CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA
Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan Kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Helmia Fitri Nurul Aini
30101507464

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE BASED DISCUSSION

BRONKOPNEUMONIA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :

Helmia Fitri Nurul Aini

30101507464

Purwodadi, Desember 2019

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)

 CASE BASED DISCUSSION
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An.Zahirah Afiqah Humaira
b. Umur : 4 tahun 11 bulan 3 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Gareh 3/5 Ngabenrejo, Grobogan
f. Tanggal Masuk : 28 November 2019
g. Ruang : Anggrek
h. No. RM : 005127XX
i. No. Reg : 011887XX
j. Status Pasien : BPJS

ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. A
b. Usia : 32 tahun
c. Pekerjaan : Swasta Mebel
d. Nama Ibu : Ny. M
e. Usia : 30 tahun
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Senin
tanggal 2 Desember 2019 jam 14.00 WIB yang dilakukan di bangsal Anggrek
RSUD dr. R Soedjati Purwodadi serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama
Demam

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. R Soedjati Purwodadi bersama
orangtuanya dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Ibu pasien
mengatakan awalnya anaknya demam tinggi, kemudian mulai turun sedikit
 tetapi demam tidak berkurang lagi hingga masuk RS. Demam dirasakan naik
turun, terutama sore hari. Ibu pasien mengatakan terdapat keluhan batuk
bersamaan dengan demam. Batuk tidak berdahak, tetapi semakin memberat
terutama pada malam hari hingga terkadang mengganggu tidur pasien. 2 hari
SMRS pasien juga mengalami mual dan terkadang muntah 1x saat batuk.
Ibu pasien mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan, tetapi sekarang
nafsu makan sudah membaik. Ibu pasien sudah membawa anaknya berobat
di bidan dan diberi obat, namun keluhan tidak membaik. Saat ini pasien sudah
demam dan batuk hari ke-9.
Keluhan sesak napas dan napas bunyi ‘ngik-ngik’ sewaktu bernapas
disangkal. BAK seperti biasa, warna jernih, dan jumlah cukup. BAB 1x/hari,
konsistensi lembek, dan berwarna kuning.

a. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat batuk diakui
- Riwayat demam berulang (+) 2 hari sembuh sendiri
- Riwayat keluhan yang sama disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat TBC disangkal

a. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama adik juga juga sedang dirawat di RS
 Riwayat batuk lama pada anggota keluarga disangkal

b. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien tinggal serumah bersama Ibu, Ayah, Eyang, Paman. Ayah bekerja
karyawan swasta & Ibu sebagai ibu rumah tangga. Lingkungan tempat
tinggal terpapar rokok. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

Kesan : Ekonomi Cukup

f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil aterm, lahir secara normal,
menangis, dibantu olehbidan, berat badan lahir 3.200 gram, panjang badan 48
cm tidak ada kelainan bawaan.
 Kesan : Neonatus Aterm dan BBL Normal

g. Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan Anak

 Pertumbuhan
BB lahir : 3.200 gram
PB lahir : 48 cm
BB sekarang : 19 kg
PB sekarang : 100 cm
kg 19
BMI : = = 19,00 Kg/m2
m2 1,00 x 1,00

WHZ = Gizi Lebih

WAZ = Berat Normal
HAZ = Perawakan Normal
Kesan : Gizi lebih, Berat normal, Perawakan normal
 WHZ : Gizi lebih (lebih dari +2 SD)

WAZ : Berat Normal (Diantara – 2 Sampai +2 SD)

HAZ : Perawakan Normal (Diantara – 2 Dan +2 SD)
 Kurva Pertumbuhan : Pertumbuhan Normal (Normal Growth)
Ibu pasien lupa berat badan pasti setiap tahunnya tetapi sesuai dengan
perkembangan di pita hijau terus
 Perkembangan :
Tanggal pemeriksaan : 2 Desember 2019

Kesan: Perkembangan Anak Sesuai Usia (skor = 10)

 h. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi dilakukan di
puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS

i. Riwayat Makan dan Minum

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan, tidak diberi susu formula, mulai
MPASI usia 7 bulan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik

j. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengatakan saat ini tidak menggunakan KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Desember 2019, di bangsal Anggrek
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 115 x/menit, reguler, isi
tegangan cukup
ii. Pernapasan : 20 x/menit
iii. Suhu : 37,5 0C
iv. SpO2 : 100 %

a. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Mesosefal
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
 - Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering dan pucat (-)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Ptekiae (-)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorak :
PARU-PARU
● Inspeksi : DBN
▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
 ▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang
tertinggal saat inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi : DBN
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi : DBN
▪ Sonor di seluruh lapang paru
● Auskultasi :
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus (+/+)
▪ Wheezing (-/-)
▪ Hantaran (-/-)

JANTUNG
● Inspeksi : DBN
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi : DBN
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi : DBN
 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi : DBN
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)
 ABDOMEN
· Inspeksi :
 Datar
 Tidak Ada Kemerahan
 Tidak ada Massa
 Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
· Auskultasi :
 Gerak peristaltik usus (+) 5 kali permenit
 Bising Aorta (-)
 Bising a. Renalis (-)
 Bising a. iliaka (-)
· Perkusi :
 Lapang abdomen : Timpani
 Hepar : Lobus kanan 8 cm (N 6-12 cm), Kiri 6 cm (N 4-8 cm)
 Lien : DBN
· Palpasi :
 Supel
 Tidak ada masa atau benjolan
 Nyeri tekan perut kanan atas (-)
 Hepar  Teraba, konsistensi kenyal, tidak ada masa atau
benjolan
 Lien  Tidak teraba

ix. Ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Kesan : Ronki basah halus (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium 28 November 2019
 (Lampiran Lab Rujukan dari Puskesmas Grobogan)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.5 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl
Leokosit 1200 /uL (L) 6.000 – 17.500 /uL
Trombosit 127 000 /uL (L) 229.000 – 553.000 /uL
Hematokrit 32 % (L) 35 – 43 %

 Pemeriksaan Laboratorium 28 November 2019 pukul 20.13

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.5 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl
Leukosit 1050 /uL (L) 6.000 – 17.500 /uL
Trombosit 143 000 /uL (L) 229.000 – 553.000 /uL
Eritrosit 4.34 x 106 / uL 3,2 – 5,2 x 106 / uL

 Pemeriksaan Laboratorium 30 November 2019 pukul 05.15

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.8 gr/dl 10.4 – 14.7 gr/dl
Hematokrit 35.2 % 35 – 43 %
Leokosit 4490 /uL (L) 6.000 – 17.500 /uL
Trombosit 182 000 /uL (L) 229.000 – 553.000 /uL

 Pemeriksaan X-Foto Thoraks 29 Desember 2019

  Cor : CTR = 44%, bentuk & letak normal
 Pulmo :
- Tampak bercak kesuraman perihiler dan para kardia dextra dan sinistra
- Corakan bronkovaskuler meningkat
 Diafragma dextra dan sinistra DBN
 Sinus Costoprenikus dextra dan sinistra DBN

Kesan : Cor tak membesar
Bronkopneumonia

IV. DAFTAR MASALAH

  Anamnesis

 Demam terus menerus (9 hari)

 Batuk kering terus-menerus terutama malam hari

 Adik pasien juga mengalami keluhan yang sama

 Lingkungan tempat tinggal terpapar rokok

 Pemeriksaan fisik

 Ronki basah halus hemithoraks dextra dan sinistra

 Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium darah

Leukopenia, trombositopenia

 Foto thoraks (Bronkopneumonia)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia

2. TB paru

3. Bronkitis akut

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

VII. INITIAL PLAN

INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin
 Tes mantoux

INITIAL PLAN TERAPI

 Kebutuhan cairan  Infus RL
Kebutuhan cairan rumatan anak, BB = 19 kg
10 kg I 100cc x BB
10 kg II  50cc x BB
10 kg III  20 cc x BB

10 kg I  100 cc x 10 kg = 1000
Total kebutuhan cairan/hari = 1000 cc/hari
Jumlah Tetesan per menit :
1000 ml x 15 tetes
=10,41=10tpm
24 x 60menit

10 kg I  50 cc x 9 kg = 450
Total kebutuhan cairan/hari = 450 cc/hari
Jumlah Tetesan per menit :
450 ml x 15 tetes
=4,69=5 tpm
24 x 60 menit
Total infus RL 15 tpm

 Paracetamol 10 – 15 mg/kgBB/kali tiap 6 jam, diberikan bila perlu

19 kgBB x 10 mg = 190 mg  120mg / 5 ml (1 cth)  1 ½ cth
Pamol syr 3 x 1 ½ cth

 Amoxsan 20-40 mg/kgBB/kali tiap 8 jam

19 kgBB x 20 = 380 mg  400mg
Amoxsan 3 x 400 mg

 Ambroxol 3 x sehari untuk usia 2-5 tahun

Ambroxol syr 3x1 cth

INITIAL PLAN MONITORING

 HR, Nadi (isi dan tegangan), RR, Suhu
 Monitoring hasil laboratorium (Hb, leukosit, trombosit)
 Tanda bahaya umum :
- Anak kesulitan bernapas
- Napas cepat (40 kali atau lebih per menit)
 - Tarikan dinding dada ke dalam (retraksi otot napas)
- Suara napas tambahan (stridor/whezzing)
- Saturasi oksigen menurun
- Anak tidak mau minum
 Monitor respon terapi
INITIAL PLAN EDUKASI
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami Penyakit
Bronkopneumonia yang membutuhkan pengawasan dan pengobatan yang
tepat.
 Menjelaskan keluarga pasien rencana program pemeriksaan bahwa anak
akan diambil darah untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi dada, dan pemeriksaan kulit untuk mengetahui
perkembangan penyakit maupun perbaikan kondisi.
 Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak tidak boleh terkena pajanan asap
rokok.

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
 TANGGAL S O A P
KU : Lemah
TTV :
- HR : 115 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Paracetamol 3
- Suhu : 37,5 oC
Demam hari ke-5 (+) - Amoxsan 4x40
- SpO2 : 99% BRPN
28 November 2019 Batuk hari ke-5 (+) - Ambroxol syr 3
Laboratorium darah Febris H 5
Muntah setelah batuk - Infus RL 20 tpm
- Hb: 11.5
- Foto thoraks
- Leukosit : 1050
- Trombosit:143 000
- Eritrosit :4.34 x 106 /uL

KU : Lemah
TTV : - Paracetamol 3
- HR : 120 x/menit - Amoxsan 4x40
Demam hari ke-6 (+)
- RR : 22 x/menit BRPN - Ambroxol syr 3
29 November 2019 Batuk hari ke-6 (+)
- Suhu : 37,3 oC Febris H-6 - Infus RL 20 tpm
- SpO2 : 100% - Cek lab darah
Foto thoraks : (Hb, leukosit, tromb
Kesan bronkopneumonia
KU : Lemah
TTV :
- HR : 120 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 38 oC - Paracetamol 3
Demam hari ke-7 (+) BRPN
- SpO2 : 100% - Amoxsan 4x40
30 November 2019 Batuk hari ke-7 (+) Febris H-7
Laboratorium darah - Ambroxol syr 3
- Hb: 11,8 - Infus RL 20 tpm
- Hematokrit: 35.2%
- Leukosit : 4489
- Trombosit:182.000

KU : Lemah
TTV :
- Paracetamol 3
- HR : 121 x/menit
Demam hari ke-8 (+) - Amoxsan 4x40
1 Desember 2019 - RR : 22 x/menit
Batuk hari ke-8 (+) Febris H-8 - Ambroxol syr 3
- Suhu : 37.9 oC
- Infus RL 20 tpm
- SpO2 : 100%
 KU : Lemah - Paracetamol 3
TTV : - Amoxsan 4x40
Demam hari ke-9 (+) - HR : 120 x/menit - Ambroxol syr 3
2 Desember 2019 Batuk hari ke-9 (+) - RR : 20 x/menit Febris H-9 - Infus RL 20 tpm
- Suhu : 38 oC - Lapifed exp 3 x
- SpO2 : 100% - Infus observas
- Reposisi infus
KU : Lemah - Paracetamol 3
TTV : - Amoxsan 4x40
Demam hari ke-9 (+) - HR : 120 x/menit - Ambroxol syr 3
3 Desember 2019 Batuk hari ke-9 (+) - RR : 20 x/menit - Infus RL 20 tpm
Febris H-10
- Suhu : 38 oC - Lapifed exp 3 x
- SpO2 : 100% - Inj. Cefixime 2
- Tes mantoux
KU: Lemah
- Ambroxol syr 3
TTV:
- Lapifed exp 3 x
Demam hari ke-10 - HR : 115 x/menit
4 Desember 2019 Febris H-11 - Paracetamol 3
Batuk hari ke-10 - RR : 19 x/menit
- Tes mantoux (
- Suhu : 37.5 oC
- Boleh pulang
- SpO2 : 100%