Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN (ESCAPE CLAUSE)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Kementrian Pertanian Republik Indonesia QQ RAJAWESI
Alamat : Kec. SOBANG Kab. PANDEGLANG

Dalam hal ini bertindak dan atas namanya dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa dengan diterimanya uang ganti rugi tambahan pembayaran klaim Asuransi Usaha
Tani Padi sebesar Rp.9000000 dari PT. ASURANSI JASA (PERSERO) KC. SERANG,
sesuai hasil kesepatan secara Full & Final Settlement atas Polis Asuransi dengan Polis
No. 412.226.110.19.00025/000/000 daftar nama terlampir dan jangka waktu
pertanggungan 04-Aug-19 s/d 04-Dec-19, maka kami telah setuju menerima sejumlah
pembayaran klaim dimaksud.

2. Bahwa dengan diterimanya pembayaran klaim dimaksud sesuai butir (1) diatas, maka
sebagai konsekwensi hukum yang timbul, dengan ini menyetujui untuk menjamin PT.
ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO) KC. SERANG bebas dari segala tuntutan
yang timbul dikemudian hari dalam bentuk apapun yang berkaitan dengan masalah klaim
tersebut, dan permasalahan klaim telah dinyatakan selesai. Untuk itu hal-hal yang timbul
dikemudian hari sehubungan dengan pembayaran klaim bukan menjadi tanggung jawab
PT. ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO) KC. SERANG

3. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bukti-bukti dokumen yang tepat dan
membuktikan bahwa klaim tidak terjamin syarat dan kondisi polis (tidak claimable) maka .
daftar nama terlampir bersedia berjanji dan sekaligus terikat untuk mengembalikan
sejumlah klaim yang telah dibayarkan oleh PT. ASURANSI JASA INDONESIA
(PERSERO) KC. SERANG sebagaimana dimaksud pada butir (1) surat pernyataan ini.

4. Bahwa untuk pemenuhan kewajiban pada butir (3) tersebut diatas daftar nama terlampir
menyetujui bahwa harta milik daftar nama terlampir baik berupa benda bergerak
maupun tidak bergerak yang sudah ada maupun yang akan dijual dengan harga yang
ditentukan oleh pihak PT. ASURANSI JASA INDONENSIA (PERSERO) KC. SERANG
untuk pembayaran segala hutang / kewajiban daftar nama terlampir kepada PT.
ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO) KC. SERANG

5. Bahwa apabila daftar nama terlampir oleh karena sebab apapun tidak mengembalikan
uang pembayaran dimaksud sesuai pernyataan tersebut diatas, maka daftar nama
terlampir bersedia dituntut dipengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun dengan penuh tanggung jawab serta mengandung konsekwensi hukum.

Serang, 14-Feb-20

Meterai 6000
KEMENTERIAN PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA QQ
KELOMPOK TANI RAJAWESI QQ PETANI (TERLAMPIR)

No. BERKAS KERUGIAN : 2019.412.226.110.00151

Kuitansi Kerugian Untuk Pertanggungan Asuransi Harta Benda


KANTOR PUSAT
JAKARTA
SUDAH TERIMA dari : PT. ASURANSI JASA INDONESIA
Jl. Let. Jend. M.T. Haryono Kav.61
PO Box 4127 Kebayoran Jakarta 12041
Telp. (021) 7987908, 7994508
Fax.(021) 7971015, 7995364 UANG SEJUMLAH empat juta delapan ratus ribu rupiah
Homepage:http://www.jasindo.co.id
E-mail:jasindo@jasindo.co.id
jasindo@jasindo.com
sebagai pengganti dari seluruh kerugian yang diderita oleh KEMENTERIAN PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA QQ
Hotline Service:0-800-1-123456(Toll Free)
KELOMPOK TANI RAJAWESI QQ PETANI (TERLAMPIR)
KANTOR - KANTOR CABANG
Jakarta Pintu Besar Pekanbaru
Jakarta Menteng Pematang Siantar
Jakarta Gatot Subroto Lhokseumawe akibat kekerringan
Jakarta Pemuda Batam
Jakarta S.Parman Palembang
atas UMRIE SAMSUDIN
Cilegon Padang
Bandung Korporasi Jambi
Bandung Ritel Bandar Lampung
Cirebon Bengkulu
Bogor Surabaya Korporasi
ditanggung dengan polis no. 412.226.110.19.00025 dikeluarkan oleh SERANG
Semarang Surabaya Ritel
Tasikmalaya Malang
Yogyakarta Jember
Solo Denpasar
Mataram
Tegal
Kupang
Purwokerto KC. LN. Labuan Malaysia
Makasar KP. Bekasi
Manado KP. Tanggerang SERANG, 13 Februari 2020
Palu KP. Sukabumi
Ambon KP. Kudus
Jayapura KP. Madiun
Sorong KP. Ende
Kendari
Ternate
Pontianak
KP. Tarakan
KP. Pangkal Pinang
KP. Pare-pare
Jumlah Rp 4 800 000,00
Singkawang KP. Bukit TInggi
Samarinda KP. Gorontalo
Banjarmasin KP. Dumai
Balikpapan KP. Langsa
Sampit KP. Bandar Jaya
Medan
Banda Aceh
KEMENTERIAN PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA QQ
KELOMPOK TANI RAJAWESI QQ PETANI (TERLAMPIR)

No. BERKAS KERUGIAN : 2019.412.226.110.00151

Kuitansi Kerugian Untuk Pertanggungan Asuransi Harta Benda


KANTOR PUSAT
JAKARTA
SUDAH TERIMA dari : PT. ASURANSI JASA INDONESIA
Jl. Let. Jend. M.T. Haryono Kav.61
PO Box 4127 Kebayoran Jakarta 12041
Telp. (021) 7987908, 7994508
Fax.(021) 7971015, 7995364 UANG SEJUMLAH empat juta dua ratus ribu rupiah
Homepage:http://www.jasindo.co.id
E-mail:jasindo@jasindo.co.id
jasindo@jasindo.com
sebagai pengganti dari seluruh kerugian yang diderita oleh KEMENTERIAN PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA QQ
Hotline Service:0-800-1-123456(Toll Free)
KELOMPOK TANI RAJAWESI QQ PETANI (TERLAMPIR)
KANTOR - KANTOR CABANG
Jakarta Pintu Besar Pekanbaru
Jakarta Menteng Pematang Siantar
Jakarta Gatot Subroto Lhokseumawe akibat kekerringan
Jakarta Pemuda Batam
Jakarta S.Parman Palembang
atas JAPI
Cilegon Padang
Bandung Korporasi Jambi
Bandung Ritel Bandar Lampung
Cirebon Bengkulu
Bogor Surabaya Korporasi
ditanggung dengan polis no. 412.226.110.19.00025 dikeluarkan oleh SERANG
Semarang Surabaya Ritel
Tasikmalaya Malang
Yogyakarta Jember
Solo Denpasar
Mataram
Tegal
Kupang
Purwokerto KC. LN. Labuan Malaysia
Makasar KP. Bekasi
Manado KP. Tanggerang SERANG, 13 Februari 2020
Palu KP. Sukabumi
Ambon KP. Kudus
Jayapura KP. Madiun
Sorong KP. Ende
Kendari
Ternate
Pontianak
KP. Tarakan
KP. Pangkal Pinang
KP. Pare-pare
Jumlah Rp 4 200 000,00
Singkawang KP. Bukit TInggi
Samarinda KP. Gorontalo
Banjarmasin KP. Dumai
Balikpapan KP. Langsa
Sampit KP. Bandar Jaya
Medan
Banda Aceh