KUIS PERTEMUAN 6

ASUHAN KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : Selfi Indah Saputri

NPM : 1919002043

Hari/Tanggal : Sabtu, 27 Maret 2020

1. Pilih salah satu dari metode SOAPIER, SOAPIED, SOAPIE, SOAP dan berikan 1 contoh
catatan dokumentasi kebidanan dengan metode tersebut di Klinik Bersalin.

Dokumentasi Kebidanan Dengan Metode SOAPIE

Kasus

Ny. N berumur 28 tahun datang ke klinik bersalin untuk periksa hamil tanggal 29 maret 2020.
Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Januari 2020 .
ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 110/ 80 mmgh,S : 36 o C, N : 80 x / menit, P : 20 x /menit, Hb : 9 gram % ,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / menit teratur, terdengar diperut ibu sebelah kiri.

DATA SUBJEKTIF ( S )

Nama : Ny N Nama Suami : Tn.Y

Umur : 26 tahun Umur : 28 tah un
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S-1 Ekonomi
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Telp : - Telp :-
Pada tanggal : 29 - 3- 2020

1. Keluhan kunjungan : Ingin memeriksakan keadaan kehamilan saat ini

2. Keluhan utama : pusing, lemas, pandanagn berkunang-kunang
3. Riwayat menstruasi
- Menarche : umur 13 tahun
- Siklus : 27 hari
- Banyaknya : ± 3 kali ganti pembalut
- Disminore : tidak ada
- Teratur/ tidak teratur : teratur
- Lamanya : 7 hari
- Konsistensi darah : merah kental
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G : 2 P: 1 A: 0
- Pernah keguguran : Tidak Pernah
- Pernah dikuret : Tidak Pernah
- Keguguran terakhir : Tidak Pernah
- Jarak antara kehamilan : 2 tahun
- Pernah imunisasi TT : ….. kali, pada usia hamil……
- Komplikasi pada waktu hamil : Tidak Ada
- Persalinan yang lalu dibantu oleh : Bidan
- Tempat persalinan : Klinik Bersalin
- Jenis persalinan : normal
- Komplikasi persalinan pada waktu yang lalu : tidak ada

5. Riwayat kehamilan ini

- HPHT : 28 Januari 2020
- TTP : 5 - November 2020
- Keluhan-keluhan pada trimester I : Mual muntah di pagi hari

Trimester II : Mual muntah

Trimester III : Nyeri pinggang belakang

- Imunisasi TT :
 - Kontrasepsi yang digunakan : kontrasepsi pil
- Pergerakan anak pertama kali : 4 bulan lebih
- keluhan yang dirasakan ( jelaskan bila ada)
□ rasa Lelah : ada, saat beraktifitas terlalu
banyak
□ mual dan muntah yang lama : ada, sampai trimester 2
□ nyeri perut : tidak ada
□ panas,menggigil : tidak ada
□ penglihatan kabur : tidak ada
□ rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
□ rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
□ pengeluaran cairan pervaginam : ada, darah merah segar
□ nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
□ oedema : tidak ada

- Diet/makan
Makana sehari hari…… ± 3 kali sehari

Perubahan makan yang di alami ( termasuk ngidam, nafsu makan dan lain-lain) :
……. nafsu makan berkurang pada awal kehamilan dan sekarang mulai teratur

- Pola eliminasi : BAK : ± 4 x sehari

BAB : ± 1x sehari
- Aktivitas sehari-hari :
Pola istirhat dan tidur : tidur malam ± 8 jam
Seksualitas : tidak ada
Pekerjaan : IRT
Imunisasi TT 1 pada tanggal : …… TT2 tanggal : ……..
Kontrasepsi yang pernah digunakan : PIL

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita :

- Jantung : tidak ada
- Ginjal : tidak ada
 - Asma/ TBC paru : tidak ada
- Hepatitis : tidak ada
- DM : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Epilepsi : tidak ada
- HIV/AIDS : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

7. Riwayat penyakit penyakit keluarga :

- jantung : tidak ada
- hipertensi : tidak ada
- DM : tidak ada
- Asma : tidak ada
- DLL: tidak ada

8. Riwayat sosial :
- Perkawinan : kawin
- Status perkawinan : Sah, Kawin : 1 kali
○ kawin I : umur : 23 tahun, suami umur : 27 tahun
Lamanya : 3 tahun, anak 1 orang

○ Kehamilan ini : Direncanakan

○ rencana pengasuhan anak : Sendiri

○ perasaan tentang kehamilan anak : Bahagia

DATA OBJEKTIF ( O )
Status emosional : stabil
1. Tanda vital :
- tekanan darah : 110/80 mmHg lila : 30 cm
- denyut nadi : 80 x/I TB : 158 cm
- pernfasan : 20 x/I BB sebelum hamil : 58 kg
- suhu : 36 ºC
 - BB : 63

2. Muka : oedema : tidak ada

Konjungtiva : pucat
Sclera : tidak ikterik

3. Dada : simetris : tidak ada

Mamae : tidak ada pembengkakan
Benjolan : tidak ada
Striae : ada
Areola : menghitam
Puting susu : menonjol

4. Pinggang ( periksa ketuk)

- Nyeri : ada

5. Ekstremitas
- Oedema tangan dan jari : tidak ada
- Oedema tibia, kaki : tidak ada
- Betis merah/ lembek/keras : tidak ada
- Varieses tungkai : tidak ada
- Reflek patella KA : ada

KI : ada

6. Abdomen
- Bekas luka : tidak ada
○ pembesaran perut : tidak ada
○ bentuk perut : normal
○ oedema : tidak ada
○ acites : tidak ada

Pemeriksaan Kebidanan
○ palpasi uterus
Tinggi fundus uteri : 10 cm
 Letak : normal bagian kepala dibawah
Presentasi : normal
Punggung : punggung kanan
TBBJ : 3200 gram
Posisi janin : normal
Kontraksi : ada
Frekuensi : 3x / 10 menit, lamanya 20-30”
Palpasi supra pubik kandung kemih : kosong
○ Aukultasi
DJJ : 144 x/i
Frekuensi : normal
PM : terdengar jelas,2 jam dibawah pusat kiri ibu

7. Genetalia
- Inspeksi
○ vulva dan vagina : varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
○perenium : bekas luka : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Pemeriksaan fisik head to toe , pemeriksaan palpasi

Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold 2 = – sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin ).
Leopoid 3 = teraba bagian bulat,keras ada lentingan (kepala janin).
Leopoid 4 = konvergen 5/5 bagian.

Pemeriksaan laboratorium

Golongan Darah :A
Hb : 9 gram %
ASSESMENT ( A )

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun. Janin hidup tunggal intra uterin, dengan
anemia ringan.

PLAN / PERENCANAAN ( P )

- Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.
- Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
- Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
- Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
- Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
- Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum melakukan
aktifitas.
- Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
- Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

IMPLEMENTASI ( I )

- Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.
Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjaran yang di berikan.
- Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit
Hasil : ibu mengerti anjuran yang diberikan
- Menjanjurkan kepada ibu untuk tidsk melakukan perjalanan jauh.
Hasil : ibu menerima anjuran yang diberikan.
- Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin sdetiap hari 1
tablet.
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
- Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yng diberikan.
- Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum melakukan
aktivitas
Hasil : ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
- Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
Hasil : ibu menerima anjuran yang diberikan.
- Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan.
EVALUASI ( E )

- Ibu mengerti hasil pemeriksaaN

- Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan
- Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi
- Masalah teratasi