SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari : Almarhum/Almarhumah …………..……………...……..
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa nama ……………………… tempat tinggal
terakhir di ……………………. Pada tanggal/tahun ………… telah meninggal dunia di …………………… dan semasa
hidupnya beliau telah menikah dengan seorang yang bernama ……………………….. dan dari perkawinannya
dikaruniai anak sebanyak ……. (………………………………………..) orang anak, yaitu :

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1 SITI MARYAM 68 Th
2 HJ. KOMARIAH 65 Th
3 HASANUDDIN 62 Th
4 YATI ROHAYATI 60 Th
5 MUHAMMAD GANDI
6 ZAENUDDIN 56 Th
7 SAPARI 52 Th
8 SITI BADRIAH 50 Th
9 HAMBALI 48 Th
10 M. YUSUF 47 Th
11 ANIS FUAD 44 Th

Bahwa nama tersebut di atas adalah para ahli waris dari Almarhum/Almarhumah:……………………………..

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ahli waris ini tidak benar, maka kami siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Serang, 20
SAKSI-SAKSI : Kami Para Ahli Waris Tersebut,

1. KETUA RT …. ( ) 1. Siti Maryam ( )

2. Hj. Komariah ( )

2. KETUA RT …. ( ) 3. Hasanuddin ( )

4. Yati Rohayati ( )

5. Muhammad Gandi ( )

6. Zaenuddin ( )

7. Sapari ( )

8. Siti Badriah ( )

9. Hambali ( )

10. M. Yusuf ( )

11. Anis Fuad ( )

No. Reg./ / / No. Reg./ / /

Tanggal, 20 Tanggal, 20
Mengetahui Mengetahui
Camat Kecamatan Serang Kepala Kelurahan Cipare

H. TB. YASSIN, S.Sos., M.Si BAHRUDIN, SE

NIP. 19660711 199302 1 002 NIP. 19681209 199803 1 006
 SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

1 HJ. SITI SITI MARYAM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah:……………………………..

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Untuk menandatangani …………………………………………………..
Demikian surat kuasa ini di buat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berani
mengangkat sumpah atas kebenarannya.

Serang, 20
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. ……………………… ( )

( ……………………………………) 2. ……………………… ( )

3. ……………………… ( )

4. ……………………… ( )

5. ……………………… ( )

6. ……………………… ( )

7. ……………………… ( )

8. ……………………… ( )

9. ……………………… ( )

10. ……………………… ( )

11. ……………………… ( )

No. Reg./ / / No. Reg./ / /

Tanggal, 20 Tanggal, 20
Mengetahui Mengetahui
Camat Kecamatan Serang Kepala Kelurahan Cipare

H. TB. YASSIN, S.Sos., M.Si BAHRUDIN, SE

NIP. 19660711 199302 1 002 NIP. 19681209 199803 1 006