SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA PEKON

……………………..

……………… , ……………………… 2020

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pendaftaran Panitia Pemilihan Kepala
Bakal Calon Kepala pekon Pekon …………………….
………………………………… di –
Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………
Pekerjan : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Kepala Pekon
.................... Kecamatan ULU BELU ..... dalam Pemilihan Kepala Pekon Tahun 2020,
sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif
yang telah ditentukan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir pejabat yang
berwenang, apabila Kartu Tanda Penduduk belum jadi dibuktikan dengan
surat keterangan bahwa yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu
Tanda Penduduk dari Pejabat yang berwenang dan menunjukan KTP asli;
2. Surat pernyataan bertqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika;
4. fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Pekon;
7. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri;
8. surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tanggamus dan Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Lampung;
9. Surat Pernyataan Tidak pernah menjadi kepala pekon selama 3 (tiga) kali masa
Jabatan;
10. surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan
tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
11. surat pernyataan bahwa pernah dipidana karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi yang pernah menjalani pidana
penjara;
12. Surat keterangan bebas Narkoba dari Rumah sakit Umum Daerah Kabupaten
Tanggamus, Badan Narkotika Nasional kabupaten (BNNK) tanggamus dan atau
Kepolisian Resort Tanggamus;
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Tanggamus;
14. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Pekon dan tidak akan
mengundurkan diri dalam proses pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi calon
Kepala Pekon ;
15. surat pernyataan sanggup pindah domisili dan menetap di Pekon yang
bersangkutan selama menjabat, bagi bakal calon dari luar penduduk Pekon ;
16. fotocopy kartu tanda penduduk yang dilegalisir pejabat yang berwenang,
apabila Kartu Tanda Penduduk belum jadi dibuktikan dengan surat
keterangan bahwa yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu Tanda
Penduduk dari Pejabat yang berwenang;
17. daftar riwayat hidup;
18. foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm;
19. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;
20. surat keterangan pengunduran diri dari pimpinan/atasan yang berwenang bagi
anggota Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian Republik Indonesia;
21. surat izin dari pimpinan/atasan bagi pegawai BUMN/BUMD/BUMDes;
22. surat izin dari pimpinan/atasan bagi tenaga/pegawai non PNS;
23. surat pemberhentian/pernyataan pengunduran diri bagi pengurus Lembaga
Kemasyarakatan Pekon;
24. salinan/fotokopi surat permohonan izin cuti kepada Bupati bagi Kepala Pekon;
25. surat izin cuti dari Kepala Pekon bagi perangkat Pekon;
26. surat Keputusan Camat tentang pemberhentian dari keanggotaan BHP bagi BHP
;
27. naskah visi dan misi apabila terpilih menjadi Kepala Pekon ; dan y. pakta integritas
bila terpilih menjadi Kepala Pekon .

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar

Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

(Nama Jelas)

Tembusan :
Yth. Ketua BHP ........................
 SURAT PERNYATAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa, sesuai Agama dan Keyakinan yang saya anut”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 SURAT PERNYATAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL
IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PALING
SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Menyatakan dengan benarnya bahwa “saya tidak pernah dijatuhi

pidana penjaraa karena melakukan tindak pidana dengan ancaman
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 PERNAH DIPIDANA KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG
DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PENJARA
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU
KEJAHATAN BERULANG-ULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya pernah dipidana kerena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih serta bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang-ulang dan telah dinyatakan bebas sejak tanggal .... .....
....., dan saya akan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
masyarakat”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA PEKON
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Menyatakan dengan benarnya bahwa “saya tidak pernah

menjabat sebagai Kepala Pekon selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik
berturut- turut atau tidak berturut-turut”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA PEKON DAN TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI DALAM PROSES PEMILIHAN APABILA TELAH
DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA PEKON

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya bersedia dicalonkan

menjadi Kepala Pekon dan tidak akan mengundurkan diri dalam proses
Pemilihan apabila telah ditetapkan menjadi Calon Kepala Pekon ”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20 ....

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DAN MEMETAP DI PEKON SELAMA
MENJABAT SEBAGAI KEPALA PEKON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Menyatakan dengan benarnya bahwa “saya apabila terpilih

sebagai Kepala Pekon ................. sanggup pindah domilisi dan menetap di
Pekon .................., Kec....................... paling lambat 7 (tujuh) hari sejak
ditetapkan sebagai calon Kepala Pekon Terpilih oleh Panitia Pemilihan
sampai dengan masa jabatan saya berakhir”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

..............., ..................... 20 ..
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA PEKON ......................
KECAMATAN ULU BELU

1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Tempat Tgl. lahir : ………………………………………………………………..
3. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………………..
6. Status Perkawinan : ………………………………………………………………..
a. Belum / sudah / pernah kawin
b. Nama istri / suami *) …………………………..
c. Jumlah Anak ………………….. orang
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………..
8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………..…
b. ………………………………………………………..…
c. ………………………………………………………..…
d. ………………………………………………………..…
e. ………………………………………………………..…
9. Pengalamam Organisasi :
1. ………………………………………………………..…
2. ………………………………………………………..…
10.Lain – lain 3. ………………………………………………………..…

a. ………………………………………………………..…
b. ………………………………………………………..…
c. ………………………………………………………..…

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya.

......................., ..............................20....
Bakal Calon Kepala Pekon
.....................

Materai Rp. 6.000,-

Nama lengkap

Keterangan :
*) : Coret yang dianggap tidak perlu
 PAKTA INTEGRITAS BILA TERPILIH MENJADI KEPALA PEKON ................
KECAMATAN ULU BELU KABUPATEN TANGGAMUS

Yang bertanda tangan di bawan ini : N

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa apabila saya terpilih
menjadi Kepala Pekon ........................ Kecamatan Ulu Belu .. Kabupaten Tanggamus ,
bersedia :

1. Memberikan hak pengelolaan sebagian Tanah Kas Pekon yang menjadi hak
jabatan saya selaku Kepala Pekon , sebagai santunan kepada masyarakat Pekon
................... yang kurang mampu, seluas .......... (...............................) hektar, atau
memberikan santunan sebesar ...... (.....................) % dari hasil pengelolaan
Tanah Kas Pekon yang menjadi hak jabatan saya selaku Kepala Pekon ; *)
2. Menganggarkan dari dana APBPekon untuk program pengentasan kemiskinan dan
program sosial lainnya; dan
3. Pemberian santunan, beasiswa, dan penganggaran dari dana APBPekon untuk
program pengentasan kemiskinan dan program sosial lainnya, akan saya laksanakan
setiap tahun selama saya menjabat sebagai Kepala Pekon .

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun sebagai janji saya bila terpilih menjadi Kepala Pekon
................... dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhinya, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

......................., ..............................20....
Bakal Calon Kepala
Pekon........................

Materai Rp. 6.000,-

Nama Lengkap

*) bagi Pekon yang mempunyai Tanah Kas Pekon, dan

secara tradisi dikelola oleh Kepala Pekon
 KESEPAKATAN BERSAMA
CALON KEPALA PEKON ……………….. KECAMATAN ULU BELU
KABUPATEN TANGGAMUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………….
Tempat tgl. Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

2. Nama : …………………………………….
Tempat tgl. Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

3. Nama : …………………………………….
Tempat tgl. Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

4. Nama : …………………………………….
Tempat tgl. Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

5. Nama : …………………………………….
Tempat tgl. Lahir : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….

Dalam rangka pencalonan kami sebagai Kepala pekon ……………. Masa jabatan 6 tahun
sejak dilantik kepala Pekon Definitif, dengan ini menyatakan dan menyepakati bersama
bahwa :
1. Akan mengikuti proses Pemilihan Kepala Pekon ………………. Dengan
mengedepankan etika politik yang bersih, toleran serta menjunjung tinggi nilai nilai
demokratis.
2. Menekankan kepada para simpatisan dan Tim sukses untuk ikut berpartisipasi
dalam menciptakan suasana PILKAKON yang aman, tertib, dan Demokratis.
3. Tidak akan menuntut apapun hasil PILKAKON …………….., selama proses Pemilihan
dijalankan dengan, jujur, adil, bebas dan Rahasia.
4. Apabila saya terpilih sebagai Kepala Pekon ……………. Saya bersedia :
a. Menjalankan Tugas sebagai Kepala Pekon secara jujur dan Profesional.
b. Mengelola keuangan pekon secara transparan dan Akuntabel.
c. Menciptakan roda pemerintahan pekon …………… yang tertib, professional serta
memberikan pelayanan terbaik kepada seluruh warga Pekon ……….
d. Bersikap koperatif dan terbuka dalam menjalin kerjasama dengan mitra pekon
dan para Tokoh Masyarakat.

Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal ………………..2020

CALON KEPALA PEKON MENGETAHUI

1 Nama lengkap calon ……………. KETUA BHP KETUA PANITIA
2 Nama lengkap calon …………….
3 Nama lengkap calon …………….
4 Nama lengkap calon …………….
Nama lengkap calon ……………. ……………… ………………..