FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tempat Pengkajian :Rumah ibu ny. Sunaah

Tanggal Pengkajian :

A. DATA BIOGRAFI
Nama :Ny. Sunah
Jenis kelamin :p
TTL :Kediri, - -1948
Pendidikan terakhir : sd
Agama : islam
Status perkawinan : Nikah
TB / BB : /49
Penampilan : bersihl
Orang yang dekat dihubungi :
Alamat :

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan Anggota Keluarga

No Nama L/P Hub Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket

1 Ny. S P
2
3
4
5
6
7
 2. Genogram

3. Tipe Keluarga :

C. RIWAYAT KELUARGA
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Jarak dari rumah :
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan dan :
Kecukupan terhadap kebutuhan :

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Jumlah tongkat kamar :
Kondisi tenmpat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat :
E. RIWAYAT REKREASI
Hoby / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan perjalanan :

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / bidan / dokter / fisioterapi :
Jarak dari rumah :
Rumah sakit :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di rumah :
Makanan pantangan :
Perawatan sehari – hari :
Yang dilakukan keluarga :

G. DISKRIPSI KHUSUS
Kebiasaan ritual :

H. STATUS KESEHATAN
 Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
 Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
 Keluhan utama :

 Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

 Obat – obatan
  Status imunisasi

 Alergi

 Penyakit yang diderita

I. AKTIFITAS HIDUP SEHARI HARI

 Indeks KATZ :
 oksigenasi :
 cairan dan elektrolit :

 nutrisi :

 aktivitas :
 istirahat tidur :
 personal hygiene :

 seksual :
 psikologis :
 Persepsi klien :

 Konsep diri :

 Emosi :
  Adaptasi :

 Mekanisme pertahanan diri :

 keadaan umum :
 tingkat kesadaran :
 GCS :
 TTV : Nadi : x / menit Tensi : mmHg RR : x / mnt
 Sistem kardiovaskuler

 Sistem pernafasan

sesak ( ), whezzing ( ), ronchi ( ), batuk ( )

 Sistem integumen

 Sistem perkemihan

 Sistem muskuloskleletal
Tonus otot

 Sistem endokrin

 Sistem gastro intestinal

 Sistem reproduksi

 Sistem persyarafan
  Sistem penglihatan

 Sistem pendengaran

 Sistem pengecap

 Sistem penciuman

 Tactil respon

J. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF / SOSIAL

Short Portable Mental Status Questionanive (SPMSQ)
Mini Mental State Exam (MMSE)
Inventaris Depresi Back
APGAR Keluarga

K. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Radiologi