A.

Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

B. Keluhan Utama
C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Pernah dirawat :
b. Riwayat Penyakit Kronik/Menular:
1) Riwayat Kontrol :
2) Riwayat Penggunaan Obat :
c. Riwayat Alergi :
d. Riwayat Operasi :
1) Kapan :
2) Jenis operasi :
e. Lain-lain :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Jenis :
b. Genogram :
D. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Perilaku sebelum sakit mempengaruhi kesehatan
E. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD :
HR :
RR :
S :
GCS : E= V= M=
 Kesadaran :
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR :
b. Keluhan :
1) Sesak :
2) Nyeri waktu nafas :
3) Batuk :
4) Secret :
c. Keluhan Nyeri : Ya/Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
d. Penggunaan otot bantu nafas :
e. PCH :
f. Irama nafas :
g. Pola nafas :
h. Suara nafas :
i. Alat bantu nafas : Ya/Tidak
Jenis :
j. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. TD :
b. HR :
c. Keluhan Nyeri Dada: Ya/Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
d. Irama Jantung : regular/ireguler
e. Suara Jantung :
 f. Ictus Cordis :
g. CRT :
h. Akral :
i. Sirkulasi Perifer :
j. JVP :
k. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E= V= M=
b. Keluhan Pusing : Ya/Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
c. Pemeriksaan saraf kranial
d. Pupil : anisokor/isokor diameter: /
e. Sclera : anikterus/icterus
f. Konjungtiva : ananemis/anemis
g. Istirahat/tidur : jam/hari
h. Gangguan tidur :
i. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genitalia : bersih/kotor
b. Secret :
c. Ulkus :
d. Keluhan kencing :
Bila ada, jelaskan :
e. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
 T :
f. Kemampuan berkemih : spontan/alat bantu, sebutkan
g. Produksi urine : ml/jam
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : distensi ya/tidak
i. Nyeri tekan : ya/tidak
j. Intake cairan :
Oral : cc/hari
parenteral : cc/hari
k. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : cm
b. BB : kg
c. IMT : Interpretasi:
d. Mulut : bersih/kotor/berbau
e. Membrane mukosa : lembab/kering
f. Tenggorokan :sakit menelan/kesulitan menelan/pembesaran tonsil
g. Abdomen : kembung/tegang/acites
h. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. Peristaltic : x/menit
j. BAB : x/hari
k. Konsistensi : keras/lunak/cair/lender/darah
l. Diet : padat/linak/cair
m. Diet khusus :
n. Nafsu makan : baik/menurun frekuensi: x/hari
o. Porsi makan : habis/tidak
p. Lain-lain :
 Masalah Keperawatan:
7. Sistem Penglihatan
a. Visus :
b. Palpebral :
c. Conjungtiva :
d. Kornea :
e. Pupil :
f. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
g. Luka operasi : ada/tidak
h. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
8. Sistem pendengaran
a. Auricula :
b. MAE :
c. Membran Typani :
d. Rinne :
e. Weber :
f. Swabach :
g. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
h. Alat bantu dengar :
i. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
9. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi : bebas/terbatas
 b. Kekuatan otot :

c. Kelainan ekstremitas : ya/tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya/tidak
e. Fraktur : ya/tidak
f. Traksi : ya/tidak
g. Penggunaan spalk/gips : ya/tidak
h. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi perifer :
j. Kulit : ikterik/sianosis/dll
k. Turgor : baik/kurang/jelek
l. ROM :
m. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
10. Sistem Integumen
a. Warna :
b. Pitting edema :
c. Ekskoriasis : ya/tidak
d. Psoriasis : ya/tidak
e. Pruritus : ya/tidak
f. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
F. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien tehadap penyakitnya:
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
c. Reaksi saat interaksi:
d. Gangguan konsep diri:
 Masalah Keperawatan:
G. Personal Hygiene dan Kebiasaan
Masalah Keperawatan
H. Pengkajian Spiritual
1. Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : selalu/sering/kadang-kadang
b. Selama sakit : selalu/sering/kadang-kadang
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah
Masalah Keperawatan
I. Pemeriksaan Penunjang
J. Terapi
K. Data Tambahan Lain
 ANALISIS DATA
HARI/T
GL/ DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
Jumat/ DS:
10-04-20
08.00