SASARAN MUTU

PELAYANAN RMIK
OLEH:
LILY WIDJAJA, SKM,MM.
2 CURRICULUM VITAE
 Nama lengkap: Lily Widjaja
 Alamat rumah: Jl. Pegangsaan Indah Barat II/ 12, Blok G no.1, Klp Gading, Jak-utara, 14250
 Alamat Kantor: Univ.Esa Unggul
Jl Arjuna Utara no.9, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, 11510
lily.widjaja@esaunggul.ac.id , lilywidjajaiwan@gmail.com
 Pendidikan : Ak. Perekam Medis&Informasi Kesehatan 1989-1992,
FKM, Peminatan Informasi Kesehatan 1998-2001
Paska Sarjana Magister Manajemen,
Universitas Indonusa Esa Unggul: Jakarta:2006-2007
 Pengalaman kerja :
Sebagai Ka.RM di RSPIK 1997-2009
Sebagai Dosen di Univ.Esa Unggul dan lainnya 1995-saat ini
Sebagai Advisor RM di RS 2010- saat ini
Sebagai Ketua Umum DPP PORMIKI periode: 2006 – 2009
Sebagai Pembina PORMIKI Februari 2009- saat ini
Sebagai Kaprodi D-3 RMIK UEU :Juni 2010- saat ini
Sebagai Asesor BAN-PT/ LAMPTKes : Mei 2012- saat ini
TUJUAN REKAM MEDIS

Audit pendokumentasian Rekam Medis dengan melakukan analisis secara rutin terhadap isi
RM harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat memenuhi tujuan:
• Sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien
• Untuk memenuhi persyaratan sebagai barang bukti legal berkaitan dengan Penanganan
penyakit pasien
• Rincian penagihan beaya
• Evaluasi para ahli
• Melengkapi data klinis pasien
• Kebutuhan administrasi
• Riset dan Edukasi
• Kesehatan Masyarakat
• Pemasaran dan Perencanaan dalam pengambilan keputusan
 SEBAGAI ALAT DOKUMENTASI ASUHAN
PASIEN

Isi RM perlu mengandung:

• Perencanaan dan pengelolaan diagnostik, terapi, dan pelayanan
perawatan
• Evaluasi kelengkapan dan ketepatan asuhan
• Hal yang berkaitan dengan reimbursement claims ( penagihan)
• Perlindungan hukum terhadap pasien, institusi yankes, pemberi asuhan
kesehatan
ISI RM

• Data administrasi
• Informasi demografi dan
keuangan pasien.
• Surat pernyataan, surat kuasa,
dan lainnya

• Data Klinis
 DATA ADMINISTRASI

• Data Demografi Pasien

• Informasi keuangan: Invoice dan bukti pembayaran lainnya
• Surat Kuasa
• Surat Persetujuan (Informed consent)
• S.Persetujun rawat
• S.Persetujuan tindakan Kedokteran
• S.Persetujuan masuk ICU/ICCU/NICU/PICU
• S.Penolakan Tindakan
• S.Permintaan Pulang Paksa (against doctor advice)
• S.Keterangan lainnya yang ditandatangani o.pasien
 DATA DEMOGRAFI PASIEN

• Nama lengkap pasien

• No.RM
• Alamat
• Tempat/ Tanggal lahir
• Jenis kelamin
• Kewarganegaraan/ ras/ etnis
• Status perkawinan
• Nama dan alamat keluarga terdekat
• Tanggal & waktu masuk
• Jenis rawat ( RJ/ RI)
• Nama , alamat dan no.telp Saryankes
 DATA RM R.JALAN
• Data demografi Pasien (Form registrasi)
• Daftar masalah (Problem List) bila mempunyai
masalah >1 (POMR)
• Pengkajian awal (Anamnesa dan riwayat penyakit,
Cat. Pengobatan/ perawatan sebelumnya,
Pemeriksaan fisik, Diagnosa awal)
• Catatan perkembangan (SOAP)
• Hasil konsultasi
• Hasil pemeriksaan diagnostik
• Surat menyurat, Lembaran lainnya
• Surat kuasa
• Ringkasan klinis rawat jalan
 +AN DATA RAWAT JALAN
PADA TINDAKAN/ OPERASI

Kondisi Preoperasi
Laporan Operasi
Hasil PA
Alergi obat
Laporan anestesi
S.Persetujuan Tindakan/ Operasi
Diagnosa Keluar
 RM PASIEN GAWAT DARURAT

• Identifikasi Pasien
• Waktu, cara dan alasan masuk UGD
• Riwayat penyakit/ cedera dan pemeriksaan fisik termasuk tanda-tanda vital
• Tindakan emergensi saat masuk
• Diagnostic and therapeutic orders
• Observasi klinis, termasuk pengobatan
• Laporan Operasi, test dan hasil lain
• Diagnosa
• Konklusi
• S.Pernyataan Pulang Paksa ( bila perlu)
 KOMPONEN DASAR RM
R.INAP (U. ACUTE CARE)
Komponen Fungsi

Instruksi Dokter : ke pihak lain seperti pemberian obat,

prosedur diagnostik dan terapeutik
Hasil pemeriksaan: Prosedur yg dilakukan, hasil Ro, Diagnostik,
Laboratorium
Hasil konsultasi : Masukan/ opini dari pihak lain
Resume : Ringkasan selama dirawat.
 KOMPONEN DASAR RM R.INAP (U. ACUTE
CARE)
Komponen Fungsi

Instruksi pd pasien: instruksi dokter pd pasien untuk follow up

Informed consent : Surat persetujuan rawat/ tidakan Kedokteran
Surat kuasa : Surat kuasa untuk mengeluarkan informasi
 KOMPONEN DASAR RM R.INAP (LONG TERM
CARE)

• Registrasi : Informasi demografi pasien.

Surat Persetujuan umum

• Riwayat Medis :Kondisi kesehatan pasien saat ini dan masa yg lalu
• Pemeriksaan Fisik: Temuan yang ditemui saat pemeriksaan
• Surat terkait dengan hukum
• Penilaian klinis
• Rencana pengobatan
• Instruksi dokter ke pihak lain seperti pemberian obat, prosedur diagnostik
dan terapeutik
• Catatan perkembangan/ konsultasi
 KOMPONEN DASAR RM R.INAP
(LONG TERM CARE)

•Catatan Perawat/ interdisiplin

•Hasil laboratorium Radiologi dan lainnya
•Catatan terapi rehabilitasi medis
•Pelayanan sosial, nutrisi/ gizi, aktifitas lainnya
•Resume dan Catatan saat pulang
REKAM MEDIS YANG LENGKAP

Pendokumentasian Rekam Medis (RM) yang baik meliputi aktifitas

yang memastikan memberikan data dan informasi yang
berkualitas. (Ruthann Russo, 2013 -396).

“An Adequated MR Indicates Adequate Care”

and “A Poor MR Indicates Poor Care”
(Edna K.Huffman , 1997)
PENDOKUMENTASIAN BERBASIS BUKTI

• Audit Pendokumentasian Rekam Medis: pengujian kebenaran pencatatan

rekam medis yang dapat dilakukan dengan melakukan analisis.
• RM yang akan dianalisis telah disiapkan dengan arti telah ditata/ asembling
sehingga saat menganalisis telah rapi dan mudah mereview bagian yang
belum dilengkapi

• Pendokumentasian Klinis , baik yang dilaksanakan secara manual ataupun

Elektronik dilakukan oleh dokter atau pemberi pemberi pelayanan
kesehatan lainnya yang terkait dengan kondisi medis atau pengobatan pasien
KELENGKAPAN MINIMUM PENDOKUMENTASIAN
RM
(HHS DEPT., AMERIKA, 2013)
1. RM lengkap dan dapat dibaca
2. Tercantum Diagnosa yang lalu dan sekarang dalam RK
3. Mengidentifikasi factor Resiko Kesehatan secara tepat
4. Ada alasan untuk meminta pemeriksaan diagnostik dan penunjang lain
5. Mendokumentasi perkembangan pasien dan reaksi perubahan pengobatan
dan revisi lain dari diagnose.
6. Pendokumentasian saat masuk harus ada alasan dirawat bersama riwayat
yang relevan, temuan dari pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan awal,
penilaian-penilaian, kesan klinis, diagnose, rencana asuhan, tanggal
pelayanan dan identitas pemberi pelayanan yang dapat dibaca
KRITERIA PENDOKUMENTASIAN KLINIS YANG
BERKUALITAS PRIMA
(Evidence-Based Medicine (EBM) berarti :
• Dokter dalam hal ini praktisi kedokteran menggunakan data
ilmiah terbaik yang tersedia.
• Bila dokter diberi latihan 7 kriteria pendokumentasian klinis
yang berkualitas tinggi, kualitas mereka akan meningkat. Jika
dokter dan praktisi lain menggunakan 7 kriteria ini berarti telah
mempraktekkan Evidance-Based Documentation.
7 KRITERIA PENDOKUMENTASIAN KLINIS YANG
BERKUALITAS PRIMA
• Ada 7 kriteria:
– Dapat dibaca /Legible
– Dapat Dipercaya /Reliable
– Tepat /Precise
– Lengkap /Complete
– Konsisten /Consistent
– Jelas /Clear
– Tepat waktu /Timely
6 kriteria pertama difokuskan pada saat direview
Sedangkan “Timely” tidak dapat dikoreksi . Bila suatu bagian ditulis
terlambat ya tetap terlambat
LEGIBLE

= Cukup jelas untuk dibaca dan ditafsirkan

• Tulisan dokter yang tidak dapat ditafsirkan.
• Keterbacaan Dokumen Klinis ;hal yang diharapkan oleh setiap badan regulasi
dan hukum .
• Di Amerika ada Peraturan “Health Insurance Portability and Accountability Act”
yang merupakan hak pasien meminta klarifikasi informasi yang tidak jelas pada
RK nya.
• Ketidak jelasan tulisan tangan umumnya hasil dari praktek pendokumentasian
yang tergesa-gesa dan ceroboh .
• Bila RKE ketidak jelasan tulisan bukan menjadi masalah lagi. Namun demikian
pembuatan RKE yang tergesa-gesa dan ceroboh dapat dikategorikan dalam
tujuan “legible” ini.
RELIABLE

• Reliable= dapat dipercaya, aman, memberikan hasil yang sama saat diulang
• Contoh:
Diasumsikan Instruksi dokter untuk transfusi darah pada pasien dengan
Upper Gastrointestinal bleed + Hb dan hematokrit yang sangat rendah.
Diagnosa dokter adalah bleeding Gastric ulcer.
Diagnosa dokter hanya bleeding Gastric ulcer tidak dapat dipercaya sebagai
dasar dari transfuse darah. Bila diagnose bleeding Gastric ulcer dengan acute
blood loss anemia ( jika ada indikasi klinik), ini menjadi dasar pemberian
transfusi darah, sehingga diagnosa ini dapat dipercaya.
PRECISE

Precise: Accurate, Strictly Defined (Precise: Akurat,Tepat, Pasti)

• Terperinci, jika tersedia dan tepat secara klinis merupakan komponen yang
penting pada setiap RM pasien. Lebih diharapkan jika dokter membuat RM
dengan pendokumentasian klinis yang lebih terperinci, lebih menggambarkan
dan akurat.
Contoh pendokumentasian klinis yang tidak menggambarkan
Precise:
• Pasien masuk rawat dengan napas sesak dan sakit pada dada, demam dan
batuk. Chest X-ray menunjukkan aspiration pneumonia. Diagnosa akhir dari
dokter “ Pneumonia”
• Precise: bila D/ aspiration pneumonia
 COMPLETE
• Complete:Has the Maximum Content; Thorough ( Lengkap: Memiliki Isi yang
Maksimum; Teliti)
• Artinya perhatian dokter sepenuhnya ditujukan dalam membuat RM pasien.
Kelengkapan termasuk: ketepatan autentikasi dokter, + termasuk tanggal dan
tandatangan.
• Pendokumentasian diagnostic meliputi:
• mulai dari keluhan pasien ( apakah dokter menegakkan diagnose kerja dan diagnose akhir?)
• menginstruksikan pemeriksaan ( apakah dokter memberikan alasan untuk permintaan
pemeriksaan?)
• sampai pada hasil pemeriksaan yang abnormal (apakah dokter mendokumentasikan hasil
pemeriksaan diagnostic yang signifikan abnormal?)
COMPLETE

Contoh pendokumentasian klinis yang tidak Lengkap:

• Dokter meminta pemeriksaan kimia darah lengkap. Hasil : rendah Na, Mg
dan K. Dokter tidak menulis diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan ini,
juga tidak melakukan pencatatan bahwa hasil pemeriksaan secara klinis tidak
signifikan.
CONSISTENT:

Consistent: Not Contradictory ( Konsisten:Tidak bertentangan)

Pendokumentasian klinis pasien tidak bertentangan satu sama lain :
• pada catatan perkembangan dokter yang satu dengan dokter lainnya.
• Peraturannya bila terjadi pendokumentasian yang bertentangan dokter
Penanggung jawab pasien (DPJP) mempunyai hak lebih tinggi.
• Bila DPJP mendokumentasikan tulisannya sendiri yang saling bertentangan,
maka dia harus mengklarifikasidan menambahkan pada resume atau catatan
perkembangan akhir.
CLEAR

Clear, Unambiguous, Intelligible; Not Vague (Jelas, tidak dwiarti,

dimengerti, tidak diragukan)
• Ketidak jelasan dan pengertian yang mendua terjadi jika
pendokumentasian tidak menjelaskan apa yang terjadi permasalahan
pada pasien.
– Hasilnya mungkin mencatat symptom tanpa penyebab (etiology or possible
etiology).
– Jika pasien datang dengan keluhan seperti sakit dada dan dokter tidak
menulis lainnya, ini akan tidak memberikan kejelasan.
– Jika tidak ada bukti secara klinis maka hal yang tepat ditulis adalah” Chest
pain etiology undetermined”
TIMELY

• Timely: at the time of services (Tepat waktu sesuai saat

pelayanan)
• Ketepatan waktu pendokumentasian klinis merupakan hal yang
penting, untuk pengobatan yang terbaik bagi pasien.
• RKE akan membantu ketepatan waktu, tetapi entry oleh dokter
sangat penting.
• Catatan perkembangan harian dan ringkasan pulang juga perlu tepat waktu
dengan diagnosa saat masuk.
• RS perlu membuat laporan bila diagnosa saat masuk sebagai bukti bahwa
kondisi tidak dikembangkan di RS.
• Adanya pendokumentasian saat masuk mempengaruhi penelitian, penagihan,
indikator kualitas dan perencanaan.
 Lilywi

28 WAKTU MENGANALISIS KELENGKAPAN

RM

Retrospective Analysis: Sesudah pasien pulang. Hal ini telah

lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan
walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.

• Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat

 AUDIT KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN
REKAM MEDIS
SECARA:
• ANALISIS KUANTITATIF:
• Huffmann(1994) : A.Kuantitatif adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud
menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian RM.
• Russo,(2013) : Analisis Kuantitatif adalah telaah /review Rekam Medis untuk memastikan
kelengkapan dan keakuratan.
• ANALISIS KUALITATIF
• Huffmann(1994) ; Suatu review pengisian RM yang berkaitan tentang ke tidak konsistensian
dan tidak ada isinya yang merupakan bukti bahwa RM tersebut tidak akurat dan tidak lengkap.
 Lilywi

30
JADWAL ANALISIS

• Pada R.Jalan setiap hari/ berkala per minggu/ bulan

• Pada institusi pelayanan R.Inap Acute Care dilakukan
per minggu
• Review akhir pada saat pasien pulang
• Long term care / Rawat Inap Jangka Panjang dilakukan :
Berkala setiap bulan dengan cara Concurrent Analysis
dan saat transfer sementara/ saat kembali/ saat
pulang
 Lilywi

31 PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG

TIDAK LENGKAP

• Hasil dari A.K &K :

• Identifikasi Kekurangan yang spesifik
• Pola/Gambaran dari Pencatatan yang jelek
• Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi
 Lilywi

32 INCOMPLETE MR

Inc.MR Rate= Inc.MR x 100%

Jl.P.pulang selama periode melengkapi
Rekam Medis tsb.

Contoh: Jumlah pasien pulang =75 orang , sesudah

batas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25
berkas pasien pulang tersebut yang masih belum
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka
Inc.MR= 25/75 x100%= 33%
 Lilywi

33 DELINQUENT MR

D.MR Rate = D. MR x 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode
melengkapi Rekam Medis tsb .

Contoh: ada 50 Rekam Medis yang masih tidak lengkap

sesudah batas waktu pengisian, rata-rata- pasien
pulang selama jangka waktu pengisian =75 maka
D.MR Rate= 50/75 x100%= 67%.
 Bila D.MR > 50 % ini merupakan masalah yang
serius
 Bila Inc.MR sangat tinggi maka D.MR akan > tinggi.
 Lilywi

34
INCOMPLETE / DELINQUENT MR

• Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan Rekam Medis:

•· Age /Jangka waktu : Bila D.MR 40% dengan melewati batas
waktu 2/3 minggu lebih baik daripada D.MR 20% yang melewati
batas waktu beberapa bulan.
•· Tipe D.MR: D.MR disebabkan tidak adanya Riwayat Peny.,
Pem.Fisik, Hasil Operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih jelek
dari pada D.MR yang tidak mempunyai Ringkasan Penyakit dan
tandatangan pada Cat. Perkembangan .
 Lilywi

35
PERBAIKAN RM

Perbaikan dapat dilakukan dengan:

- Meminta penjelasan pada yang mengisi/
mencatat RM
- Mengulang desain formulir
- Memberi training kepada pemberi pelay. tsb.
-Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam
mencatat perkembangan penyakit pasien
TERIMAKASIH