PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SRESEH
Jl. Raya Noreh No. Telp. 031-3042024
SAMPANG Kode Pos 69273
e-mail : uptdpend.sreseh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nomor : 820/ / 434.101.101 /2011

Berdasarkan Surat Permohonan pindah tugas mengajar Sdr. NASRUDIN PURWANTO,

S.Pd dan Surat Pernyataan Persetujuan Kepala SD Negeri Noreh 4 Kecamatan Sreseh No.
820/10/434.101.101.04/2011, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HASANUDDIN, S.Ag,M.MPd
N I P : 19620205 198703 1 014
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Sreseh
menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang tersebut di bawah ini:
Nama : NASRUDIN PURWANTO, S.Pd.
NIP : 19720116 199912 1 001
Tempat dan Tanggal lahir : Tulungagung, 16 Januari 1972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru SD Negeri Noreh 4
untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD Negeri di Kabupaten Tulungagung degan ketentuan:
1. Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di SDN Noreh 4 sebelum mendapat Surat
Keputusa (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang;
2. Atas kepindahannya, tidak menggangu kelancaran proses belajar mengajar di SD Negeri
Noreh 4 kecamatan Sreseh.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sreseh, 10 Juni 2011

Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan Sreseh

HASANUDDIN, S.Ag,M.MPd
NIP. 195804251979071001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
SDN NOREH 4 KECAMATAN SRESEH
Jl. Raya Labang Noreh Kecamatan Sreseh
SAMPANG Kode Pos 69273

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nomor : 820/ /434.101.101.04/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL MUHNI, S.Pd.
N I P : 19690718 199104 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala SD Negeri Noreh 4 Kec. Sreseh
menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang tersebut di bawah ini:
Nama : NASRUDIN PURWANTO, S.Pd.
NIP : 19720116 199912 1 001
Tempat dan Tanggal lahir : Tulungagung, 16 Januari 1972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru SD Negeri Noreh 4
untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD Negeri di Kabupaten Tulungagung degan ketentuan:
1. Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di SDN Noreh 4 sebelum mendapat Surat
Keputusa (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang;
2. Atas kepindahannya, mohon mendapat pengganti, agar proses belajar mengajar tetap
bejalan lancar.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sreseh, 8 Juni 2011

Kepala Sekolah

ABDUL MUHNI, S.Pd.

NIP. 19690718 199104 1 002

Ragung, 15 April 2015

 Kepada
Yth. Bapak Bupati Sampang
Lampiran : 1 berkas c.q. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Pindah Kabupaten Sampang
Tempat Tugas (Mutasi PNS) Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77
Sampang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ST. HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd.I
NIP : 19710103 200801 2 010
Tempat dan Tanggal lahir : Sampang, 03 Januari 1971
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, IIb
Jabatan : Guru PAI SDN Kedungdung 3 Kec. Kedungdung
Bersama ini kami mengajukan permohonan pindah tempat tugas (mutasi), dari
SD Negeri Kedungdung 3 Kec. Kedungdung ke SD Negeri Pangarengan I Kec.
Pangarengan dengan alasan
Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami, bersama ini kami
lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Surat Persetujuan Kepala SDN Kedungdung 3 Kec. Kedungdung;
2. Surat Persetujuan Kepala UPTD Pendidikan Kec. Kedungdung;
3. Surat Persetujuan penerimaan Kepala SDN Pangarengan I Kec.
Pangareangan;
4. Fotocopy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
5. Fotocopy SK Pegawai Negeri Sipil;
6. Fotocopy Kartu Pegawai;
7. Fotocopy Kartu NIP Baru Pegawai Negeri Sipil;
8. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
9. Fotocopy SK kenaikan gaji berkala;
10. Daftar riwayat pekerjaan;
11. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun 2014.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan
kami. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

ST.HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd.I

NIP. 19710103 200801 2 010
 DAFATAR RIWAYAT PEKERJAAN ST.HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd.I

GAJI MASA
NO PEJABAT NOMOR SK TANGGAL GOL TMT KET
POKOK KERJA
1 Bupati Sampang 813.2/233/434.031/2008 09/07/2008 II a 01/01/2008 954.080 4 th 6 bl CPNS
2 Bupati Sampang 821.12/01/434.206/2009 30/07/2009 II a 01/08/2009 1.403.300 6 th 1 bl PNS
3 Bupati Sampang 823/18/434.206/2012 06/02/2012 II b 01/04/2012 1.877.300 8 th 9 bl Tingkat

Mengetahui Ragung, 15 April 2015

Kepala Sekolah Yang Bersangkutan,

WARSONO, S.Pd.SD ST. HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd.I

NIP. 19680203 199104 1 001 NIP. 19710103 200801 2 010
 BERKAS
PERMOHONAN PINDAH TEMPAT TUGAS
(MUTASI PNS)
KE KECAMATAN PANGARENGAN

NAMA : ST. HALIMATUS SA’DIYAH, S.Pd.I

NIP : 19710103 200801 2010
JABATAN : GURU PAI
UNIT KERJA : SDN KEDUNGDUNG 3 KEC. KEDUNGDUNG

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KEDUNDUNG

KABUPATEN SAMPANG

2015