PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH LUAR BIASA ( SLB ) CENTRA PK-LK NEGERI SOFIFI
Jln. Lingkar II Rabadofa Kel. Guraping Kec. Oba Utara Kota Tidore Kepulauan

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 420.1/8/82/II/2018

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MOHTAR KARIM,S.PdI
NIP : 19601020 199907 1 001
Jabatan : Kepala SLB CENTRA PK-LK Negeri Sofifi
dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik
SLB CENTRA PK-LK Negeri Sofifi dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP
tahun 2018:

No Nama Peserta didik tertera di SK Kelas Nomer Rekening

1 2 3 4

1 ALDI BAKRI 7 028001036564507

2 JUNAIDI HASIM 7 028001036708506

3 KRISTIAN TEMPOMISA 9 028001036708509

4 RUNI LATUANG 9 028001036701507

5 SAINUDIN MAHMUD 9 028001036707503

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur.

……………,………….,2018

tanda tangan/stempel
MOHTAR KARIM,S.PdI
NIP. 19601020 199907 1001
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH LUAR BIASA ( SLB ) CENTRA PK-LK NEGERI SOFIFI
Jln. Lingkar II Rabadofa Kel. Guraping Kec. Oba Utara Kota Tidore Kepulauan

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KRISTIAN TEMPOMISA
Tempat Tgl Lahir : SIOKONA
Alamat : Dusun Siokona Rt/Rw.003/002 Desa Akesai
No. KTP : 8272066306020001
No. Telepon : -
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MOHTAR KARIM,S.PdI
Tempat Tgl Lahir : 19601020 199907 1001
Alamat : Tabahawa,RTt/Rw.002/003 Kel. Salahudin Kec. Kota
Ternate Tengah Kota Ternate
No. KTP : 8271 0320 1060 0003
No. Telepon : 082193324818
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening PIP milik saya,
dengan data-data sebagai berikut:

No. Rekening : 028001036708509

Atas Nama : KRISTIAN TEMPOMISA
Nama Bank : BRI TIDORE

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………………….. 2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

KRISTIAN TEMPOMISA MOHTAR KARIM,S.PdI

NIP. 19601020 199907 1 001
 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH LUAR BIASA ( SLB ) CENTRA PK-LK NEGERI SOFIFI
Jln. Lingkar II Rabadofa Kel. Guraping Kec. Oba Utara Kota Tidore Kepulauan

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) PENCAIRAN DANA

SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : MOHTAR KARIM,S.PdI
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah : SLB CENTRA PK-LK NEGERI SOFIFI
Alamat : Jln. Linkar II Rabadofa Kel.Guraping Kec. Oba Utara Kota Tidore
Kab/Kota : Tidore Kepulauan
Provinsi : Maluku Utara
dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP secara kolektif sejumlah.
peserta didik dengan dana sebesar Rp. 3.000.000 di sekolah saya sesuai surat kuasa
Pengambilan dana PIP, dengan alasan. Yang bersangkutan bertempat tinggal jauh
(sebutkan alasan pencairan kolektif).
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada peserta
didik penerima dana PIP sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu
paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung
jawab.
4. Akan menyampaikan laporan pencairan dana kolektif ke Dinas Pendidikan Provinsi/
Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.
........................................2018
Meterai/Tanda tangan & stempel

MOHTAR KARIM,S.PdI
NIP. 19601020 199907 1001

Mengetahui,
Ketua Komite Pengawas Sekolah/UPTD/KCD
Tanda tangan Tanda tangan

……………………………. ………………………………...