FORMAT PENGKAJIAN ( Penjabaran )

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari………… tanggal…………..jam……di Ruang………….
Rumah Sakit………secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama :………………………………..
Umur :………………………………..
Alamat :………………………………..
Agama :………………………………..
Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :………………………………..
Tanggal Masuk :………………………………..
No. Register :………………………………..
Dx. Masuk :………………………………..

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :………………………………..
Umur :………………………………..
Alamat :………………………………..
Agama :………………………………..
Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :………………………………..
Hub. dgn klien :………………………………..

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Yaitu keluhan yang paling dirasakan oleh klien pada saat dilakukan
pengkajian secara subyektif.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Menggunakan pola PQRST dan merupakan riwayat kesehatan yang dimulai
dari awal timbulnya gejala yang dirasakan sehingga membuat klien mencari
bantuan pelayanan baik medik maupun perawatan.
Pola PQRST tersebut bisa dideskripsikan : keluhannya apa? kriteria waktu < /
> 1 bulan? sudah ada tindak lanjut belum? hasilnya bagaimana? kenapa sampai
dibawa ke rumah sakit? Terangkan juga bagaimana perjalanan selama di rumah
sakit sampai diruang pelayanan berikutnya?. Temuan apa yang dikaji setelah dari
IGD? Bagaimana hasil pengkajian saat pertama kali di IGD? Bagaimana hasil
pengkajian pada saat di ruangan?

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Merupakan riwayat kesehatan yang pernah diderita oleh klien, baik penyakit
maupun perilaku yang berhubungan dengan atau yang dapat menyebabkan
keadaan sekarang.
 Riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penggunaan obat-obatan, pernah
dirawat di RS dengan penyakit apa?, yang ada hubungannya maupun tidak dengan
penyakit yang diderita sekarang.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu dikaji dari anggota keluarga ada atau tidak yang menderita penyakit
sama seperti yang diderita klien saat ini oleh karena faktor herediter/genetik
maupun penyakit menular.

Cantumkan genogram ketika ada penyakit-penyakit yang bersifat

genetik/herediter.

3. Pengkajian Pola Fungsional

(Silahkan memilih Model Konseptual Keperawatan : apakah Virginia Henderson,
Marjory Gordon, Peplau, Jean Watson dll)
Contoh (Virginia Henderson)  Lihat buku Model Konseptual Keperawatan) :

a. Kebutuhan bernafas dengan normal

Bagaimana irama, kedalaman, frekuensi, keteraturan bernafas, menggunakan alat
bantu pernafasan atau tidak, adakah retraksi intercosta, adakah faktor pencetus,
faktor lingkungan yang mempengaruhi dalam bernafas, adakah sesak nafas, hal-
hal yang dapat mengurangi atau memperberat sesak nafas.

b. Kebutuhan nutrisi adekuat

Bagaimana pola makan klien, kebiasaan makan, frekuensi, komposisi, jenis
makanan yang di sukai dan tidak disukai, jumlah porsi makan, kebiasaan asupan
nutrisi (sumber kalori, lemak, cair atau biasa), adakah keluhan/gangguan yang
muncul berhubungan dengan makan.
Bagaimana pola minum klien, jumlah asupan tiap hari (setiap kali minum), jenis
minuman yang dikonsumsi, adakah keluhan/gangguan yang muncul berhubungan
dengan minum.

c. Kebutuhan eliminasi
Bagaimana pola eliminasi BAB klien, konsistensi feces, bau, warna, frekuensi
BAB tiap hari, kebiasaan waktu BAB, ada kelainan feces atau tidak, ada
darah/tidak, ada lendir/tidak, konstipasi?
Bagaimana eliminasi BAK klien, frekuensi, warna, volume, terpasang DC/tidak,
adakah gangguan dalam BAK (disuria, hematuria).

d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak

Bagaimana pola keseimbangan gerak dan aktivitas klien (ADL : Activity Daily
Living), skala ketergantungan ada atau tidak, mobilitas dikaji : berapa kekuatan
otot, apakah klien ada gangguan berjalan, menggunakan bantuan alat berjalan atau
tidak, adakah atropi otot, dislokasi sendi, nyeri tulang, sendi hipertropi, nyeri
sendi, atropi otot

e. Kebutuhan istirahat dan tidur

 Jumlah dan kualitas tidur klien, adakah gangguan tidur (seperti : insomnia,
hipersomnia, narkolepsi, dll), jam berapa tidur klien, bagaimana jam tidur siang
dan malam, apa kebiasaan menjelang klien tidur.

f. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh

Kebiasaan klien mempertahankan temperatur tubuh, seperti memakai pakaian
yang tipis dan menyerap keringat bila udara panas, memakai selimut saat udara
dingin.

g. Kebutuhan personal hygiene

Bagaimana pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien (mandi, gosok gigi,
keramas, potong kuku), berapa hari sekali / berapa minggu sekali, menggunakan
bantuan atau tidak saat melakukan personal hygiene.

h. Kebutuhan berkomunikasi
Bagaimana komunikasi klien dengan orang lain, jenis komunikasi yang dilakukan
(verbal/non verbal), intensitas komunikasi kuat/lemah, penggunaan bahasa dan
kejelasannya.

i. Kebutuhan spiritual
Bagaimana klien dalam menjalankan ibadahnya, agama atau kepercayaan yang
dianut oleh klien, adakah kepercayaan klien yang bertentangan dengan prinsip
kesehatan, bagaimana koping mekanisme klien dalam menghadapi masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kepercayaan yang dianutnya.

j. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian

Bagaimana pola berpakaian klien (keserasian, waktu dan cara), jenis pakaian yang
disukai atau yang tidak disukai klien.

k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Hal-hal yang membuat klien merasa aman (berhubungan dengan hospitalisasi) dan
nyaman (adakah nyeri). Jika terdapat nyeri jelaskan hasil pengkajian nyeri ( data
subyek : PQRST dan data obyek : ekspresi wajah dan perilaku klien).

l. Kebutuhan bekerja
Apa pekerjaan klien, apakah klien mampu melakukan pekerjaannya, kapan waktu
kerja (jam kerja).

m. Kebutuhan rekreasi
Hal-hal yang dilakukan klien untuk menghilangkan kebosanan atau kejenuhan
(seperti : nonton TV, mendengarkan radio, jalan-jalan, dll), apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu luang.

n. Kebutuhan belajar
Belajar dalam hal ini adalah bagaimana persepsi klien terhadap kesehatannya
(terutama penyakitnya), sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakitnya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 1) General Appearance/penampilan umum :
2) Tingkat Kesadaran :
a) Kualitatif (composmentis, apatis, somnolen, sopor, koma, delirium)
b) Kuantitatif (GCS : Glascow Coma Scale) : E = M = V =
. E : Eye
. M : Motorik
. V : Verbal

b. Tanda – Tanda Vital

1) Tekanan darah : mmHg
2) Respiratory Rate : x/menit
3) Nadi : x/menit
4) Temperatur : °C

c. Pemeriksaan Antropometri
1) Tinggi Badan (TB) :
2) Berat Badan (BB) :
3) Lingkar Lengan Atas (LILA) :
4) Indeks Masa Tubuh (IMT) :
d. Kepala
1) Bentuk kepala
Simetris?, merata muka dan tengkorak?, mesochepal (bentuk)?

2) Rambut dan kulit kepala

Penyebaran?, ketebalan?, kebersihan?, tekstur?, warna?, lubrikasi batang
(kering/tidak)?, keadaan kulit kepala (benjolan, pembengkakan, lesi, nyeri
tekan, dll)?, kebersihan kulit kepala (ketombe)?.

3) Mata
Konjungtiva (anemis/tidak)?, sklera ikterik/tidak?, pupil isokor atau anisokor?,
diameter pupil?, reflek pupil terhadap cahaya?, simetris?, bentuk?,
konvergensi?, gerakan ekstraokuler mata?, lapang pandang?, visus/ketajaman
penglihatan?, memakai alat bantu penglihatan?.

4) Hidung
Saluran hidung lapang/ada sumbatan?, septum hidung utuh?, epistaksis?,
terpasang O2?

5) Telinga
Bentuk simetris?, terdapat penumpukan serumen?, respon pendengaran?,
memakai alat bantu pendengaran?

6) Mulut
Keadaan lidah lembab/tidak?, kondisi lidah (pucat, simetris, gerakan, papil
ulkus)?, gigi (karies, keutuhan gigi)?, gusi (perdarahan, lesi, warna)?, bibir
(lesi, kering, lembab)?, tonsil (pembesaran)?

7) Leher
Adakah pembesaran getah bening, kelenjar tiroid?, adakah nyeri tekan?
 b. Dada / Thorax
1) Paru – Paru
Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, retraksi intercosta
Palpasi : vocal fremitus, vibrasi, pengembangan paru simetris ?
Perkusi : bunyi sonor (gangguan : hipersonor, redup,dll)
Auskultasi : bunyi nafas normal (vesikuler, bronkovesikuler), atau bunyi
nafas tambahan (ronki, wheezing, krekels, dll)

2) Jantung
Inspeksi : tampak ictus cordis atau tidak
Palpasi : teraba ictus cordis atau tidak
Perkusi : bunyi yang terdengar pekak
Auskultasi : bunyi yang terdengar regular atau tidak
Suara jantung (S1, S2, S3, S4)

c. Abdomen
Inspeksi :bentuk perut, gerakan kulit pada abdomen saat inspirasi dan
ekspirasi, adakah benjolan umbilikus, adakah gangguan pigmentasi
kulit, adakah lesi, asites atau tidak
Auskultasi : peristaltik usus berapa jumlah….x/menit
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani, redup (tergantung kuadran yang mana)
Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak, apakah ada massa

d. Genito Urinari : kebersihan, apakah terpasang DC/kateter

e. Anus : adakah benjolan/penonjolan pada anus
f. Ekstremitas :
1). Superior :
Kekuatan otot berapa, ada deformitas atau tidak, ada kelainan bawaan atau
tidak, akral hangat atau dingin, adakah varises, adakah oedem

2). Inferior :
Kekuatan otot berapa, ada deformitas atau tidak, ada kelainan bawaan atau
tidak, akral hangat atau dingin, adakah varises, adakah oedem

g. Integumen :
Kuku dan kulit :
Warna, kelembaban, suhu, tekstur, turgor, adakah lesi, gangguan pigmentasi kulit,
warna dasar kulit, sudut antara kuku dan dasar kuku, kokoh tidaknya dasar kuku,
sirkulasi dan pengisian kapiler (Capilary Refill Time : CRT) berapa detik?

5. Data Penunjang
Dicantumkan hari & tanggal :
a. Pemeriksaan Laboratorium saat pengkajian dan hasil normalnya
b. Terapi : ditulis jenis obat, dosis obat, cara pemberian obat
c. Pemeriksaan diagnostik yang lain (Rontgen, EKG, EEG, USG, CT Scan, MRI,
bronkoskopi, dll), ditulis hasil pemeriksaannya.