini disimpan
paling depan, tetapi pada saat pulang susunannya akan dibalik
mulai dari tanggal pertama perawatan sampai pulang perawatan.
b) Berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record)
Yaitu penyusunan formulir berdasarkan masalah, terdapat
empat bagian yaitu :
1) Database (identitas, data sosial, keluhan utama, riwayat
penyakit dahulu, pemeriksaan fisik data dasar lab)
2) Daftar masalah (pernyataan mengenai gejala - gejala,
penemuan abnormal, penemuan fisiologis atau diagnostik
spesifik)
3) Rencana awal (menjelaskan apa yang harus dilakukan untuk
mempelajari keadaan pasien lebih lanjut, rencana tindakan
yang akan diambil dan rencana mendidik pasien mengenai
keadaan tersebut)
4) Catatan kemajuan (tidak lanjut dari semua masalah, masalah
yang belum terselesaikan, kemajuan kondisi pasien,
ringkasan pulang)

30
c) Terpadu (Integred medical record)
Yaitu semua formulir diorganisasikan dalam susunan
kronologis, catatan terkini berada di awal catatan medis, pada
waktu pulang formulir disusun kembali sehingga keseluruhan
rekam medis terbaca dari penerimaan pasien sampai
pemulangan.
Formulir dari berbagai sumber saling mengisi jadi sebuah
catatan pasien yang telah dipulangkan bisa berisi riwayat dan
pemeriksaan fisik dan disusul oleh catatan kemajuan, catatan
perawatan, laporan lab, laporan konsultan dan seterusnya.
Sehingga memungkinkan formulir untuk setiap episode
perawatan disusun pada bagian yang terpisah di dalam catatan
medis.
Keputusan mengenai format rekam medis biasanya dibuat oleh
staf medis atau panitia rekam medis dengan rekomendasi komite
medis.
Berikut susunan informasi rekam medis untuk pasien di Piksi
Ganesha Horpital:
1.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
1.2 Sebab Kematian
1.3 Lembaran PKBRS
2.1 Lembaran Masuk
2.2 Anamnesa
2.3 Anamnesa anak
3.1 Pemeriksaan Jasmani Umum (1)
3.2 Pemeriksaan Jasmani Umum (2)
4.1 Instruksi Dokter
4.2 Resume
5 Lembaran Grafik
6.1 Catatan Harian Perawat
6.2 Catatan Perkembangan

31
 6.3 Catatan Poliklinik
6.4 Rekaman Asuhan Keperawatan
7 Resume Ringkasan Keluar
8 Lembaran Konsultasi
9 Surat Persetujuan Pemeriksaan Pengobatan dan Tindakan
10 Surat Pernyataan Penolakan
11 Persetujuan Operasi Umum
12 Laporan Operasi
13 Penempelan Hasil Tindakan Lab & Ro
14.1 Laporan Persalinan
14.2 Grafik Bayi Baru Lahir
15 Surat Pengantar Pulang
16 Surat Pernyataan Pulang Paksa
17 Daftar Obat

3.2.3 Indeksing

a) Pengertian umum : Merupakan alat bantu untuk menentukan

suatu tempat
b) Pengertian Perpustakaan : Merupakan katalogisasi untuk
identifikasi buku, deskripsi isi, judul, masalah, kode atau nomor
klasifikasi untuk menyusun katalog dan untuk menyusun buku
pada tempatnya
c) Pengertian kearsipan : Petunjuk atau tanda pengenal untuk
memudahkan menentukan tempat penyimpanan dan penemuan
arsip
Indeksing, Menurut Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
1997 : Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks - indeks (dapat menggunakan kartu indeks
atau komputerisasi)
Jenis INDEKS yang biasa dibuat :
1) Indeks Pasien 

32
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
3) Indeks Obat
4) Indeks Dokter
5) Indeks Kematian
6) Indeks Wilayah / Alamat
7) Indeks Nomor

Namun jenis INDEKS menurut Huffman (1994)

1. Master Patient Indeks
2. The Number Indeks
3. Diseases and Procedure Indexes
4. Physician Indeks

Indeks yang kami pelajari di Piksi Ganesha Hospital, di antaranya:

a. Indeks Penyakit Dan Tindakan
- Indeks Penyakit disusun berdasarkan sistem klasifikasi
(koding) penyakit yang digunakan (ICD 10)
- Indeks tindakan disusun berdasarkan nomor kode tindakan
(ICOPIM)
- Pada umunya indeks penyakit dan tindakan dapat memberikan
rincian guna melengkapi keperluan Laporan Medis dan
Statistik
- Indeks penyakit dan tindakan dapat digunakan untuk memenuhi
permintaan informasi pasien secepat mungkin dan terperinci.
Data rutin yang perlu dimasukkan dalam Indeks Penyakit dan
Tindakan, meliputi :
1) No. Rekam Medis
2) Jenis kelamin
3) Umur
4) Nama dokter yang merawat
5) Kelas perawatan

33
 6) Hasil perawatan {pulang, meninggal (autopsi, tidak)}
7) Tanggal masuk dan ke luar
8) Length of stay (LOS)
9) Kode penyakit dan tindakan

Kegunaan Indeks Penyakit dan Tindakan

1. Untuk menelaah kasus - kasus terdahulu dari suatu penyakit
guna memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit - penyakit / masalah - masalah kesehatan
pada saat ini.
2. Untuk menguji teori - teori dan membandingkan data - data
tentang penyakit / pengobatan dalam rangka persiapan riset
dan tulisan - tulisan ilmiah
3. Untuk menyediakan data penggunaan fasilitas rumah sakit dan
menetapkan kebutuhan fasilitas terhadap peralatan baru, IT,
dll pada berbagai unit / bagian
4. Untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan rumah
sakit untuk mengarahkan studi epidemiologi
5. Untuk mengakumulasikan data manajemen berisiko, seperti
insiden komplikasi medis dan bedah
6. Untuk mengarah studi epidemiologi
7. Menemukan RM di mana dokter hanya ingat diagnosanya saja

b. Indeks Dokter
- Indeks dokter menyediakan catatan tentang pasien yang telah
dirawat bagi setiap staf medis
- Indeks dokter merupakan catatan yang bersifat rahasia
(confidential record)
- Informasi pada indeks dokter tersedia hanya bagi the governing
board, chief executive officer, dan commites of the medical
staff yang ditugaskan untuk menelaah kerja dokter

34
 - Kadang - kadang informasi pada indeks dokter dapat digunakan
pada kasus - kasus malpraktek atau investigasi pajak
penghasilan
- Indeks dokter dibuat dengan Kode Dokter, kode dokter
sebaiknya dibedakan antara dokter yang satu dengan yang
lainnya.
Data yang perlu ada pada Indeks Dokter adalah :
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Umur dan Jenis Kelamin Pasien
4. Diagnosa
5. Hasil perawatan (pulang, meninggal) yang diperlukan

c. Indeks Kematian
Kegunaan : Menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan
meningkatkan peralatan / tenaga medis
Data dalam Indeks Kematian :
1. Nama Pasien
2. No. RM
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Umur
6. Kematian (<48 jam atau >48 jam)
7. Lama dirawat
8. Penyebab kematian
9. Dokter yang merawat

3.2.4 Analisis

Pengisian / pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar

terjadi tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut
disebabkan :

35
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi
pelayanan kesehatan
b. Rekam Medis diciptakan sebagai aktivitas sekunder mengiringi
jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja
tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan / diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada
form yang salah serta terburu – buru sehingga tidak terbaca
d. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien  menjadi
lupa mencatat hal - hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien
yang telah diberikan

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus
dilakukan kegiatan analisis / pengkajian dari isi rekam medis /
pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau
mempunyai nilai guna seperti Administration, Legal aspect,
Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health,
Planing dan Marketing.

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah

digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan / UGD
maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya
untuk melakukan analisa baik  kuantitatif, kualitatif maupun statistik
serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis
apabila ada kekurangan atau inkonsistensi yang mengakibatkan
rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat
laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk
diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.

36
 Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan
analisis tersebut adalah :
a. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari
Dirjen Yanmed Tahun 1997
c. SE. No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS
d. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam
Medis dan susunan berkas Rekam Medis Prosedur Kerja / Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara

yaitu :
a) Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini
sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara
keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang
b) Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat
atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan.
Analisa dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan / ketidaksesuaian, salah interpretasi secara cepat
sebelum digabungkan.

1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari
isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus
yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Jadi analisis
kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun

37
dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada
pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada
pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus
"tahu" (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian
yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Tujuan Analisis Kuantitatif

1) Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isis rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud
dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang
sebenarnya terjadi.
2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang
dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur
sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat
dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dari kasus
hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang
akurat
3) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan
sertifikat lainnya
4) Mengetahui hal - hal yang berpotensi untuk membayar ganti
rugi

Komponen Analisis Kuantitatif

38
1) Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM
- Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM,
Nama), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa
identitas harus di review untuk menentukan milik siapa
lembaran tersebut
- Dalam hal ini denan Concurreny Analysis akan lebih
mudah untuk dilengkapi dilakukan dari pada
Restrospective Analysis
2) Adanya semua laporan yang penting
- Pada komponen ini akan memeriksa laporan - laporan dari
kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada
- Laporan yang ada di rekam medis, seperti: Laporan
umum, yaitu: lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik,
catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan
penyakit, dan Laporan khusus, seperti laporan operasi,
anasthesi dan hasil - hasil pemeriksaan lab.
- Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam
pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan
peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan
fisik harus diisi <24 jam sesudah pasien masuk rawat inap,
maka agar lengkap harus dilakukan dengan
analisis ketidaklengkapan dengan cara Concurrent, karena
kalau dengan aturannya pemeriksaan fisik harus diisi < 24
jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi
lagi atau disebut dengan "Deficiency"
3) Review Autentifikasi
- Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa
autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama
jelas termasuk cap / stempel atau kode seseorang untuk
komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel /
gelar profesional (Dokter, perawat)

39
 - Dalam autentifikasi tidak boleh ditandatangani oleh orang
lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter
jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di
tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah
direview dan dilaksanakan atas intruksi dari ... atau telah
diperiksa oleh ... atau diketahui oleh ...
4) Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan :
- Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak
dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas
- Memeriksa baris per baris dan bila ada barisan yang
kosong digaris agar tidak diisi belakangan
- Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah
digaris dan di catatan tersebut masih terbaca, kemudian
diberi keterangan di sampingnya bahwa catatan tersebut
salah.
2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan
tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis
tersebut akurat dan lengkap.
Tujuan Analisis Kualitatif :
a. Mendukung kualitas Informasi
b. Merupakan aktivitas dari Risk management
c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan
yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian
d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khususnya yang dapat
mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang
e. Kelengkapan Informed Consent sesuai dengan peraturan
f. Identifikasi catatan yang tidak konsisten
g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan
memperlihatkan pencatatan yang kurang

40
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenan Diagnosa di
antaranya :
1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
2) Diagnosa tambahan
3) Preoperative diagnosis
4) Postoperative diagnosis
5) Phatological diagnosis
6) Clinical diagnosis
7) Diagnosis akhir / utama
8) Diagnosis kedua
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian / kecocokan
antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh
bagian, di mana diagnosa dari awal sampai akhir harus
konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan
perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :
- Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil
pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik dan surat
pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda
menunjukkan rekam medis yang buruk
- Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam,
sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan
tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter
dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan
c. Review pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan
dan pengobatan

41
 Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama
dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan
mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Contoh : Hasil tes normal, pasien dalam keadaan baik,
pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal di atas harus ada catatan yang melihatkan
kondisi tersebut dalam rekam medis.
d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisis surat persetujuan dari
pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai
dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.
e. Review cara / praktik pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan,
seperti :
1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong
antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak
ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya
saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan risiko
kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian
dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
2) Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan
dilakukan dengan hati - hati dan lengkap
3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan
pedoman untuk singkatan - singkatan yang digunakan
sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut
4) Tidak menulis komentar / hal - hal yang tidak ada
kaitannya dengan pengobatan pasien / kritikan / hinaan
5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian
dikoreksi, jangan di tipp ex
f. Review hal - hal yang berpontensi menyebabkan tuntutan
ganti rugi

42
 Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai
kejadian yang dapat menyebabkan / berpotensi tuntutan
kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun
oleh pihak ketiga.

3.2.5 Penjajaran

Rekam medis yang disimpan dalam rak penyimpanan tidak

ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Penjajaran rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis
dengan 3 cara yaitu :
1) Straight Numeric Filling (Angka Langsung)
Yaitu sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu
sistem penyimpanan RM dengan menjajarkan folder RM
berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya.
Contoh :
46-50-23, 46-50-24, 46-50-25

Kelebihan:
- Sangat mudah untuk mengambil beberapa rekam medis yang
berurutan dari rak
- Mudah melatih petugas penyimpanan

Kekurangan:
- Petugas harus mengontrol seluruh angka nomor RM sehingga
mudah terjadi kekeliruan penyimpanan
- Terjadinya konsentrasi RM pada rak penyimpanan untuk
nomor besar, pada rekam medis nomor terbaru, sehingga
beberapa petugas yang bekerja secara bersamaan akan
berdesak-desakan di satu tempat.
- Pengawasan kerapian penyimpanan sukar dilakukan
2) Middle Digit Filling System (Angka Tengah)

43
 Yaitu sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu
sistem penyimpanan RM dengan menjajarkan folder RM
berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis pada 2 angka
kelompok tengah.
Untuk menjalankan sistem ini terlebih dahulu disiapkan rak
penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi sesuai
dengan 2 kelompok angka (KA) tengah tersebut. Mulai dari 00;
01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99.
Contoh :     35            04            02
           KA2        KA1        KA3

     Seksi 04                         Seksi 05                         Seksi 80

    35-04-01                        35-05-98                        99-80-98

    35-04-02                        35-05-99                        99-80-99
    35-04-03                        36-05-00                         Seksi 81
    35-04-04                        36-05-01                        00-81-00
    35-04-05                        36-05-02                        00-81-
01
Kelebihan :
- Mudah untuk mengambil 100 rekam medis yang berurutan
dari rak untuk penelitian.
- Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok di dalam rak.
- Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah seksi

Kekurangan :
- Lebih sulit dari pada sistem langsung atau sistem akhir
- Akan lebih banyak celah setelah dilakukan pemisahan rekam
medis untuk inaktif
- Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama
3) Terminal Digit Filling System (Angka Akhir)

44
 Yaitu sistem penyimpanan RM dengan menjajarkan folder
RM berdasarkan urutan nomor, rekam medis pada 2 angka
kelompok akhir.
Untuk menjalankan sistem ini terlebih dahulu disiapkan rak
penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi sesuai
dengan 2 angka kelompok akhir tersebut. Mulai dari 00;01;02
dan seterusnya sampai seksi 99.
Contoh :     35            04            02
             KA3        KA2        KA1

     Seksi 02                         Seksi 30                         Seksi 80

    35-04-02                        98-05-30                        98-99-80

    36-04-02                        99-05-30                        99-99-80
    37-04-02                        00-06-30                         Seksi 81
    38-04-02                        01-06-30                        00-00-81
    39-04-02                        02-06-30                      01-00-
81

Kelebihan :
- Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
seacara merata ke 100 kelompok di dalam rak
- Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di
satu tempat di mana RM harus disimpan
- Petugas dapat diserahi tanggung jawab pada sejumlah seksi
- Beban kerja dapat dibagi rata
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil di dalam rak
penyimpanan dari setiap seksi, pada saat di tambahnya rekam
medis baru di seksi tersebut
- Jumlah RM untuk setiap seksi terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong
- Memudahkan perencanaan perlatan penyimpanan (jumlah rak)

45
 - Dapat meminimalisir kekeliruan penyimpanan

Kekurangan :
- Lamanya latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan
- Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus
menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu

Dalam sistem pengelolaan berkas rekam medis pasien di Piksi

Ganesha Hospital menggunakan sistem penjajaran angka akhir atau
Terminal Digit Filing yang penjelasannya berada di point 3.

46
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Berdasarkan pengamatan kami dari pelaksanaan praktikum lab klinik rekam

medis di Piksi Ganesha Hospital kami dapat menyimpulkan bahwa :
1. Antara teori dengan praktik masih berkaitan satu sama lainnya.
2. Untuk kegiatan pengelolaan rekam medis dimulai dari registrasi atau
disebut dengan identifikasi pasien. Dan jika pasien baru maka akan di
buatkan KIB dan KIUP. Namun jika pasien lama dan tidak membawa
KIB data pencarian dari KIUP.
3. Kemudian untuk proses assembling, dibagi menjadi 2 yaitu assembling
sebelum dan assembling sesudah. Di mana yang kami pelajari adalah
assembling sebelum yang merupakan perakitan dari setiap formulir yang
akan menjadi data pemeriksaan pasien.
4. Kegiatan indeksing kami mempelajari 5 kartu indeks yaitu: indeks
dokter, indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dan indeks
wilayah.
5. Kegiatan analisis yang kami lakukan adalah analisis kuantitatif, di mana
kami menganalisis ketidaklengkapan suatu rekam medis pasien.
6. Kegiatan penjajaran juga kami mempraktikkan 3 sistem penjajaran
yakni: Terminal Digit Filing, Straight Digit Filing, dan Middle Digit
Filing.

4.2 Saran

Untuk pelaksanaan praktikum selanjutnya diharapkan jadwal yang sesuai.

47
 DAFTAR PUSTAKA

https://rekammedismik.wordpress.com/2018/06/01/dasar-hukum-
penyelenggaraan-rekam-medis/

Akasah, Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM), Politeknik Piksi

Ganesha Bandung, 2008, Bandung

48