Nama : Asti Arifatul Aliyah
Nim : 0BA19001
MK : Dokumentasi Kebidanan
1. Model Problem Oriented Record (POR)
Data Dasar
Data subjektif : Pasien
mengeluh nyeri sekitar
luka ketika di palpasi.
Data Objektif : Pada
balutan luka terlihat
ada nanah dan berbau.
2. Model Source Oriented Record (SOR)
Tanggal
17 Januari 2013
Contoh Dokumentasi
Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan
Perkembangan
Diagnosa : Infeksi luka 1. Kaji keadaan luka S : Pasien mengeluh
(kontinuitas dari kulit) nyeri sekitar luka ketika
Etiologi : Kurang terhadap adanya di palpasi.
higienitas mulai dari endema, rubor, kalor,
awal terjadinya luka dolor, fungsi laesa. O : Pada balutan luka
sampai pada saat terlihat ada nanah dan
dilakukan perawatan. 2. Anjurkan klien untuk berbau.
tidak memegang bagian
A : Terjadi infeksi pada
luka.
luka.
3. Merawat luka dengan
P : Teruskan perawatan
menggunakan aseptic.
luka.
I : Basahi luka dengan
NaCl 0,9% sesuai
instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti Balutan
menjadi 2× per hari.
Waktu Sumber Catatan Perkembangan
16.00 WIB P Ny.M, 26 tahun
 Diagnosa medis anemia
pada masa kehamilan,
dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan
Hb 6,5gr%. Keadaan
umum os pucat, lemah.

TTV : TD : 90/60 mmHg,

N : 74×/menit. RR :
18×/menit, S : 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan
infus 20 tts/l,
direncanakan untuk
transfusi darah,
direncanakan untuk
pemberian obat-obat
oral seperti tablet Fe,
Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin
C.

Tanda Tangan

Dokter

F Kontrol tanda vital tiap

4 jam, telah diberikan
obat oral : Tablet Fe 2×1
pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1×1 pada
pukul 18.00, Asam Folat
1×1 pada pukul 18.00.
Pasien telah minum
 obat sesuai dengan
waktu yang dirasakan
ada perubahan.

3. Model Charting By Exception (CBE)

Nama Pasien : Bayi A

No. Registrasi : 08

Hari dan Tanggal masuk : Jum’at/7 Januari 2013

Waktu pulang : pukul 15.00 Wib

Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013. Datang dengan keadaan lemah, lemas,
menangis terus dan tidak mau minum ASI. TTV: Temp: 37°C, pols : 102 x/i, RR: 32X/i.

Diagnosa keperawatan

Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse, keadaan pasien sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum
mencukupi kebutuhan cairan tubuh, pasien tidak mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa
keadaan tempat pemasangan infus dan infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah mulai
membaik. Pasien sudah mau minum ASI. Sejak itu volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada ibu pasien
agar memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°c. nadi 100
x/i. pernapasan 30 x/i.

Tanda Tangan

Perawat

4. Model Kardeks

Tgl Keluhan Tekanan Berat Umur Tinggi Letak Denyut

sekarang darah badan kehamilan fundus janin jantung
(mmHg) (minggu) janin/menit
5. Model Computer Based Patient Record (CPR)

Tanggal Masalah Klien Diidentifikasi Oleh Keterangan

18/05/2011 Ket Dokter

Kehamilan tak Bidan

diinginkan
Perawat
Cemas