Nama: P/L Cara Masuk: Poli/IRD Umur: DX Medis: Alamat: Jenis Pembayaran: Agama: Contact Person: Pendidikan: TGL MRS: Pekerjaan: No RM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)
MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG PANDAN WANGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU
Nama : P/L Cara Masuk : Poli/IRD

Umur : Dx Medis :
Alamat : Jenis Pembayaran :
Agama : Contact Person :
Pendidikan : Tgl MRS :
Pekerjaan : No RM :
P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN, DAN ORANG)

1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab:
a. Kepala ruangan
b. Perawat primer
c. Perawat associate
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan
(administrasi, ahli gizi, dll)
4. Perkenalkan ruangan/lingkungan
a. Dapur d. Ruang perawat
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
5. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)
P2: PERATURAN RUMAH SAKIT
6. Penjelasan tentang aturan Rumah Sakit/Peraturan
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu klien
Penunggu klien adalah keluarga terdekat klien
Masing-masing klien hanya boleh ditunggu oleh 1 penunggu
Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu Rumah Sakit
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3: PENYAKIT/DIAGNOSIS
7. Penjelasan tentang penyakit pasien
a. Pengertian d. Pemeriksaan
b. Etiologi e. Pengobatan
c. Tanda dan gejala f. Prognosis
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.
*)Keterangan: isi dengan “√” jika sudah dilakukan
Surabaya………….
Perawat Primer, Klien/Keluarga
(………………….) (……………………….)
LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU
Telah diterima pasien baru

Nama : P/L Tanggal :
Dx Medis : Waktu :
Asal Ruangan : No RM :
1. Serah Terima Obat dan Alat

Daftar Obat yang Diterima
No. Nama Obat Jumlah
Daftar Alat yang Diterima

No. Nama Alat Jumlah
2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa

1. ……………………
2. ……………………
3. ……………………
3. CatatanKhusus
Surabaya,…………………..2014
Perawat Asal Ruangan Perawat Pandan Wangi
(………………………) (…………………………)
LEMBAR PERNYATAAN INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun/ L/P
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan :
PERSETUJUAN/PENOLAKAN *)
Terhadap diri sendiri/ isteri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya, dengan
Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun/ L/P
Alamat :
Dirawat di :
Nomor RM :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan mengenai:
Diagnosis …………………………………………………………………………………………….
Dasar Diagnosis :…………………………………………………………………….……………………
Tindakan Medis :………………………………………………………………………………………….
Indikasi Tindakan :…………………………………………………………………………………………
Tata Cara :…………………………………………………………………………………………….
Tujuan :………………………………………………………………………….............................
Resiko/komplikasi yang mungkin :…………………………………………………………………….
Prognosis :……………………………………………………………………………………….
Saksi-saksi Surabaya,
1. Perawat Dokter yang merawat Yang membuat pernyatan
(………………..) (……………………) (………………………)
2. Pihak keluarga pasien
(……………………)
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak/menyetujui *) untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.
Saksi-saksi Surabaya,
1. Perawat Dokter Yang membuat pernyatan
(………………..) (……………………) (……………………….)
2. Pihak keluarga pasien
(……………………)
*) Coretlah yang tidak dikehendaki

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
IDENTITAS
1. Nama Pasien : P/L
2. Umur :
3. Alamat :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. SistemPernapasan (B1)
a. Keluhan :Sesak napas Nyeri waktu napas
b. Irama napas :  Teratur Tidak teratur
c. Batuk : Produktif Tidak Produktif Ket : …………
d. Jenis : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
e. Alat bantu napas:Ya Tidak Jenis: Flow:
f. Suara Napas : Vesikuler Bronko-vesikule Ronki  Wheezing
Masalah Keperawatan:
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada  Ya tidak
b. Irama jantung  Reguler ireguler
S1/S2 tunggal  Ya tidak
c. CRT :.............detik
d. Akral  Hangat panas dingin kering
basah  pucat  kemerahan
4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : ……………..
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..............
d. Tanda peningkatan TIK  nyeri kepala pusing
keinginan muntah papil edema
5. Sistem perkemihan (B4)

a. Keluhan kencing Nokturi Inkontinensia Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria Retensi Anuria
b. Minum : cc jenis :
c. Produksi urine : ………….. ml/jam Warna…… Bau………..
d. Alat bantu kateter : ya, jenis : .....sejak tanggal : .kondisi : ........ tidak
e. Balance cairan :
6. Sistem pencernaan (B5)

a. Mukosa lembab kering stomatitis
b. Abdomen tegang kembung ascites supel
c. Nyeri tekan ya tidak
d. Peristaltik :.............. x/menit
e. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
f. Diet  padat lunak cair
g. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
h. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
i. NGT  tidak terpasang terpasang, sejak tgl:.............. Kondisi:.................
7. Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot
c. Kulit  ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi pucat

d. Turgor baik kurang jelek
e. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
f. Nyeri ya tidak ket :..................
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
c. Hipoglikemia ya tidak
d. Hiperglikemia ya tidak
e. Luka gangren ya tidak
Jenis :
Lama luka : Warna :
Luas luka : Kedalaman :
Kulit kaki : Kuku kaki :
Telapak kaki : Jari kaki :
Riwayat luka sebelumnya ya tidak
Tahun : Jenis :
Surabaya,.................2014
Tanda Tangan Perawat
(....................................)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : P/L No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
TANGGAL
HEMATOLOGI NILAI NORMAL
Hemoglobin L 13-18 /
P 12-16g/dl
Hematokrit L 45-52 /
P 37-47%
LED L 0-15 /
P 0-20mm/jam
Lekosit 4,8-10,8 x 103 /Ul
Eosinofil 1-4%
Basofil 0-2%
Stab 3-5%
Segment 54-62%
Limfosit 25-35%
Monosit 3-7%
Platelet 150-450x103
Eritrosit L 4,7-6,1 /
P 4,2-5,4 x106 /Ul
MCV L 80-94 /
P 81-99 Fl
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34 g/Dl
MasaPerdarahan 1-3menit
MasaPembekuan 6-12 menit
PT/control Beda s/d 2 detik
APTT /control Beda s/d 7 detik
FaalHati
Bilirubin direk 0,10-0,40 mg/dl
Bilirubin total s/d 1,10 mg/dl
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Albumin 3,5-5 g/dl
Total Protein 6,28-8,7 g/dl
FaalGinjal
BUN 10-20 mg/dl
Creatinin 0,6-1,5 mg/dl
Uric Acid L 3-7 /
P 5-6 mg/dl
Creatinin Clearance L 105-132 /
P 110-150
FosfataseAsam
Fosfat prostate
GlukosaDarah
GlukosaPuasa 80 – 110 mg/dl
Glukosa 2 jam pp s/d 140 mg/dl
GlukosaAcak
Insulin
Elektrolit
Natrium 133 – 155 mEq/L
Kalium 3,6 – 5,1 mEq/L
Chlorida 97 – 113 mEq/L
Calcium 8,4 – 10,2 mg/dl
Analisa Gas Darah
Ph 7,35 – 7,45
Pco2 35 – 45 mmHg
Po2 88 – 108 mmHg
HCO3 21 – 28 mmol/L
TCO2 21 – 27 mmol/L
BeEcf -2,0 s/d +2,0

mmol/L
Sat O2 95 – 98%
URINE LENGKAP
Albumin Negative
Reduksi Negative
Urobilin Normal
Bilirubin Negative
Sediment
Eri 0 – 3 pLp
Leko <5 pLp
Epith 5 – 15 pLp
Torak Negative
Kristal
CAIRAN PLEURA
Rivalta Negative
Eritrosit Negative
Lekosit Negative
HitungJenis
Limfosit
Netrofil
Glukosa
Total protein
LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN LAIN

Radiologi : Tanggal :
EKG : Tanggal :
USG : Tanggal :
DI RUANG PANDAN WANGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA RM 10
RENCANA INTERVENSI
Nama Pasien :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Tangga Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Keperawatan
l Keperawatan Kriteria Hasil
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

(Diisi oleh Perawat/Dokter/Ahli Gizi/Farmasi/Fisioterapi,dll)

Nama dan
Tanggal Profesi Pukul Catatan
Paraf
LEMBAR OBSERVASI PASIEN

Nama : Diagnosa Medis :
No RM : Tanggal :
Ttd/
Tanda-tanda vital Obat Cairan masuk Cairan keluar
Nama
Jam
Suh Nad IV/IM/SC/I Ora Infu Drai
Tensi RR Minum Transfusi BAK BAB
u i C l s n
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
LEMBAR PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : L/P *)
Umur :
Alamat :
Adalah istri / anak / orang tua / saya sendiri*) atas nama:

Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM :
Menyatakan setuju/ tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah
mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur
atau dikoordinir oleh perawaat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Dokter akan menuliskan obat dilembar rekam pemberian obat dan alat kesehatan ditulis
di rekam permintaan ( alat kesehatan) yang sudah ditanda tangani, kemudian diserahkan
dahulu kepada petugas farmasi untuk dilakukan pengadaan obat dan akan ditandatangani
oleh petugas farmasi.
3. Obat dari depo farmasi diserahkan kepada perawat berdasarkan dosis per harinya
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh petugas farmasi dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada
pasien.
7. Semua obat disediakan di farmasi dan hanya diberikan sesuai dengan permintaan dokter
yang akan diserahkan ke perawat.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya,……...……………2014
Perawat Primer Yang membuat persetujuan
Saksi-saksi
1. ……………………………..
2. …………………………….
REKAM PERMINTAAN
OBAT / ALAT KESEHATAN ( ALKES )
Nama pasien : L/P No. RM :

Alamat : Ruangan:
Umur : Alergi : Ya/ Tidak
Ket. :
Tanggal Nama Obat Jumlah Nama & paraf dokter
Mengetahui
Dokter yang merawat Petugas Farmasi
( ) ( )
Keluarga Perawat
( ) ( )
Tanggal Nama Alkes Jumlah Nama & paraf dokter
Mengetahui
Dokter yang merawat Petugas Farmasi
( ) ( )
Keluarga Perawat
( ) ( )
LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

DI RUANG PANDAN WANGI RSU Dr. SOETOMO SURABAYA
TTD / nama TTD/ nama
Tanggal terang terang
No Nama Obat Dosis Jumlah Ket
dan Jam petugas perawat /
farmasi keluarga
LEMBAR MEDICATION CHART
MEDICATION CHART
Nama Obat
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Dosis ∑ resep Rute

Tanda tangan dokter Tgl
mulai

Cat

MEDICATION CHART
Nama Obat

mulai

Cat

MEDICATION CHART
Nama Obat

mulai

Cat

MEDICATION CHART
Nama Obat

mulai

Cat

LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. RM : Umur : L/P Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Keadaan Umum pasien :
T: N: S: R: BB :
Aturan Diet :
Anjuran pola makan:
Batasan makanan & minuman:

Obat-obat yang diminum dirumah :
Nama Obat Dosis Manfaat Waktu pemberian
Penyuluhan Kesehatan untuk dirumah:

Jenis aktivitas yang boleh dilakukan :
Alat bantu yang digunakan :
Perawatan luka di rumah :

Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) :
EKG...................... ………….. lembar Lain…………………lembar
Laborat...................……………lembar
Foto Radiologi...........................lembar
Jadwal Kontrol :
Kelengkapan Saat Kontrol :
Yang dijelaskan Yang menjelaskan

Pasien / Keluarga* Perawat
( ) ( )
*) lingkari salah satu yang dipilih

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RUANGAN / PINDAH RUMAH SAKIT
Identitas Pasien
Nama : P/L No. RM :
S Dokter : Tgl /Jam MRS :
Keluhan yang utama : Ruangan asal :
Diagnosa keperawatan : Ruangan yg dituju :
B
Obat yg masih diberikan Cairan parenteral Obat yg tidak diberikan
Nama obat Dosis Sisa Infus Sisa Jumlah Jenis sisa

cairan
Akses: CM. infus :

Iv cath hr ke- /no: /posisi: minum :
F. cath hr ke- /no: balon cc CK. urine :
Drain : lain-lain :
CVC : TB :
NGT hr ke- /no:
Hasil pemeriksaan :
Laborat : lembar
Foto radiologi : lembar
EKG : lembar
Lain-lain : lembar,
A Kesadara Tens Suhu Nadi RR Pupil Reaks O2 SaO2 Skala otot
n i i
R Yang perlu ditindak lanjut
Yang menerima Yang menyerahkan
( ........................ ) ( ...................... )
LEMBAR KONSULTASI
Nama Pasien : Umur : No. RM :
Kepada :
Yth. TS...........................
di Tempat
Dengan hormat,
Mohon bantuan teman sejawat atas pasien :
Nama : L/P
Umur :
Diagnosa Medis / Keperawatan :
Perihal: 1. Konsultasi/ tindakan medik saat ini
2. Pengambilan alihan kasus ini untuk selanjutnya
3. Perawatan bersama untuk selanjutnya
*Lingkari Salah Satu
Keterangan klinis terpenting
Terima Kasih TS Tanggal /Jam Konsul :
( )
Jawaban Konsul
Kepada :
Yth. TS...........................
di Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti permintaan konsul TS terhadap penderita :
Nama : L/P
Umur :
Diagnosa Medis / Keperawatan:
Kami dapatkan :
Saran tindak medik/pengobatan/perawatan :
Terima Kasih TS Tanggal /Jam Konsul :
( ).
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN

MORSE FALL SCALE (MFS)
Nama pasien :
No RM :
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda contreng (√) pada kotak di kolom sesuai dengan keadaan pasien yang diobservasi
No Risiko Skor Skor Hari Perawatan Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru
atau dalam 3 bulan terakhir
Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosa sekunder > 1
Tidak 0
Ya 25
3. Ambulasi berjalan
Bedrest/dibantu perawat 0
Penyanggah/tongkat/walker/th 15
reepot/kursi roda
Mencengkram furniture 30
4. Terpasang IV line/pemberian
anti koagulan (heparin)/obat lain
yang digunakan mempunyai efek
samping jatuh
Tidak 0
Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/immobilisasi 0
Kelelahan dan lemah 10
Keterbatasan/terganggu 20
6. Status mental
Normal/ sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan diri/ 15
penurunan kesadaran
TOTAL
Kesimpulan
Nama & paraf petugas yang
melakukan penilaian
Keterangan :
Tingkat risiko :
1. Skor >51 : Risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
2. Skor 25-50: Risiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar
3. Skor 0-24 : Tidak berisiko, perawatan yang baik
PENILAIAN KEPUASAN PASIEN/KELUARGA
Nama pasien :
No RM :
Tanggal KRS :
Berilah tanda (√) pada setiap pernyataan sesuai dengan kenyataan yang diterima dalam pelayanan
1: Sangat tidak puas 2: Tidak puas 3: Puas 4: Sangat puas
Karakteristi Pernyataan 1 2 3 4
k
Pelayanan Ners mampu menangani masalah perawatan anda dengan tepat
Tenaga dan profesional
Kesehatan Ners memberikan informasi tentang staf tenaga yang merawat,
sarana prasarana RS, peraturan RS, dan penyakit anda
Ners mampu memberikan pelayanan secara berkualitas
Ners dapat dipercaya dalam memberikan pelayanan
Ners selalu menjaga kerapian dan penampilannya
Ners memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan
Ners mudah ditemui dan dihubungi bila anda membutuhkan
Pelayanan yang diberikan ners tidak memandang pangkat/
status tapi berdasarkan kondisi anda
Ners perhatian dan memberi dukungan terhadap kebutuhan
pelayanan anda
Kesopanan dan keramahan ners dalam pelayan
Ners bersedia menawarkan bantuan kepada anda ketika
mengalami kesulitan
Ners memberikan pelayanan tepat waktu
Ners segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
Fasilitas Kenyamanan dan keamanan fasilitas gedung RS
Ketersediaan sarana prasarana yang diperlukan dalam
pelayanan
Kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan
Ketersediaan petunjuk informasi ruangan dan lokasi
Kebersihan fasilitas umum: toilet, tempat ibadah, ruang tunggu
Menu makanan RS: rasa, penyajian, ketepatan
Saran:
Pasien/Keluarga
( )
INSTRUMEN PENILAIAN KECEMASAN PASIEN

MENGGUNAKAN ZUNG SELF-RATING ANXIETY SCALE (SAS/SRAS)
Nama pasien :
No RM :
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (√) pada setiap pernyataan sesuai dengan kondisi pasien
Tidak Kadang Sebagia Hampir
No Pernyataan Pernah -kadang n waktu setiap waktu
1 2 3 4
1 Saya merasa lebih gugup dan cemas dari
biasanya
2 Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali
3 Saya mudah marah atau merasa panik
4 Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan
hancur berkeping – keping
5 Saya merasa bahwa tidak semuanya baik –
baik saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi
6 Lengan dan kaki saya gemetar
7 Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan
nyeri punggung
8 Saya merasa lemah dan mudah lelah
9 Saya merasa tidak tenang dan dapat duduk
diam dengan mudah
10 Saya merasakan jantung saya berdebar -
debar
11 Saya merasa pusing tujuh keliling
12 Saya pernah pingsan atau merasa seperti itu
13 Saya tidak dapat bernafas dengan mudah
14 Saya merasa jari – jari tangan & kaki mati
rasa dan kesemutan
15 Saya terganggu oleh nyeri lambung atau
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil
17 Tangan saya biasanya tidak kering dan
hangat
18 Wajah saya terasa panas dan merah merona
19 Saya tidak mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik
20 Saya mimpi buruk
Total Skor
Kesimpulan
Rentang penilaian 20 – 80, dengan pengelompokan sebagai berikut :

Skor 20 – 44 : Normal/tidak cemas
Skor 45 – 59 : Kecemasan ringan
Skor 60 – 74 : Kecemasan sedang
Skor 75 – 80 : Kecemasan berat
INSTRUMEN PENILAIAN TINGKAT KECEMASAN

MENGGUNAKAN BECK ANXIETY INVENTORY
Nama pasien :
No RM :
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda contreng (√) pada kotak di kolom sebelah kiri Sesuai dengan keadaan pasien yang
diobservasi
1 Kesulitan bernafas 0 1 2 3
2 Kesulitan tidur 0 1 2 3
3 Pusing atau nyeri kepala 0 1 2 3
4 Wajah memerah 0 1 2 3
5 Lemah 0 1 2 3
6 Takut mati 0 1 2 3
7 Takut kehilangan kendali 0 1 2 3
8 Takut terjadinya kemungkinan terburuk 0 1 2 3
9 Merasa panas 0 1 2 3
10 Perasaan tersedak 0 1 2 3
11 Tangan gemetar 0 1 2 3
12 Jantung berdebar debar 0 1 2 3
13 Gangguan pencernaan/ ketidaknyamanan di perut 0 1 2 3
14 Gugup 0 1 2 3
15 Mati rasa atau kesemutan 0 1 2 3
16 Gelisah 0 1 2 3
17 Banyak pikiran 0 1 2 3
18 Goyah 0 1 2 3
19 Berkeringat (bukan karena panas) 0 1 2 3
20 Ketakutan 0 1 2 3
21 Tidak bisa santai (tidak tenang) 0 1 2 3
23 Wobbliness di kaki 0 1 2 3
Keterangan :
1.7 = Kecemasan ringan
8-15 = Kecemasan sedang
16-25 = Kecemasan berat
26-63 = Kecemasan sangat berat
INSTRUMEN PENILAIAN NYERI (PADA PASIEN DEWASA)
Nama pasien :
No RM :
Pengkajian Nyeri :
Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab Nyeri
(P) (Q) (R) (S) (T) hilang/berkurang
No Risiko Skor Skor Hari Perawatan Ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
Nyeri Sangat Ringan 1
Nyeri Tidak Nyaman 2
Nyeri Dapat ditoleransi 3
3. Moderate
Menyusahkan 4
Sangat menyusahkan 5
Nyeri hebat 6
4. Severe
Sangat hebat 7
Sangat menyiksa 8
Tak tertahan 9
Tak dapat di ungkapkan 10
Skor
Kesimpulan
Nama & paraf yang
melakukan penilaian
Nyeri mempengaruhi : Dapat diabaikan Tugas Kosentrasi

Tidur Aktifitas fisik Nafsu makan
Lain – lain : .........................................................................................................................
Keterangan :
0 = Relaxed and comfortable
1 – 3 = Mild discomfort
4 – 6 = Moderate pain
7 – 10 = Severe discomfort/pain
INSTRUMEN PENILAIAN KEJADIAN PHLEBITIS

MENGGUNAKAN VIP SCORE (VISUAL INFUSION PHLEBITIS SCORE)
Nama pasien :
No RM :
No Parameter Skor Skor Hari Perawatan Ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. IV line Nampak sehat 0
2. Salah satu dari tanda berikut ini jelas
Sedikit nyeri dekat IV line 1
Sedikit kemerahan dekat IV line
3. Dua dari tanda berikut ini jelas
Nyeri pada IV line
Kemerahan 2
Pembengkakan
4. Semua tanda-tanda berikut ini jelas
Nyeri sepanjang kanul
Kemerahan 3
Pembengkakan
5 Semua tanda-tanda berikut ini nyata
Kemerahan 4
Pembengkakan
Vena teraba keras
6 Semua tanda-tanda berikut ini nyata
Kemerahan
Pembengkakan 5
Vena teraba kera
Pireksia
TOTAL SKOR
Kesimpulan
Nama & paraf yang melakukan
penilaian
Keterangan :
Skala Nyeri Intervensi
0 = Tidak ada tanda Phlebitis 1. Observasi Kanul
1-2 = Tahap Awal Phlebitis 2. Resite Kanul
3.4 = Awal Trombophlebitis 3. Resite Kanul dan pertimbangan perawatan
5 = Stadium lanjur Trombophlebitis 4. Memulai perawatan
INSTRUMEN PENILAIAN KEJADIAN DECUBITUS

MENGGUNAKAN NORTON SCALE
Nama pasien :
No RM :
Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
1 Kondisi Fisik:
 Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kondisi Mental:
 Waspada 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/Tidak Sadar 1
3 Kegiatan:
 Dapat Berpindah 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas Kursi 2
 Terbatas di tempat tidur 1
4 Mobilitas:
 Penuh 4
 Agak terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Terbatas di tempat tidur 1
5 Inkontinensia
 Tidak ngompol 4
 Kadang-kadang 3
 Biasanya yang keluar 2
urin 1
 Yang keluar kencing
dan kotoran
TOTAL SKOR
Kesimpulan
Nama & paraf yang
melakukan penilaian
Keterangan :
1. Lebih dari 18 : Resiko rendah
2. 14 – 18 : Resiko sedang
3. 10 – 13 : Resiko Tinggi
4. Kurang dari 10 : Resiko sangat tinggi

Nama: P/L Cara Masuk: Poli/IRD Umur: DX Medis: Alamat: Jenis Pembayaran: Agama: Contact Person: Pendidikan: TGL MRS: Pekerjaan: No RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama: P/L Cara Masuk: Poli/IRD Umur: DX Medis: Alamat: Jenis Pembayaran: Agama: Contact Person: Pendidikan: TGL MRS: Pekerjaan: No RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama : P/L Cara Masuk : Poli/IRD

P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN, DAN ORANG)

LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN BARU

Telah diterima pasien baru

1. Serah Terima Obat dan Alat

Daftar Alat yang Diterima

2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa

LEMBAR PERNYATAAN INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

(………………..) (……………………) (………………………)

2. Pihak keluarga pasien

(………………..) (……………………) (……………………….)

2. Pihak keluarga pasien

*) Coretlah yang tidak dikehendaki

Tanggal MRS : Jam Masuk :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

4. Sistem Persyarafan (B3)

5. Sistem perkemihan (B4)

6. Sistem pencernaan (B5)

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6)

c. Kulit  ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi pucat

Nama Pasien : P/L No. RM :

BeEcf -2,0 s/d +2,0

Nama Pasien : P/L No. RM :

Tangga Diagnosa Tujuan dan

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Nama Pasien : P/L No. RM :

LEMBAR OBSERVASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah istri / anak / orang tua / saya sendiri*) atas nama:

Perawat Primer Yang membuat persetujuan

Nama pasien : L/P No. RM :

Tanggal Nama Alkes Jumlah Nama & paraf dokter

Dokter yang merawat Petugas Farmasi

LEMBAR SERAH TERIMA OBAT

LEMBAR MEDICATION CHART

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. RM : Umur : L/P Alamat :

Batasan makanan & minuman:

Penyuluhan Kesehatan untuk dirumah:

Alat bantu yang digunakan :

Perawatan luka di rumah :

Yang dijelaskan Yang menjelaskan

*) lingkari salah satu yang dipilih

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RUANGAN / PINDAH RUMAH SAKIT

Nama obat Dosis Sisa Infus Sisa Jumlah Jenis sisa

Akses: CM. infus :

R Yang perlu ditindak lanjut

Yang menerima Yang menyerahkan

Nama Pasien : Umur : No. RM :

Terima Kasih TS Tanggal /Jam Konsul :

Saran tindak medik/pengobatan/perawatan :

Terima Kasih TS Tanggal /Jam Konsul :

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN

PENILAIAN KEPUASAN PASIEN/KELUARGA

INSTRUMEN PENILAIAN KECEMASAN PASIEN

Rentang penilaian 20 – 80, dengan pengelompokan sebagai berikut :

INSTRUMEN PENILAIAN TINGKAT KECEMASAN

INSTRUMEN PENILAIAN NYERI (PADA PASIEN DEWASA)