FORMAT ISIAN KOPERASI FORM - 1

KSP/USP/KJKS/UJKS-KOPERASI …………………………………………
LAPORAN KUALITAS PINJAMAN/PEMBIAYAAN DARI LPDB-KUMKM TAHUN XXXX
BULAN :
(PER TRIWULAN)

I KELEMBAGAAN
1. Nama KSP/USP/KJKS/UJKS-Koperasi : …………………………………..
2. No. dan Tgl. Badan Hukum : …………………………………..
3. Jl./Desa/Kelurahan : …………………………………..
4. Kecamatan : …………………………………..
5. Kabupaten/Kota : …………………………………..
6. Provinsi : …………………………………..
7. Telp./Fax. : …………………………………..
8. Nama Manager : …………………………………..
9. Jumlah Anggota : …………………………………..
10. Bidang Usaha : …………………………………..

II PERKEMBANGAN LEMBAGA

Triwulan
S/D Triwulan Ini Perkembangan (%)
Sebelumnya
1. Total Asset Rp- Rp- %
2. Total Pemberian Pinjaman/Pembiayaan Rp- Rp- %
3. Total Kewajiban Rp- Rp- %
4. Total Modal Rp- Rp- %
5. SHU Bulan Berjalan Rp- Rp- %
6. Jumlah Tenaga Kerja Orang Orang %

III POSISI DANA PINJAMAN/PEMBIAYAAN

1. Realisasi Dana
a. Tahun Anggaran : XXXX
b. Plafond Dana : Rp-
c. Dicairkan dari Bank : Rp- Tgl
d. Sisa Dana Di Bank (b - c) : Rp-
e. Jenis Bidang Usaha yang Dibiayai :

2. Pembayaran Angsuran Pokok

a. Kumulatif termasuk yang dibayarkan pada triwulan ini.
1) Total Angsuran Pokok : Rp-
2) Total Angsuran Pokok Telah Dibayar : Rp- Tgl No.Rek
3) Sisa Angsuran Pokok Belum Dibayar ( 1) - 2) ) : Rp-
4) Total Tunggakan Pokok (bila ada) : Rp-

b. Angsuran Pokok dibayar triwulan ini.

1) Jumlah Angsuran Pokok Seharusnya pada Triwulan Ini : Rp-
2) Jumlah Angsuran Pokok Dibayar pada Triwulan Ini : Rp-
3) Sisa Angsuran Pokok Belum Dibayar pada Triwulan Ini (bila ada): Rp-

3. Pembayaran Bunga/Bagi Hasil Triwulan Ini

a. Jumlah Pembayaran Bunga/Bagi Hasil Seharusnya : Rp-
b. Bunga/Bagi Hasil Dibayar pada Triwulan Ini : Rp- Tgl No.Rek
c. Total Bunga/Bagi Hasil Telah Dibayar : Rp-
d. Tunggakan Bunga/Bagi Hasil (bila ada) : Rp-

4. Perkembangan Dana Pinjaman/Pembiayaan Pada Anggota

Total s/d Triwulan Total s/d Triwulan
Pencairan Triwulan Ini
Sebelumnya Ini
a. Realisasi Pencairan Dana ke Anggota : Rp- Rp- Rp-

Total s/d Triwulan Total s/d Triwulan

Pengembalian Triwulan Ini
Sebelumnya Ini
b. Sisa Dana di Anggota (OS) : Rp- Rp- Rp-

Total s/d Triwulan Total s/d Triwulan

Pencairan Triwulan Ini
c. Pengguna Dana Sebelumnya Ini
1) Laki-laki : Rp- Rp- Rp-
: Orang Orang Orang
2) Perempuan : Rp- Rp- Rp-
: Orang Orang Orang
Jumlah (Laki-laki + Perempuan) Rp- Rp- Rp-
Orang Orang Orang

d. Tenaga Kerja yang Terlibat di Anggota : Orang Orang Orang

e. Plafon Penyaluran ke Anggota
1) Tertinggi : Rp-
2) Terendah : Rp-
f. Sektor Usaha yang dibiayai :
Nilai Dana Usaha Nilai Dana Total
Usaha Mikro Nilai Dana Dimanfaatkan Usaha Kecil
Dimanfaatkan Menengah Dimanfaatkan Unit Nilai Dana
1) Pertanian, Peternakan, Kehutanan dan Perikanan : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
2) Pertambangan dan Penggalian : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
3) Industri Pengolahan : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
4) Listrik, Gas dan Air Bersih : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
5) Bangunan : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
6) Perdagangan, Hotel dan Restoran : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
7) Pengangkutan dan Komunikasi : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
8) Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
9) Jasa-jasa : Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-
Jumlah Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp- Unit Rp-

Diperiksa oleh,
(nama & tnd tangan)
(nama & tnd tangan)

(………………………………………………)
(………………………………………………) Manager KSP/USP/KJKS/UJKS
Bendahara

Catatan : 1. Periode penyampaian laporan triwulanan yaitu pada Maret, Juni, September, Desember, dan sudah kami terima paling lambat 5 (hari) kerja
setelah tanggal terakhir bulan bersangkutan
2. Semua isian harus diisi baik oleh Koperasi Primer, maupun Anggota/UMK
3. Pada Koperasi , Poin "4. Perkembangan Dana Pinjaman/Pembiayaan Pada Anggota" (a s/d f) merupakan akumulasi data dari
anggota sehingga apabila di total, jumlahnya HARUS SAMA dengan plafond pinjaman/pembiayaan dari LPDB-KUMKM kepada
Koperasi, apabila jumlahnya lebih karena adanya perguliran kembali pada triwulan bersangkutan, agar diisi/dijelaskan pada
Formulir SEMESTERAN/TAHUNAN
Form Monev Realisasi Perbankan

Alamat Bank :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Nomor Badan Hukum :
Plafon Pinjaman/Pembiayaan :
Jangka Waktu Pinjaman/Pembiayaan :
Kondisi Pinjaman/Pembiayaan : Baru/Perpanjangan/Penambahan
Tarif Layanan : per tahun sliding
Tanggal Akad Pinjaman/Pembiayaan :
Tanggal Pencairan :
Besar Pencairan :
Sisa Dana :

Jenis Kelamin Jumlah Tenaga

No. Nama UMK UMK Penerima Jenis Usaha Kerja UMK Alamat UMK Kecamatan
Penerima
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Diperiksa oleh,

(nama/ttd)
(...............................................................................)
 Laporan Realisasi Penyaluran Pinjaman/Pembiayaan LPDB-KUMKM
Melalui Bank :
Provinsi :
Posisi Per :

Realisasi Sisa Dana

Plafon Pinjaman/ Jangka Waktu Tingkat Tanggal
Pinjaman/ Pinjaman/ Tanggal Tanggal
Kab/Kota Provinsi Pembiayaan Pinjaman/ Bunga/ Jatuh
Pembiayaan Pembiayaan Pengikatan Pencairan
Pembiayaan Nisbah Tempo
(Rp) (Rp) (Rp)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Dibuat oleh,

(nama/ttd)
(............................................................)
 Kondisi Pinjaman/Pembiayaan

Baru Perpanjangan Penambahan

19 20 21
FORMAT ISIAN KOPERASI FORM - 1

Form Monev Triwulanan Lembaga Perantara (KSP/KSPSS, LKB dan LKBB)

Lembar 1

LAPORAN TRIWULANAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN LPDB-KUMKM

……………………… BULAN :
……………............... (Per Triwulan ......)
................................
I KELEMBAGAAN ................................
1. Nomor ID Proposal : ...........
2. Nama Mitra : ……………………………………..........................................................................................
3. No. dan Tgl. Badan Hukum : ……………………………………..........................................................................................
4. Alamat : ……………………………………..........................................................................................
5. Kecamatan : ……………………………………..........................................................................................
6. Kabupaten/Kota : …………………………………….......................................................................................... Kode Pos …………….
7. Provinsi : ……………………………………..........................................................................................
8. Telp./Fax. Kantor : ……………………………………..........................................................................................
9. E-mail Kantor : ……………………………………..........................................................................................
10. Nama Direktur Utama (LKB/LKBB) / Ketua (Koperasi) : …………………………………….......... No.HP. .................................................................
11. Nama Direktur (LKB/LKBB) / Bendahara (Koperasi) : …………………………………….......... No.HP. .................................................................
12. Nama Direktur (LKB/LKBB) / Sekretaris (Koperasi) : …………………………………….......... No.HP. .................................................................

II PERKEMBANGAN USAHA

Triwulan Sebelumnya S/D Triwulan Ini Perkembangan (%)

1. Total Asset : Rp- Rp- #DIV/0!
2. Total Kas/Bank : Rp- Rp- #DIV/0!
3. Total Pemberian Pinjaman/Pembiayaan : Rp- Rp- #DIV/0!
4. Total Kewajiban : Rp- Rp- #DIV/0!
5. Total Modal : Rp- Rp- #DIV/0!
6. Total Omset / Pendapatan : Rp- Rp- #DIV/0!
7. Laba/Rugi Bulan Berjalan / SHU : Rp- Rp- #DIV/0!
8. Non Performing Loan (NPL) : 0% 0% #DIV/0!
9. Jumlah Nasabah : 0 Orang 0 Orang #DIV/0!
10. Jumlah Karyawan : 0 Orang 0 Orang #DIV/0!
11. Jumlah Anggota (khusus Koperasi) : 0 Orang 0 Orang #DIV/0!

Dengan ditandatanganinya dokumen yang kami serahkan ke LPDB-KUMKM secara otomatis kami menyatakan bahwa data dan informasi tersebut adalah benar dan tanpa rekayasa. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa
dokumen yang kami serahkan tidak benar,kami bersedia bertanggungjawab dan mempertanggungjawabkannya di depan hukum.

Diperiksa oleh: Dibuat oleh:

(nama & tnd tangan) (nama & tnd tangan)

(………………………………………………) (………………………………………)
[posisi/jabatan] [posisi/jabatan]

Catatan:
1. Periode penyampaian laporan Triwulanan yaitu pada Maret, Juni, September, dan Desember, dan sudah kami terima paling lambat 15 hari kerja setelah tanggal terakhir bulan bersangkutan
2. Semua isian harus diisi dengan baik dan lengkap
 Triwulan_BANK_2

Lembar 2

Pinjaman Jumlah Tenaga Kerja Omset Usaha (Rp)

Nama Realisasi/Pencairan Sisa pokok Kualitas Triwulan Sebelumnya S/D Triwulan Ini
No. Nama Penerima Dana Bergulir / UMK NIK Jenis Usaha
Penanggungjawab * pinjaman (Rp) Pinjaman** Triwulan S/D Triwulan Ini
Tanggal (Rp) L P L P Sebelumnya (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tardi (Contoh, hapus data ini)
2 Budi (Contoh, hapus data ini)
3
... dst

TOTAL

Dengan ditandatanganinya dokumen yang kami serahkan ke LPDB-KUMKM secara otomatis kami menyatakan bahwa data dan informasi tersebut adalah benar dan tanpa rekayasa;
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang kami serahkan tidak benar,kami bersedia bertanggungjawab dan mempertanggungjawabkannya di depan hukum.

Diperiksa oleh: Dibuat oleh:

(Nama/Tnd Tangan) (Nama/Tnd Tangan)

(......................................) (......................................)
[Posisi/Jabatan] [Posisi/Jabatan]

Note:
*) Kolom nomor 3 (Nama Penanggungjawab) diisi nama penanggungjawab, apabila penerima dana bergulir berbentuk badan usaha (cth: PT, koperasi, dsb)
**) Diisi dengan angka sesuai dengan kualitas pinjaman sebagai berikut: 1 (lancar), 2 (kurang lancar), 3 (diragukan) dan 4 (macet)
Daftar nama nasabah/anggota/UMKM diisi berdasarkan nama penerima pinjaman/pembiayaan yang bersumber dari dana bergulir (termasuk perguliran kembali)

Page 8
 Lembar 3

BANK ………………………….
LAPORAN KUALITAS PINJAMAN/PEMBIAYAAN DARI LPDB-KUMKM TAHUN XXXX
BULAN :………………………….
(PER TRIWULAN)

Peningkatan apa yang dicapai setelah lembaga Saudara menerima pinjaman/pembiayaan dari LPDB-KUMKM?

Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

……………………, …………………….... ……………………, ……………………....

(nama & tnd tangan) (nama & tnd tangan)

 (………………………………………………) (………………………………………………)
[posisi/jabatan] [posisi/jabatan]

Catatan :
Dengan ditandatanganinya dokumen yang kami serahkan ke LPDB-KUMKM secara otomatis kami menyatakan bahwa data dan informasi
tersebut adalah benar dan tanpa rekayasa: Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang kami serahkan tidak benar, kami bersedia
bertanggung jawab dan mempertanggungjawabkannya di depan hukum.
FORMAT ISIAN KOPERASI
FORM - 2
KSP/USP/KJKS/UJKS-KOPERASI ………………………….
LAPORAN KUALITAS DAN PERKEMBANGAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN DARI LPDB-KUMKM TAHUN …..
BULAN :………………………….
(PER SEMESTER/TAHUN)

Peningkatan apa yang dicapai setelah lembaga Saudara menerima pinjaman/pembiayaan dari LPDB-
KUMKM?
FORMAT ISIAN KOPERASI
FORM - 2
…………………… Tgl ……………………....

(nama & tnd tangan)

(………………………………………………)
Manager KSP/USP/KJKS/UJKS
 JADWAL ANGSURAN

Nama Mitra Contoh Bersama Pinjaman Pokok 2,000,000,000.00

Tarif Layanan/ Imbal Jasa 7.75% % per tahun sliding Tgl cair ###

Jangka Waktu 42 bulan (incl grace period)

Grace Period 3 bulan

Angs Bulan Jumlah Pokok Jumlah Angsuran Angsuran Pokok Angsuran Bunga Baki Debet

ke Hari Rp Rp Rp Rp Rp

0 12/08 9 2,000,000,000.00 3,875,000.00 2,000,000,000.00

1 01/09 31 2,000,000,000.00 17,222,222.22 13,347,222.22 2,000,000,000.00

2 02/09 28 0.00 0.00 0.00 0.00

3 03/09 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

4 04/09 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

5 05/09 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

6 06/09 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

7 07/09 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

8 08/09 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

9 09/09 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

10 10/09 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

11 11/09 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

12 12/09 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

13 01/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

14 02/10 28 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

15 03/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

16 04/10 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

17 05/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

18 06/10 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

19 07/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

20 08/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

21 09/10 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

22 10/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

23 11/10 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

24 12/10 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

25 01/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

26 02/11 28 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

27 03/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

28 04/11 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

29 05/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

30 06/11 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

31 07/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

32 08/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

33 09/11 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

34 10/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

35 11/11 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

36 12/11 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

37 01/12 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

38 02/12 29 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

39 03/12 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

40 04/12 30 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

41 05/12 31 0.00 51,282,051.28 51,282,051.28 0.00 -51,282,051.28

Jumlah 2,017,222,222.22 2,000,000,000.00 17,222,222.22

Kepala Divisi Bisnis I

LPDB-KUMKM Pengurus Direksi

cap/stempel &

materai Rp.6.000,-

M Arie Yoedharto

NRK. 200816 ……………….. ………………

Form Monev Realisasi

Laporan Realisasi Peny

Melalui Koperasi
Provinsi
Posisi Per
Alamat Koperasi :
Nomor Badan Hukum :
Plafon Pinjaman/Pembiayaan :
Jangka Waktu Pinjaman/Pembiayaan :
Kondisi Pinjaman/Pembiayaan :
Tarif Layanan :
Tanggal Akad Pinjaman/Pembiayaan :
Tanggal Pencairan :
Besar Pencairan :
Sisa Dana :

No Nama JENIS KELAMIN ALAMAT NILAI PINJAMAN SEKTOR USAHA KLASIFIKAS

L P MIKRO
1
2
3
4
5

………., ……………. 2009

Diperiksa oleh:

(.................................................................) (....................................................
Bendahara Manajer KSP/USP/KJKS/
 Laporan Realisasi Penyaluran Pinjaman/Pembiayaan LPDB-KUMKM
Melalui Koperasi :
:
:

KLASIFIKASI JANGKA JUMLAH TENAGA

KETERANGAN
KECIL WAKTU KERJA

………., ……………. 2009

(.................................................................)
Manajer KSP/USP/KJKS/UJKS