EH KEMENTERIAN KESEHATAN REPPUBLIK INDONE

H U
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
O L

A
K E PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

Tanggal Pengambilan Data :
Kelurahan :
Lingkungan :

A. DATA DEMOGRAFI
NAMA KELUARGA
NO JENIS DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan
1 Jenis Kelamin
a. 1 bulan - 12 bulan : Laki-laki
: Perempuan
b. 1 tahun - 5 tahun : Laki-laki
: Perempuan
c. 6 tahun - 12 tahun : Laki-laki
: Perempuan
d. 13 tahun - 20 tahun : Laki-laki
: Perempuan
e. 21 tahun - 59 tahun : Laki-laki
: Perempuan
f. ≥ 60 tahun : Laki-laki
: Perempuan

2 Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
e. Konghucu

3 Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat

Pendidikan
a. Belum Sekolah
b. Masih SD
c. Tidak Tamat SD
d. Tamat SD
e. Masih SMP
 f. Tamat SMP
g. Masih SMA
h. Tamat SMA
i. Masih Kuliah
j. Tamat Perguruan Tinggi
k. Tidak Pernah Sekolah

4 Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

a. PNS/TNI/POLRI
b. Wiraswasta
c. Petani
d. Buruh
e. Tidak Bekerja

B. EKONOMI DAN PENDAPATAN KELUARGA

Distribusi penghasilan rata-rata keluarga setiap
1 bulan
a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000
c. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.000.000
d. > Rp. 4.000.000

2 Distribusi Pengeluaran keluarga setiap bulan

a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000
c. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.000.000
d. > Rp. 4.000.000

3 Distribusi keluarga mempunyai tabungan

a. Ada
b. Tidak

4 Jika Ya, Tabungan dalam bentuk

a. Tabungan di Bank
b. Tanah
c. Perhiasan

C. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Sarana transportasi umum yang digunakan oleh
1 keluarga
a. Angkutan Umum
b. Bus
c. Cidomo
d. Kendaraan Sendiri
 2 Media Keluarga Menerima Informasi
a. TV
b. Koran/Majalah
c. Edaran dari Kelurahan
d. Radio
e. Papan Pengumuma Kelurahan
f. Sosial Media

D. SOSIAL
1 Hubungan antar anggota keluarga
a. Dekat
b. Kurang Dekat

Anggota Keluarga yang terlibat aktif dalam kegiatan

2 di masyarakat
a. Ada
b. Tidak Ada

E. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

PERUMAHAN
1 Status Kepemilikan
a. Sewa
b. Menumpang
c. Milik Sendiri

2 Tipe Rumah
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Tidak Permanen

3 Lantai
a. Tanah
b. Papan
c. Tegel/Ubin
d. Semen/Plester

4 Kondisi Lantai Rumah

a. Licin
b. Tidak Licin

5 Atap Rumah
a. Genteng
b. Seng
 c. Ilalang

6 Jendela di setiap kamar

a. Ada
b. Tidak

7 Jendela d setiap rumah

a. Ada
b. Tidak

8 Jika ada, Di buka setiap hari

a. Ya
b. Tidak

9 Pencahayaan dalam rumah di siang hari

a. Terang
b. Remang-remang
c. Gelap

10 Jarak rumah dengan tetangga

a. Bersatu
b. Dekat
c. Terpisah

11 Halaman di sekitar rumah

a. Ada
b. Tidak ada

12 Jika ada, Lokasinya

a. Di Depan
b. Di samping
c. Di belakang

13 Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun
b. Kolam
c. Kandang
d. Tanaman obat-obatan
e. Tidak di manfaatkan

14 Luas Pekarangan

SUMBER AIR
1 Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM
b. Sumur
 c. Air mineral

2 Jika di PAM/Sumur
a. Dimasak
b. Tidak Dimasak

3 Sumber air mandi/Mencuci

a. PAM
b. Sumur
c. Sungai

4 Jarak sumber air dengan septic tank

a. < 10 m
b. > 10 m

5 Tempat penampungan air sementara

a. Bak
b. Gentong
c. Ember

6 Kondisi tempat penampungan air

a. Terbuka
b. Tertutup

7 Kondisi air dalam penampungan

a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Tidak berasa/berwarna/berbau

Kebiasaan keluarga menggunakan bak

8 mandi/tempat penampungan air
a. < Seminggu
b. 1 minggu sekali
c. > Seminggu

Kebiasaan membersihkan/menguras tempat

9 penampungan air
a. < Seminggu
b. 1 minggu sekali
c. > Seminggu

10 Ada jentik dalam penampungan air

a. Ya
b. Tidak
SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH
1 Dimana Keluarga membuang sampah
a. Di Sungai
b. Di Timbun
c. Di Bakar
d. Di Tempat pembuangan umum
e. Di sembarang tempat

2 Tempat penampungan sampah sementara

a. Ada
b. Tidak ada/berserakan

Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah

3 sementara
a. Terbuka
b. Tertutup

4 Jarak tempat pembuangan sampah

a. Dekat (< 5 m)
b. Jauh (> 5 m)

SISTEM PEMBUANGAN LIMBAH

1 Apakah ada WC/Jamban
a. Ada
b. Tidak ada

Jika ada, apakah keluarga memanfaatkan

2 WC/Jamban
a. Ya
b. Tidak

3 Jika tidak, dimana keluarga melakukan BAB & BAK

a. Jamban/WC
b. Sungai
c. Sembarang
d. Kebun

4 Jenis jamban yang digunakan

a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher Angsa

5 Ketersediaan pembuangan limbah

a. Ada
b. Tidak ada
 6 Jika ada, jenis pembuangan air limbah
a. Resapan
b. Got
c. Sembarang

7 Kondisi saluran pembuangan

a. Lancar
b. Tersumbat/tergenang

HEWAN PELIHARAAN
1 Kepemilikan kandang ternak
a. Ada
b. Tidak ada
2 Jenisnya

3 Jika ada, letak kandang

a. Dalam rumah
b. Luar rumah

4 Kondisi Kandang
a. Terawat
b. Tidak Terawat

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1 Frekwnsi makan keluarga dalam sehari
a. 1 Kali
b. 2 kali
c. 3 Kali
d. > 3 kali

2 Keluarga sering makan sayur

a. Ya
b. Tidak

3 Anggota keluarga yang merokok

a. Ya
b. Tidak

4 Mencuci tangan memakai sabun sebelum makan

a. Ya
b. Tidak
 Mencuci tangan memakai sabun setetah keluar dari
5 WC
a. Ya
b. Tidak

6 Menurut keluarga apakah olahraga itu penting

a. Ya
b. Tidak

F. PELAYANAN KESEHATAN
Anggota keluarga yang menderita sakit 6 bulan
1 terakhir
a. Ada
b. Tidak ada

2 Bila ada, jenis penyakitnya

a. ISPA
b. TBC
c. ASMA
d. Typhoid
e. Diare
f. DBD
g. Rheumatik
h. Kulit
i. Hipertensi

3 Bila ada, cara mengatasi

a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter Umum
d. Berobat ke Dokter spesialis
e. Berobat ke Perawat/Bidan
f. Berobat ke Dukun
g. Diobati sendiri
h. Dibiarkan

Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan

4 kesehatan
a. Beli obat bebas
b. Jamu

5 Sumber pendanaan kesehatan keluarga

a. ASKES
b. BPJS
c. Tabungan
 Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan
6 terdekat
a. ≤ 500 m
b. > 500 m

7 cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan

a. Jalan kaki
b. Naik sepeda
c. Naik sepeda motor
d. Naik mobil
e. Naik angkutan umum

8 Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini

a. Ada
b. Tidak

9 Jika ada, bagaimana mengatasinya

a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter umum
d. Berobat ke Dokter spesialis
e. Berobat ke perawat/bidan
f. Berobat ke dukun
g. Diobati sendiri
h. Dibiarkan

10 Jika ada, jenis penyakit

a. ISPA
b. TBC
c. Asma
d. Thypoid
e. Diare
f. Demam Berdarah (DBD)
g. Rheumatik
h. Kulit
i. Hipertensi

11 Resiko tinggi dalam keluarga

a. Ada
b. Tidak

12 Bila ada, sebutkan jenisnya

a. Maternal
b. Bayi
c. Balita
d. Lansia
 e. Penyakit kronis

Keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga

13 kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai

14 petugas kesehatan
a. Baik
b. Tidak baik

keluarga mendapatkan penyuluhan kesehatan

15 dalam 3 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak

16 Jenis Penyuluhan
a.

Keluarga merasa perlumendapatkan pengarahan,

17 penyuluhan atau informasi kesehatan
a. Tidak
b. Ya, secara individu
c. Ya, secara kelompok

18 Sumber informasi kesehatan

a. Tidak ada
b. Masyarakat melalui mulut ke mulut
c. Petugas kesehatan
d. Media

19 Anggota keluarga yang menjadi kader kesehatan

a. Ada
b. Tidak ada

20 Jika ada, menjadi kader apa

a. Kader posyandu bayi balita
b. Kader lansia
c. Kader KB

21 kader aktif mengikuti kegiatan

a. Aktif
b. Tidak aktif
 22 kader sudah mendapatkan pelatihan
a. Sudah
b. Belum

23 Jika sudah, jenis pelatihan

a.
b.

Anggota keluarga yang meninggal satu tahun

24 terakhir
a. Ya
b. Tidak

25 jika ada, siapa

a. Ayah
b. Ibu
c. Neonatus
d. Balita
e. Anak

26 Penyebab kematian
a. Penyakit kronis
b. KLL
c. Kecelakaan kerja

G. PENDIDIKAN
1 Jenis penyuluhan yang dibutuhkan saat ini
a. Kesehatan ibu dan anak
b. Cara penanggulangan penyakit
c. Pembinaan kesehatan lansia
d. Pembinaan kesehatan remaja

Anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan

2 diluar pendidikan formal
a. Ya
b. Tidak

3 Anggota keluarga yang tidak bisa membaca

a. Ya
b. Tidak

Anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

4 khusus
a. Ya
b. Sebutkan
 Bagaimana pandangan keluarga terhadap
5 pendidikan anggota keluarga
a. Positif
b. Negatif

6 Anak yang tidak sekolah

a. Ya
b. Tidak

H. ADMINISTRASI DAN KEBIJAKAN

1 Peraturan-peraturan yang berlaku di keluarga
a. Ya
b. Tidak

Siapa yang berpengaruh di keluarga dalam

2 pemilihan kesehatan
a. Ayah
b. Anak
c. Ibu

3 Pengambil keputusan dalam keluarga

a. Ayah
b. Anak
c. Ibu

4 Ketersediaan jaminan kesehatan

a. Ya
b. Tidak

I. KESEHATAN IBU HAMIL

1 Anggota keluarga yang Hamil
a. Ada
b. Tidak

2 Hamil ke berapa
a. 1
b. 2
c. 3
d. > 3

3 Ibu pernah mengalami keguguran

a. Ya
b. Tidak
 4 Jika pernah, berapa kali keguguran
a. Sekali
b. > 1

5 Umur kehamilan
a. 0 - 3 bulan
b. 3 bulan - 6 bulan
c. 6 bulan - 9 bulan
d. > 9 bulan

6 Ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a. Ya
b. Tidak

7 Jika ya, Dmana?

a. Bidan
b. Dukun
c. Puskesmas
d. Rumah sakit/Dokter

8 Jika tidak, alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu

Jumlah melakukan pemeriksaan kehamilan 3 bulan

9 pertama
a. 1 kali
b. 2 Kali
c. Tidak pernah

10 Jika tidak alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya

Berapa kali melakukan pemeriksaan pada kehamilan

11 4 - 6 bulan
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Tidak pernah

12 Jika tidak alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
 Berapa kali melakukan pemeriksaan pada kehamilan
13 7 - 9 bulan
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Tidak pernah

14 Jika tidak alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya

15 Status imunisasi TT ibu hamil

a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak mendapatkan imunisasi

16 Jika belum/tidak, alasannnya

a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Takut efek samping

17 Ibu mengkonsumsi zat besi

a. Ya
b. Tidak

18 Jika Ya berapa jumlahnya

a.
b.

19 Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi

a. Tidak tahun manfaatnya
b. Tidak diberi
c. Takut efek samping

20 Ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil

a. Ya
b. Tidak

21 Jika tidak, alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak ada biaya
c. Budaya

22 Ibu hamil beresiko tinggi

a. Ya
b. Tidak
 23 Jika Ya, jenisnya
a. Anemia
b. Memiliki Penyakit kronis
c. Usia < 20 tahun dan > 35 tahun
d. Riwayat obstetri buruk

24 ibu memiliki KMS

a. Ya
b. Tidak

25 Jika tidak alasannya

a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi

26 Ibu hamil melakukan senam hamil

a. Ya
b. Tidak

27 Jika tidak, alasannya

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil

Ibu hamil melakukakn perawatan payudara

28 antenatal
a. Ya
b. Tidak

29 Jika Tidak alasannya

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak tahu caranya
c. Tidak sempat

J. IBU NIFAS
1 Ibu Nifas
a. Ada
b. Tidak ada

2 Jika Ya, persalinan di tolong oleh

a. Dukun
b. Tenaga kesehatan

3 Nifas hari
a. 2 jam - 24 jam
b. 24 jam - 6 hari
 c. 6 hari - 1 Minggu

4 Pengeluaran per vagina berwarna

a. Merah
b. Kekuningan
c. Putih

5 Kontraksi uterus
a. Keras
b. Lembek

6 TFU sesuai dengan hari nifas

a. Ya
b. Tidak

7 ASI sudah keluar

a. Ya
b. Tidak

8 Jika tidak, apa yang dilakukan

a. Dibiarkan
b. Diurut
c. Dipompa
d. Ketenaga Kesehatan

9 Keluhan saat menyusui

a. Ya
b. Tidak

10 Jika Ya, jenis keluhan

a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung Putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusui

11 Ibu melakukan payudara setelah melahirkan

a. Ya
b. Tidak

12 Jika tidak, alasannya

a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu

13 Ibu tahu tentang ASI Eksklusif

 a. Ya
b. Tidak

14 Jika Ya, Ibu memberikan ASI Eksklusif

a. Ya
b. Tidak

15 Jika Tidak, alasannya

a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan paipilla mammae
e. Sibuk bekerja

16 Ibu mendapatkan vitamin A

a. Ya
b. Tidak

17 Jika Tidak, Alasan

a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan

18 Ibu nifas resiko tinggi

a. Ya
b. Tidak

19 Jika ya, sebutkan

a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgemenet
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi

K. IBU MENETEKI
1 Dalam keluarga ada Ibu menetki
a. Ada
b. Tidak

2 Ibu meneteki
a. Ya
b. Tidak
 3 Jika ya, berapa kali sehari
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu

4 Jika Ya, berapa usia anak yang disusui

a. 0 - 6 bulan
b. 6 - 12 bulan
c. 1 - 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun

5 Jika tidak, alasannya

a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak keluar
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit

6 Ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar

a. Ya
b. Tidak

7 Ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI

a. Ya
b. Tidak

L. KESEHATAN BAYI (1 - 12 bulan)

1 Bayi dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak

2 Bayi mendapatkan ASI selama 6 bulan

a. Ya
b. Tidak

3 Bayi mendapat imunisasi lengkap

a. Ya
b. Tidak

4 Bayi dibawa ke posyandu

a. Ya
b. Tidak

5 Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah sakit
 c. Ke Dokter
d. Ke Perawat/bidan
e. Ke Dukun
f. Tidak dilakukan

6 Bayi mempunyai KMS

a. Ya
b. Tidak

7 jika tidak, alasannya

a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan

8 Bayi sedang menderita sakit saat ini

a. Ya
b. Tidak

9 Jika ya, sakit apa ?

a. ISPA
b. Diare

10 Jika Ya, penangan yang dilakukan

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke Dukun
d. Ke sarana Pelayanan Kesehatan

M. BALITA (1 - 5 TAHUN)
1 Ada balita di keluarga
a. Ya
b. Sakit

2 Balita saat ini sakit

a. Ya
b. Tidak

3 Bila Ya, Sakit apa

a. Diare
b. Batuk pilek
c. Campak
d. DHF

4 Jika ya, Penanganan yang dilakukan

a. Dibiarkan
b. Di Obati Sendiri
 c. Ke Dukun
d. Ke Sarana Pelayanan Kesehatan

5 Balita dibawa ke posyandu

a. Tiap Bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

6 Jika tidak, alasannya

a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d. Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu

7 Balita mempunyai KMS

a. Ya
b. Tidak

8 Jika tidak, alasannya

a. Hilang
b. Tidak diberi petugas
c. Merasa tidak perlu

9 Balita menderita batuk pilek dalam 6 bulan terakhir

a. Ya
b. Tidak

10 Balita menderita diare dalam 6 bulan terakhir

a. Ya
b. Tidak

11 Balita naik berat badan 2 bulan terakhir

a. Ya
b. Tidak

N. ANAK USIA SEKOLAH

1 Adakah anak usia sekolah (6-12 tahun) ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah anak mencuci tangan dengan sabun dan

2 air mengalir sebelum makan
a. Ya
b. Tidak
 Apakah anak jajan sembarangan di sekolah dan
3 di rumah
a. Ya
b. Tidak

4 Apakah anak rajin gosok gigi

a. Ya
b. Tidak

5 Apakah anak giginya berlubang

a. Ya
b. Tidak

O. REMAJA (13 - 22 TAHUN)

1 Anggota keluarga yang berusia 13 - 22 tahun
a. Ada
b. Tidak
2 Remaja mengalami pubertas
a. Ya
b. Tidak

3 Remaja merokok
a. Ya
b. Tidak

4 Remaja mengkonsumsi minuman keras

a. Ya
b. Tidak

5 Remaja mengetahui tentang usia reproduksi

a. Ya
b. Tidak

6 Remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi

a. Ya
b. Tidak

7 Remaja memiliki keluhan pada organ reproduksi

a. Ya
b. Tidak

8 Remaja mengetahui tentang bahaya narkoba

a. Ya
b. Tidak
 9 Remaja mengetahui tentang bahaya seks bebas
a. Ya
b. Tidak

10 Remaja pernah mengalami masalah

a. Ya
b. Tidak

11 Remaja aktif mengikuti karang taruna/organisasi

a. Ya
b. Tidak

12 Remaja rutin menjalankan ibadah

a. Ya
b. Tidak

P. USIA DEWASA
Adakah usia dewasa (21-59 tahun) dalam
1 keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

2 Apakah usia dewasa mengalami sakit

a. Ya
b. Tidak

3 Apakah orang usia dewasa rutin berolahraga

a. Ya
b. Tidak

4 Apakah orang usia dewasa merokok

a. Ya
b. Tidak

5 Apa penyakit yang diderita usia dewasa saat ini

a. Batuk pilek
b. Diare
c. TBC
d. Rematik
e. Diare
f. Demam berdarah
g. TBC
 h. Kulit (gatal)
i. Hipertensi
j. ISPA

Q. LANJUT USIA (≥ 60 TAHUN)

1 Anggota keluarga yang berusia lanjut
a. Ya
b. Tidak

2 Jika Ya, Usianya

a. 60 - 70 tahun
b > 70 tahun

3 Lansia menderita penyakit

a. Ya
b. Tidak

4 Jika Ya, jenis penyakit

a. Asma
b. TBC
c. Hipertensi
d. Kencing manis
e. Rheumatik
f. Katarak
g. Osteoporosis
h. Penyakit kulit
i. Jantung
j. Liver

5 Upaya yang telah dilakukan

a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Diobati sendiri
d. Tidak diobati

6 Kebiasaan lansia yang tidak sehat

a. Tidak ada
b. Merokok/ngopi
c. Minum obat sembarangan
d. Makan tidak teratur
e. Kurang istirahat (< 6 jam sehari)

7 Keluhan yang biasa dialami

a. Tidak ada
b. Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
 c. Sakit kepala/tengkuk, sulit tidur, mudah marah
(hipertensi)
d. Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan
(gastritis)
e. Mudah lapar, sering minum dan BAK (DM)
f. Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/tangan
(rematik)

g. Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (Anemia)

8 Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

a. Tidak ada
b. Membersihkan rumah
c. Memasak/mengasuh anak atau cucu

9 Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

a. Tidak ada
b. Bekerja
c. Pengajian
d. Olahraga

10 Jenis makanan yang disediakan untuk lansia

a. Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga

b. Tidak semuanya sama dengan makanan anggota
keluarga lainnya
c. Berbeda dengan anggota keluarga makanan
lainnya

11 kebiasaan minum susu pada lansia

a. Tidak perah
b. Pernah, sekali-kali
c. Sering/hampir tiap hari

12 Penggunaan waktu senggang pada lansia

a. Berkebun/pekerjaan rumah
b. Jalan-jalan
c. Senam

13 Ada kelompok lansia

a. Ya
b. Tidak

14 jika ya, apa jenis kegiatannya :

a. Pengajian
b. Arisan
c. Olahraga
d. Wira usaha
 Ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal
15 saudara
a. Tidak ada
b. Ada

16 Jika ada, lansia ikut posyandu lansia tersebut

a. Tidak
b. Ya

17 jika ya, Lansia memiliki KMS

a. Ya
b. Tidak

18 Jika tidak, alasannya

a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas
kesehatan

19 Ada kader lansia

a. Ya
b. Tidak

20 Jika ya, apakah kader aktif

a. Ya
b. Tidak

21 Lansia rutin periksa kesehatannya

a. Ya
b. Tidak

22 Bila ya, kemana

a. Posyandu
b. Bidan/perawat
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Dokter
f. Dukun

23 Ada resiko tinggi lansia

a. Ya
b. Tidak

24 Jika ya, sebutkan

a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
R. HIPERTENSI
Dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan
1 tertentu
a. Tidak ada
b. Ada

2 Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan

a. Gorengan
b. Jeroan
c. Makanan asin
d. Udang, kerang
e. Sayur dan buah

3 Jenis minuman yang diminum setiap hari

a. Air putih
b. Teh
c. Kopi

Dalam keluarga pernah mengalami kecemasan, stres

4 atau marah
a. Tidak ada
b. Ya

5 Anda sering memeriksakan tekanan darah

a. Ya
b. Tidak tentu
c. Tidak pernah

6
Tindakan saat keluhan tekanan darah tinggi anda
kambuh
a. Tidur
b. Banyak makan dari minum
c. Periksa
d. Minum obat
e. Minum jamu

7 Keluhan saat tekanan darah tinggi kambuh

a. Geliyeng
b. Kepala cekot-cekot
c. Tengkuk kaku
d. Nafsu makan menurun

8
Anda mengetahui akibat dari tekanan darah tinggi
yang tidak terkontrol
a. Ya
 b. Tidak

9
Anda mengetahui obat tradisional untuk
menurunkan tekanan darah tinggi
a. Ya
b. Tidak

S. ISPA (Infeksi Saluran Nafas Atas)

1 Jalan udara/ventilasi yang ada dirumah anda
a. Jendela
b. Pintu
c. Lubang angin

2 Keadaan jalan udara/ventilasi dirumah keluarga

a. Jendela
b. Pintu
c. Lubang angin

3 Cahaya dapat masuk ke dalam rumah

a. Ya
b. Tidak

4 Jenis lantai rumah anda

a. Ubin
b. Plester
c. Kayu
d. Tanah

5 Rumah anda mempunyai halaman

a. Tidak
b. Ya

6 Jika ada, Jenisnya

a. Tanah kering berdebu
b. Kerikil/ batu kecil
c. Rumput

7 Jika ada, digunakan untuk:

a. Tanaman hias
b. Apotek hidup
c. Kandang
d. Dibiarkan apa adanya

Dilingkungan rumah anda terdapat usaha

8 penggergajian/kayu/mebel
 a. Ya
b. Tidak

9 Terdapat kandang dirumah anda

a. Ya
b. Tidak

10 Letak kandang dirumah anda

a. Didalam rumah/menyatu dengan rumah
b. Diluar rumah

11 Jarak kandang dengan rumah:

a. < 5m
b. 5 - 10m
c. > 10 m

12 Jendela rumah anda dibuka

a. Pagi - siang
b. Pagi - sore
c. Siang- sore
d. Tidak pernah dibuka

13 Ada anggota keluarga yang merokok

a. Ya
b. Tidak

Keluarga mempunyai kebiasaan menyiram

14 halaman/jalan
a. Ya
b. Tidak

15 Penderita membuang ludah/riak

a. Tempat sampah
b. Tanah/tempa terbuka
c. WC
d. Lantai

16 Tindakan penderita saat batuk/bersin

a. Membuka mulut
b. Menutup mulut

17 Cara pembuangan sampah keluarga

a. Dibakar
b. ditimbun
c. Di sungai
d. Disembarang tempat
e.diambil oleh petugas
f. Lubang sampah terbuka
 18 Cara anda minum obat
a. 3 kali sehari selama 6 bulan
b. 2 kali sehari selama 6 bulan
c. 1 kali sehari selama 6 bulan
d. < dari 6 bulan
e. Tidak teratur

T. GASTRITIS
FREKUENSI MAKAN
1 Setiap hari anda terbiasa sarapan
a. Ya
b. Tidak

Anda makan makanan pokok (nasi, lauk-pauk, sayur)

2 sebanyak 3x dalam sehari
a. Ya
b. Tidak

Anda makan makanan selingan (snack) setiap 1 kali

3 sehari
a. Ya
b. Tidak

Anda sering makan malam dalam jumah banyak dan

4 tidak sarapan dipagi hari
a. Ya
b. Tidak

5 Anda sering makan siang dari jam 13.00

a. Ya
b. Tidak

KUESIONER JENIS MAKANAN

Anda sering mengkonsumsi makanan yang
1 lembek/mudah dicerna
a. Ya
b. Tidak

Anda sering mengkonsumsi makanan yang tidak

2 bergas
a. ya
b. Tidak

Anda sering mengkonsumsi makanan yang tidak

3 berlemak
 a. Ya
b. Tidak

Anda sering mengkonsumsi makanan yang tidak

4 pedas
a. Ya
b. Tidak

Anda sering makan buah-buahan/sayuran yang

5 rendah serat
a. Ya
b. Tidak

U. REMATIK
Anda saat ini mengalami nyeri atau kaku pada
1 daerah sendi
a. Ya
b. Tidak

Berapa lama anda merasakan nyeri atau kaku

2 seperti ini
a. 4 hari
b. 4 hari - 3 minggu
c. 3 minggu - 3 bulan
d. 3 bulan - 1 tahun
e. Lebih dari 1 tahun

3 Pengobatan apa yang telah dilakukan

a. Minum obat penghilang rasa nyeri
b. Didiamkan/ tidak diobati
c. Fisioterapi
d. Operasi

4 Saat gerakan apa nyeri atau kaku tersebut timbul

a. Saat berjalan jauh
b. Saat duduk dalam waktu yang lama
c. Menganggakat beban berat
d. Bangun dari duduk ke berdiri

5 Rasa nyeri yang anda rasakan

a. Nyeri tajam
b. Pegal/linu
c. Nyeri seperti terbakar
d. Hilang rasa (baal)
e. Kesemutan
 6 Nyeri yang anda rasakan menjalar hingga tungkai
a. ya
b. Tidak

7 Bagian sendi anda sering bunyi ketika digerakkan

a. Ya
b. Tidak

Anda mempunyai riwayat atau pernah memiliki

8 penyakit seperti disebutkan dibawah ini
a. Diabetes melitus
b. Patah tulang
c. Tumor
d. Osteoporosis

9 Anda pernah dlakukan operasi pada daerah sendi

a. ya
b. Tidak

10 Jika pernah, kapan operasi tersebut dilakukan

a. 1 - 6 bulan yang lalu
b. 7 bulan - 1 tahun yang lalu
c. > 1 tahun

V. DIABETES
RIWAYAT KESEHATAN
1 Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Wanita

2 Tipe diabetes
a. Tipe 1
b. Tipe 2
c. Tipe lain

3 Lama menderita Diabetes

a. < 1 tahun
b. > 1 tahun

4 Riwayat diabetes dalam keluarga

a. Ya
b. Tidak
5 Bila ya, siapa anggota keluarga
a. Orang tua
b kakek/nenek
c. Saudara kembar

SOSIAL
1 Pendidikan terakhir
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan tinggi

2 Bahasa sehari-hari yang digunakan

a. Bahasa indonesia
b. Bahasa daerah
c. Bahasa asing

3 Status pernikahan
a. Tidak kawin
b. Kawin
c. Belum kawin
d. Janda/duda

4 Jenis pekerjaan
a. Tidak bekerja
b. PNS
c. Swasta
d. Wiraswasta
e. Buruh
f. Pensiunan

POLA MAKAN
1 Makan teratur
a. Ya
b. Tidak

2 Minum
a. Air putih/mineral
b. Teh/kopi
c. Sirup
d. Suplemen

3 Keluhan
a. Mual
b. Muntah
c. Kembung
 d. Banyak makan
e. Banyak minum

4 Komposisi makanan
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Lemak
d. Buah
e. Susu

5 Konsumsi alkohol
a. Ya
b. Tidak

6 Merokok
a. Ya
b. Tidak

7
Pengobatan terakhir mengkonsumsi rutin obat
diabetes
a. Ya
b. Tidak

8 Tingkat aktivitas sehari-hari

a. Senam
b. Jalan kaki
c. Jogging
d. Berenang
e. Sepeda
LIK INDONESIA
TARAM
N
SI NERS

ITAS

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 A. KEPENDUDUKAN

1 2 3 4
JENIS DATA Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
1 bln - 12 bln 1 thn - 5 thn 6 thn - 12thn 13 thn - 20 thn 21 thn - 59 thn ≥ 60 thn
Tamat
Belum Masih Tidak Tamat Tamat Masih Tamat Masih Tamat Masih Tidak Pernah Tidak
L P L P L P L P L P L P Islam Kristen Hindu Budha Konghucu Perguruan PNS/TNI/POLRI Wiraswasta Petani Buruh
Sekolah SD SD SD SMP SMP SMA SMA Kuliah Sekolah Bekerja
Tinggi
NO KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1
2 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 3
3 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 3
4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 3 0 0 1
5 0 0 0 1 0 1 1 0 1 2 0 0 6 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 2 1 0 3
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
7 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
8 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3
9 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
10 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 5 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 4
11 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2
12 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2
13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1
14 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 4 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 3
32 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2
33 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
35 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2
36 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1
37 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 2 1 0
38 0 0 0 0 0 0 2 0 1 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 3
39 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2
40 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1
41 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
61 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
63 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
64 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
65 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
B. EKONOMI DAN PENDAPATAN KELUARGA C. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI D. SOSIAL E. PERILAKU DAN LINGKUNGAN PERUMAHAN

2 3 1 2 1 2 1 2
Distribusi penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan Distribusi keluarga mempunyai tabungan Sarana transportasi umum yang digunakan Hubungan antar Anggota Keluarga yang terlibat aktif
Distribusi Pengeluaran keluarga setiap bulan oleh keluarga
Media Keluarga Menerima Informasi
anggota keluarga dalam kegiatan di masyarakat
Status Kepemilikan Tipe Rumah
(Rupiah) Ada
Tidak Angkutan Kendaraan Edaran dari Papan Pengumuma Sosial Kurang Milik Semi Tidak
1 Juta 1 juta-2 juta 2 Juta-4 Juta >4 Juta 1 Juta 1 juta-2 juta 2 Juta-4 Juta >4 Juta Bank Tanah Perhiasan Lain-lain Umum
Bus Cidomo
Sendiri
TV Koran/Majalah
Kelurahan
Radio
Kelurahan Media
Dekat
Dekat
Ada Tidak Ada Sewa Menumpang
Sendiri
Permanen
Permanen Permanen

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0

0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0

0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 3 4 5
Jika ada, Di Sumber air untuk masak dan minum
Lantai Kondisi Lantai Atap Rumah Jendela di setiap Jendela d setiap Pencahayaan dalam rumah di Jarak rumah dengan tetangga Halaman di Jika ada, Lokasinya Pemanfaatan pekarangan Luas Pekarangan (m Sumber air mandi/Mencuci Jarak sumber air dengan Tempat penampung
Rumah kamar rumah buka setiap siang hari sekitar rumah Persegi) septic tank sementara
hari PAM Sumur

Tidak Remang- Tidak Tanaman Tidak di Tidak Tidak Air mineral

Tanah Papan Tegel/Ubin Semen/Plester Licin Genteng Seng Ilalang Ada Tidak Ada Tidak Ya Tidak Terang Gelap Bersatu Dekat Terpisah Ada Depan Samping Belakang Kebun Kolam Kandang < 100 >100 Dimasak Dimasak PAM Sumur Sungai < 10 m > 10 m Bak
Licin remang ada obat-obatan manfaatkan Dimasak Dimasak

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0

0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1

0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
 E. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT F. PELAYANAN KESEHATAN

5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2
Tempat penampungan air Kondisi tempat Kondisi air dalam penampungan Kebiasaan keluarga menggunakan bak Kebiasaan membersihkan/menguras Ada jentik dalam Frekwnsi makan keluarga dalam Keluarga sering Anggota keluarga Mencuci tangan memakai sabun Mencuci tangan memakai sabun Menurut keluarga apakah Anggota keluarga yang menderita Bila ada, jenis penyakitnya
sementara penampungan air mandi/tempat penampungan air tempat penampungan air penampungan air sehari makan sayur yang merokok sebelum makan setetah keluar dari WC olahraga itu penting sakit 6 bulan terakhir
Tidak berasa 1 minggu 1 minggu
Gentong Ember Terbuka Tertutup Berwarna Berbau Berasa /berwarna <Seminggu >Seminggu <Seminggu >Seminggu Ya Tidak 1 Kali 2 kali 3 Kali > 3 kali Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ada Tidak ada ISPA TBC ASMA Typhoid Diare
/berbau sekali sekali

111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1
1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1
0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1
0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1

0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 9 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
 2 3 4 5 6 7 8 9
Adakah anggota
a ada, jenis penyakitnya Bila ada, cara mengatasi Kebiasaan keluarga sebelum ke Sumber pendanaan kesehatan Jarak rumah dengan tempat cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan Jika ada, bagaimana mengatasinya
pelayanan kesehatan keluarga pelayanan kesehatan terdekat keluarga yang sakit saat
ini
Berobat ke Berobat ke Berobat ke Berobat ke Dokter Berobat ke Berobat ke Diobati Jalan Naik Naik sepeda Naik Baik angkutan Berobat ke Berobat ke Berobat ke Brobat ke Dokter Berobat ke Berobat ke Diobati
DBD Rheumatik Hipertensi DM Dibiarkan Beli obat bebas Jamu ASKES BPJS Tabungan ≤ 500 m > 500 m Ada Tidak
Puskesmas RS Dokter Umum spesialis Perawat/Bidan Dukun sendiri kaki sepeda motor mobil umum Puskesmas RS Dokter umum spesialis perawat/bidan dukun sendiri

183 184 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1
0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1
1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1
1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
 10 12 13 14 15 16 17 18
Resiko tinggi dalam keluarga Keluarga mendapatkan
Jika ada, jenis penyakit Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga keluarga mendapatkan penyuluhan Jenis Penyuluhan Keluarga merasa perlumendapatkan pengarahan, Sumber informasi kesehatan
pembinaan dari tenaga mengenai petugas kesehatan kesehatan dalam 3 bulan terakhir penyuluhan atau informasi kesehatan
Ada kesehatan
Demam Berdarah Penyakit Tidak Ada Kesehatan ibu Cara Pembinaan Pembinaan Ya, secara Ya, secara Tidak
Dibiarkan ISPA TBC Asma Thypoid Diare Rheumatik Kulit Hipertensi Maternal Bayi Balita Lansia Ya Tidak Baik Tidak baik Ya Tidak penanggulanga kesehatan kesehatan Lain-Lain Tidak
(DBD) kronis dan anak n penyakit lansia remaja individu kelompok ada

216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
 G. PENDIDIKAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 1
Anggota keluarga yang
Sumber informasi kesehatan Jika ada, menjadi kader apa kader aktif mengikuti kader sudah mendapatkan Jenis Pelatihan Anggota keluarga yang meninggal jika ada, siapa Penyebab kematian Jenis penyuluhan yang dibutuhkan saat ini
menjadi kader kegiatan masyarakat pelatihan satu tahun terakhir
kesehatan
Masyarakat melalui Petugas Kader posyandu bayi Kader Kesehatan ibu Cara penanggulangan Pembinaan Pembinaan Penyakit Kecelakaan Kesehatan ibu Cara penanggulangan Pembinaan
Media Ada Tidak ada Kader KB Aktif Tidak aktif Sudah Belum Lain-Lain Ya Tidak Ayah Ibu Neonatus Balita Anak KLL
mulut ke mulut kesehatan balita lansia dan anak penyakit kesehatan lansia kesehatan remaja kronis kerja dan anak penyakit kesehatan lansia

247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
1 0 1 0 1 0 0 1
0 1 1 0 1 1
0 1 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
 L. KESEHATAN BAYI (1 - 12 bulan)

2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9

utuhkan saat ini Anggota keluarga yang sedang mengikuti Anggota keluarga yang tidak Anggota keluarga yang mempunyai Bagaimana pandangan keluarga terhadap Anak yang Bayi dalam Bayi mendapatkan ASI Bayi mendapat Bayi dibawa ke Jika tidak, alasannya Bayi mempunyai jika tidak, alasannya Bayi sedang menderita Jika ya, sakit ap
pendidikan diluar pendidikan formal bisa membaca keterampilan khusus pendidikan anggota keluarga tidak sekolah keluarga selama 6 bulan imunisasi lengkap posyandu KMS sakit saat ini

Pembinaan Ke Ke Rumah Ke Ke Ke Tidak Merasa

Lain-Lain Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Positif Negatif Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Hilang Tidak Diberi Petugas Ya Tidak ISPA
kesehatan remaja Puskesmas sakit Dokter Perawat/bidan Dukun dilakukan Tidak Perlu

277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479
0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 1 1 0 1 0 0 1
0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 0 1
1 0 0 1 0 1 1 0 0 1
1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 M. BALITA (1 - 5 TAHUN) N. ANAK USIA SEKOLAH

9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
Balita naik berat
Jika ya, sakit apa ? Jika Ya, penangan yang dilakukan Ada balita di Balita saat ini Bila Ya, Sakit apa Jika ya, Penanganan yang dilakukan Balita dibawa ke posyandu Jika tidak, alasannya Balita mempunyai Jika tidak, alasannya Balita menderita batuk pilek Balita menderita diare dalam
badan 2 bulan Adakah anak usia sekolah
keluarga sakit KMS dalam 6 bulan terakhir 6 bulan terakhir (6-12 tahun) ?
terakhir
Diobati Ke Ke sarana Pelayanan Batuk/ Diobati Ke Ke sarana Pelayanan Tiap Kadang- Tidak Ke Tidak tahu Tidak ada Tidak Merasa Tidak diberi Merasa
Diare Lain-lain Dibiarkan Ya Tidak Ya Tidak Diare Campak DHF Dibiarkan Ya Tidak Hilang Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
sendiri Dukun Kesehatan Pilek sendiri Dukun Kesehatan Bulan Kadang Pernah dukun manfaat biaya sempat tidak perlu petugas tidak perlu

480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANAK USIA SEKOLAH O. REMAJA (13 - 22 TAHUN)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Apakah anak mencuci tangan Apakah anak jajan
akah anak usia sekolah Apakah anak rajin Anggota keluarga yang Remaja Remaja mengkonsumsi Remaja mengetahui tentang Remaja mengetahui tentang Remaja memiliki keluhan Remaja mengetahui tentang Remaja mengetahui tentang Remaja pernah Remaja aktif mengikuti
dengan sabun dan air mengalir sembarangan di sekolah Apakah anak giginya berlubang berusia 13 - 22 tahun
Remaja mengalami pubertas
merokok minuman keras usia reproduksi fungsi reproduksi pada organ reproduksi bahaya narkoba bahaya seks bebas mengalami masalah karang taruna/organisasi
(6-12 tahun) ? gosok gigi
sebelum makan dan di rumah
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0

0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0
0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 P. USIA DEWASA Q. LANJUT USIA (≥ 60 TAHUN)

12 1 2 3 4 5 1 2 3
Remaja rutin Adakah usia dewasa (21-59 Apakah usia dewasa Apakah orang usia dewasa Apakah orang usia Anggota keluarga
menjalankan ibadah Apa penyakit yang diderita usia dewasa saat ini yang berusia lanjut
Jika Ya, Usianya Lansia Menderita Penyakit
tahun) dalam keluarga ? mengalami sakit rutin berolahraga dewasa merokok
60 - 70 > 70 Kencing Penyakit
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Batuk pilek Diare TBC Rematik Diare Demam berdarah TBC Kulit (gatal) Hipertensi ISPA Lain-lain Ya Tidak
tahun tahun
Asma TBC Hipertensi
manis
Rheumatik Katarak Osteoporosis
kulit
Jantung Liver Lain-Lain Tidak

549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0
 5 6 7 8 9

Upaya yang telah dilakukan Kebiasaan lansia yang tidak sehat Keluhan yang biasa dialami Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah Kegiatan rutin yang dilakukan di luar
rumah

Berobat ke sarana Berobat ke Diobati Tidak Tidak Minum obat Makan tidak Kurang istirahat (< 6 Tidak Dada berdebar-debar, nyeri Sakit kepala/tengkuk, sulit tidur, Nyeri ulu hati, mual dan tidak Mudah lapar, sering Sakit pinggang, punggung, sendi Mudah lelah, pusing, Tidak Membersihkan Memasak/mengasuh anak Tidak
Merokok/ngopi Bekerja Pengajian Olahraga
pelayanan kesehatan dukun sendiri diobati ada sembarangan teratur jam sehari) ada dada (jantung) mudah marah (hipertensi) nafsu makan (gastritis) minum dan BAK (DM) kaki/tangan (rematik) kurang tenaga (Anemia) ada rumah atau cucu ada

586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608
0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ada posyandu Jika ada, lansia ikut
Jenis makanan yang disediakan untuk lansia kebiasaan minum susu pada lansia Penggunaan waktu senggang pada lansia Ada kelompok jika ya, apa jenis kegiatannya : lansia di daerah jika ya, Lansia Jika tidak, alasannya Ada kader lansia Jika ya, apakah kader Lansia rutin periksa Bila ya, kemana
lansia tempat tinggal posyandu lansia memiliki KMS aktif kesehatannya
tersebut
saudara
Sama dengan makanan Tidak semuanya sama dengan Berbeda dengan anggota Tidak Pernah, Sering/hampir tiap Berkebun/pekerjaan Jalan- Wira Tidak Tidak Tidak Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh
Senam Ya Tidak Pengajian Arisan Olahraga Ada Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Posyandu Bidan/perawat
seluruh anggota keluarga makanan anggota keluarga lainnya keluarga makanan lainnya perah sekali-kali hari rumah jalan usaha Ada tahu mau petugas kesehatan

609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 S. ISPA (Infeksi Saluran Nafas Atas)

22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Terdapat
Bila ya, kemana Ada resiko tinggi Jika ya, sebutkan Jalan udara/ventilasi yang ada Keadaan jalan udara/ventilasi Cahaya dapat masuk Jenis lantai rumah anda Rumah anda mempunyai Jika ada, Jenisnya Jika ada, digunakan untuk: Dilingkungan rumah anda terdapat Letak kandang dirumah anda Jarak kandang dengan
lansia dirumah anda dirumah keluarga ke dalam rumah halaman usaha penggergajian/kayu/mebel kandang dirumah rumah:
anda
Rumah Lansia dengan Lansia umur > 70 Lubang Lubang Tanah kering Kerikil/ a. Tanaman b. Apotek c. d. Dibiarkan Didalam rumah/menyatu Diluar
Puskesmas Dokter Dukun Ya Tidak Jendela Pintu Jendela Pintu Ya Tidak Ubin Plester Kayu Tanah Tidak Ya Rumput Ya Tidak Ya Tidak < 5m
sakit penyakit tahun, hidup sendiri angin angin berdebu batu kecil hias hidup Kandang apa adanya dengan rumah rumah

641 642 643 644 645 646 647 648 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 U. REMATIK

11 12 13 14 15 16 17 18 1 2
Keluarga mempunyai
Jarak kandang dengan Jendela rumah anda dibuka Ada anggota keluarga Penderita membuang ludah/riak Tindakan penderita saat Cara pembuangan sampah keluarga Cara anda minum obat Anda saat ini mengalami nyeri atau Berapa lama anda merasakan nyeri atau kaku seperti ini
rumah: yang merokok kebiasaan menyiram batuk/bersin kaku pada daerah sendi
halaman/jalan
5- Pagi - Pagi - Siang- Tidak pernah Tempat Tanah/tempa Membuka Menutup Di Disembarang diambil oleh Lubang sampah 3 kali sehari 2 kali sehari 1 kali sehari < dari 6 Tidak 4 hari - 3 3 minggu - 3 3 bulan - 1 Lebih dari 1
> 10 m Ya Tidak Ya Tidak WC Lantai Dibakar ditimbun Ya Tidak 4 hari
10m siang sore sore dibuka sampah terbuka mulut mulut sungai tempat petugas terbuka selama 6 bulan selama 6 bulan selama 6 bulan bulan teratur minggu bulan tahun tahun

705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 752 753 754 755 756 757 758
0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3 4 5 6 7 8 9 10
Anda mempunyai riwayat atau pernah Anda pernah
Pengobatan apa yang telah dilakukan Saat gerakan apa nyeri atau kaku tersebut timbul Rasa nyeri yang anda rasakan Nyeri yang anda rasakan Bagian sendi anda sering Jika pernah, kapan operasi tersebut
menjalar hingga tungkai bunyi ketika digerakkan memiliki penyakit seperti disebutkan dibawah dlakukan operasi dilakukan
ini pada daerah sendi
Minum obat penghilang Didiamkan/ Saat berjalan Saat duduk dalam Menganggakat Bangun dari duduk Nyeri Nyeri seperti Hilang rasa Diabetes Patah 1 - 6 bulan 7 bulan - 1 tahun > 1
Fisioterapi Operasi Pegal/linu Kesemutan Ya Tidak Ya Tidak Tumor Osteoporosis Ya Tidak
rasa nyeri tidak diobati jauh waktu yang lama beban berat ke berdiri tajam terbakar (baal) melitus tulang yang lalu yang lalu tahun

759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO 1

Distribusi Penduduk
Berdasarkan Umur a. 1 bulan - 12 bulan :
JENIS DATA dan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
NAMA KEL 1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
b. 1 tahun - 5 tahun c. 6 tahun - 12 tahun
: Laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Perempuan
0 0 1 1
1 0 0 0
0 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 0 0
0 0 0 1
d. 13 tahun - 20 tahun e. 21 tahun - 59 tahun :
: Laki-laki : Perempuan : Laki-laki Perempuan
0 0 1 1
1 1 0 0
0 0 1 1
0 0 0 2
0 0 1 1
0 0 1 1
0 1 1 1
2 0 1 2
0 1 0 0
0 0 1 1
 2

Distribus
i
Pendudu
k
Berdasar
f. ≥ 60 tahun : kan b.
: Laki-laki Perempuan Agama a. Islam Kristen c. Hindu d. Budha
0 0 4
0 0 3
0 0 3
0 0 2
0 0 3
0 0 2
0 0 3
0 0 5
0 0 3
0 0 3
 3

Distribus
i
Pendudu
k
Berdasar
kan
e. Tingkat c. Tidak
Konghuc Pendidik a. Belum b. Masih Tamat d. Tamat e. Masih f. Tamat g. Masih
u an Sekolah SD SD SD SMP SMP SMA
0 2 1 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 2 1
1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
 4

Distribus
i
Pendudu
k
Berdasar
j. Tamat k. Tidak kan a. b.
h. Tamat i. Masih Pergurua Pernah Pekerjaa PNS/TNI Wiraswa
SMA Kuliah n Tinggi Sekolah n /POLRI sta c. Petani d. Buruh
1 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 2 0 0 2 1
0 0 0 0 0 1 0 1
2 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 2 0 0
 B. EKONO 1

Distribus
i
penghasil
an rata- b. Rp. c. Rp.
rata 1.000.00 2.000.00
keluarga a. < Rp. 0 - Rp. 0 - Rp. d. > Rp.
e. Tidak setiap 1.000.00 2.000.00 4.000.00 4.000.00
Bekerja bulan 0 0 0 0
3 0 0 1 0
2 0 1 0 0
2 0 1 0 0
1 0 1 0 0
2 0 1 0 0
1 0 1 0 0
0 0 1 0 0
3 0 1 0 0
2 1 0 0 0
1 0 1 0 0
 2 3

Distribus
i Distribus
Pengelua b. Rp. c. Rp. i
ran 1.000.00 2.000.00 keluarga
keluarga a. < Rp. 0 - Rp. 0 - Rp. d. > Rp. mempun
setiap 1.000.00 2.000.00 4.000.00 4.000.00 yai
bulan 0 0 0 0 tabungan a. Ada b. Tidak
0 0 1 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 1 1 0
1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
 4 C. KOMUN 1

Sarana
transport
Jika Ya, a. asi umum
yang
Tabunga Tabunga c. digunaka a.
n dalam n di Perhiasa n oleh Angkutan
bentuk Bank b. Tanah n keluarga Umum
0 0 1 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0
 2

Media
Keluarga e. Papan
d. Menerim b. c. Edaran Pengumu
Kendaraa a Koran/Ma dari ma
b. Bus c. Cidomo n Sendiri Informasi a. TV jalah Kelurahan d. Radio Kelurahan
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0
 D. SOSIAL 1 2

Anggota
Keluarga
yang
terlibat
aktif
dalam
Hubunga kegiatan
n antar di
f. Sosial anggota b. Kurang masyarak
Media keluarga a. Dekat Dekat at
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
 E. PERIL PERU 1

Status b.
b. Tidak Kepemilik Menump
a. Ada Ada an a. Sewa ang
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
 2 3

a. b. Semi c. Tidak
c. Milik Tipe Permane Permane Permane
Sendiri Rumah n n n Lantai a. Tanah b. Papan
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
 4 5

c. d. Kondisi
Tegel/Ubi Semen/Pl Lantai b. Tidak Atap a.
n ester Rumah a. Licin Licin Rumah Genteng b. Seng
1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0
0 1 0 1 1 0
0 1 0 1 1 0
0 1 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 0 1
0 1 0 1 1 0
 6 7

Jendela di Jendela d
setiap setiap
c. Ilalang kamar a. Ada b. Tidak rumah a. Ada b. Tidak
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
 8 9 10

Pencahay
Jika ada, aan Jarak
Di buka dalam b. rumah
setiap rumah di Remang- dengan
hari a. Ya b. Tidak siang hari a. Terang remang c. Gelap tetangga
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
0 0 0 1
1 0 1 0
 11 12

Halaman
c. di sekitar b. Tidak Jika ada, a. Di
a. Bersatu b. Dekat Terpisah rumah a. Ada ada Lokasinya Depan
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 1 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 1 0 1 0 1
0 1 0 1 0 1
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
 13

Pemanfaa d.
tan Tanaman e. Tidak di
b. Di c. Di pekarang c. obat- manfaatk
samping belakang an a. Kebun b. Kolam Kandang obatan an
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 1
 14 SUMBER AI 1

Sumber
air untuk
Luas masak
Pekarang dan c. Air
an minum a. PAM b. Sumur mineral
1 0
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0
1 0
0 1
 2 3 4

Jarak
sumber
Sumber air
Jika di air dengan
PAM/Sum a. b. Tidak mandi/M septic
ur Dimasak Dimasak encuci a. PAM b. Sumur c. Sungai tank
1 0 1 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 1 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
 5 6

Tempat
penampu Kondisi
ngan air tempat
sementar b. penampu a.
a. < 10 m b. > 10 m a a. Bak Gentong c. Ember ngan air Terbuka
0 1 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
0 1 0 0 1 0
0 1 1 0 0 1
0 1 1 0 0 1
1 0 1 0 0 1
1 0 1 0 0 1
1 0 1 0 0 1
 7 8

Kebiasaan
keluarga
menggun
akan bak
Kondisi d. Tidak mandi/te
air dalam berasa/be mpat
b. penampu a. rwarna/b penampu a. <
Tertutup ngan Berwarna b. Berbau c. Berasa erbau ngan air Seminggu
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
 9 10

Kebiasaan
membersi
hkan/me
nguras Ada jentik
b. 1 tempat b. 1 dalam
minggu c. > penampu a. < minggu c. > penampu
sekali Seminggu ngan air Seminggu sekali Seminggu ngan air a. Ya
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
 SISTEM P 1

d. Di
Dimana Tempat
Keluarga pembuan
membuan a. Di b. Di c. Di gan
b. Tidak g sampah Sungai Timbun Bakar umum
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
 2 3

Bila ada,
keadaan
Tempat tempat
penampu penampu
ngan ngan
e. Di sampah b. Tidak sampah
sembaran sementar ada/berse sementar a. b.
g tempat a a. Ada rakan a Terbuka Tertutup
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
 4 SISTEM P 1

Jarak
tempat Apakah
pembuan ada
gan a. Dekat b. Jauh (> WC/Jamb b. Tidak
sampah (< 5 m) 5 m) an a. Ada ada
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
 2 3

Jika ada,
apakah Jika tidak,
keluarga dimana
memanfa keluarga
atkan melakuka a. c.
WC/Jamb n BAB & Jamban/ Sembaran
an a. Ya b. Tidak BAK WC b. Sungai g d. Kebun
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
 4 5

Jenis Ketersedi
jamban aan
yang b. pembuan
digunaka a. Plengseng c. Leher gan b. Tidak
n Cemplung an Angsa limbah a. Ada ada
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
 6 7

Jika ada,
jenis Kondisi b.
pembuan c. saluran Tersumba
gan air a. Sembaran pembuan t/tergena
limbah Resapan b. Got g gan a. Lancar ng
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
HEWAN PE 1 2 3

Kepemilik
an Jika ada,
kandang b. Tidak letak a. Dalam
ternak a. Ada ada Jenisnya kandang rumah
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
 4 PERILAKU 1

Frekwnsi
makan
keluarga
b. Luar Kondisi a. b. Tidak dalam
rumah Kandang Terawat Terawat sehari
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 2 3

Keluarga Anggota
sering keluarga
makan yang
a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 Kali d. > 3 kali sayur a. Ya b. Tidak merokok
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
 4 5

Mencuci
Mencuci tangan
tangan memakai
memakai sabun
sabun setetah
sebelum keluar
a. Ya b. Tidak makan a. Ya b. Tidak dari WC a. Ya b. Tidak
1 0 1 0 1 0
1 0 0 1 1 0
0 1 1 0 1 0
0 1 0 1 1 0
1 0 1 0 0 1
0 1 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1
1 0 0 1 0 1
 6 F. PELAY 1

Anggota
Menurut keluarga
keluarga yang
apakah menderit
olahraga a sakit 6
itu bulan
penting a. Ya b. Tidak terakhir a. Ada
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
0 1 1
1 0 1
 2

Bila ada,
jenis g.
b. Tidak penyakitn d. Rheumati
ada ya a. ISPA b. TBC c. ASMA Typhoid e. Diare f. DBD k
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
 3

a. e.
Bila ada, Berobat d. Berobat
i. cara ke b. c. Berobat Berobat ke
Hipertens mengatas Puskesma Berobat ke Dokter ke Dokter Perawat/ f. Berobat
i i s ke RS Umum spesialis Bidan ke Dukun
0 0 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0
 4 5

Kebiasaan
keluarga
sebelum Sumber
ke pendanaa
pelayana n
n a. Beli kesehata
g. Diobati h. kesehata obat n
sendiri Dibiarkan n bebas b. Jamu keluarga a. ASKES b. BPJS
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
 6 7

Jarak
rumah cara
dengan keluarga
tempat pergi ke
pelayana sarana
n pelayana
kesehata n c. Naik
c. n a. ≤ 500 b. > 500 kesehata a. Jalan b. Naik sepeda
Tabungan terdekat m m n kaki sepeda motor
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1
 8 9

Adakah Jika ada, a.

anggota bagaiman Berobat
e. Naik keluarga a ke b.
d. Naik angkutan yang sakit mengatas Puskesma Berobat
mobil umum saat ini a. Ada b. Tidak inya s ke RS
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
 10

e.
d. Berobat
c. Berobat Berobat ke Jika ada,
ke Dokter ke Dokter perawat/ f. Berobat g. Diobati h. jenis
umum spesialis bidan ke dukun sendiri Dibiarkan penyakit a. ISPA b. TBC
0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 11

Resiko
f. Demam g. i. tinggi
d. Berdarah Rheumati Hipertens dalam
c. Asma Thypoid e. Diare (DBD) k h. Kulit i keluarga a. Ada
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 12 13

Keluarga
mendapat
kan
pembinaa
n dari
Bila ada, e. tenaga
sebutkan a. Penyakit kesehata
b. Tidak jenisnya Maternal b. Bayi c. Balita d. Lansia kronis n
1 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
 14 15

Jika ya,
bagaiman keluarga
a mendapat
tanggapa kan
n penyuluh
keluarga an
mengenai kesehata
petugas n dalam 3
kesehata b. Tidak bulan
a. Ya b. Tidak n a. Baik baik terakhir a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 0 1
1 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
 16 17

Keluarga
merasa
perlumen
dapatkan
pengarah
an,
penyuluh
an atau
Jenis informasi b. Ya, c. Ya,
Penyuluh kesehata secara secara
an a. n a. Tidak individu kelompok
0 0 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 18 19

Anggota
keluarga
b. yang
Sumber Masyarak menjadi
informasi at melalui c. Petugas kader
kesehata a. Tidak mulut ke kesehata kesehata b. Tidak
n ada mulut n d. Media n a. Ada ada
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 20 21 22

kader
a. Kader kader sudah
Jika ada, posyandu aktif mendapat
menjadi bayi b. Kader c. Kader mengikuti b. Tidak kan
kader apa balita lansia KB kegiatan a. Aktif aktif pelatihan
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 23 24

Anggota
keluarga
yang
Jika meningga
sudah, l satu
jenis tahun
a. Sudah b. Belum pelatihan a. b. terakhir a. Ya b. Tidak
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 25 26

a.
jika ada, c. Penyebab Penyakit
siapa a. Ayah b. Ibu Neonatus d. Balita e. Anak kematian kronis
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 G. PENDID 1

Jenis c.
penyuluh a. b. Cara Pembinaa
c. an yang Kesehata penanggu n
Kecelakaa dibutuhka n ibu dan langan kesehata
b. KLL n kerja n saat ini anak penyakit n lansia
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 0 0
 2 3

Anggota
keluarga
yang
sedang
d. mengikuti Anggota
Pembinaa pendidika keluarga
n n diluar yang tidak
kesehata pendidika bisa
n remaja n formal a. Ya b. Tidak membaca a. Ya b. Tidak
0 0 1 1 0
0 0 1 1 0
0 0 1 0 1
0 0 1 0 1
0 0 1 0 1
0 0 1 0 1
0 0 1 1 0
0 0 1 0 1
0 0 1 0 1
1 0 1 0 1
 4 5 6

Bagaiman
Anggota a
keluarga pandanga
yang n
mempuny keluarga
ai terhadap
keterampi pendidika Anak
lan b. n anggota yang tidak
khusus a. Ya Sebutkan keluarga a. Positif b. Negatif sekolah a. Ya
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
 H. ADMIN 1 2

Siapa
yang
berpenga
Peraturan ruh di
- keluarga
peraturan dalam
yang pemilihan
berlaku di kesehata
b. Tidak keluarga a. Ya b. Tidak n
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
 3 4

Pengambi Ketersedi
l aan
keputusa jaminan
n dalam kesehata
a. Ayah b. Anak c. Ibu keluarga a. Ayah b. Anak c. Ibu n
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
a. Ya b. Tidak
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
 NO 1

Distribus
i
Pendudu
k
Berdasar a. 1 b. 1 c. 6 d. 13
kan bulan - tahun - 5 tahun - tahun -
Umur 12 bulan : tahun : 12 tahun : 20
dan Jenis : Laki- Perempu : Laki- Perempu : Laki- Perempu tahun :
JENIS DATA Kelamin laki an laki an laki an Laki-laki
NAMA KEL 1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 1 1
3 0 0 1 1 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 1
5 0 0 0 1 0 1 1
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 1
8 0 1 0 0 1 0 0
9 0 0 0 0 0 0 1
10 0 0 0 1 1 0 1
11 0 0 0 0 0 1 0
12 0 0 0 1 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 1 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
16
17
18
19
20
 2

Distribus
i
e. 21 Pendudu
tahun - f. ≥ 60 k
: 59 : tahun : Berdasar
Perempu tahun : Perempu : Perempu kan b.
an Laki-laki an Laki-laki an Agama a. Islam Kristen c. Hindu
0 0 0 1 1 2 0 0
0 1 1 0 0 4 0 0
0 1 1 0 0 4 0 0
0 1 2 0 0 4 0 0
0 1 2 0 0 6 0 0
0 0 0 1 1 2 0 0
0 0 0 0 1 2 0 0
0 1 1 0 0 4 0 0
0 0 1 0 0 2 0 0
0 1 1 0 0 5 0 0
0 2 1 0 0 4 0 0
0 1 1 0 0 3 0 0
0 1 1 0 0 2 0 0
0 1 1 0 0 3 0 0
0 1 1 0 0 2 0 0
 3

Distribus
i
Pendudu
k
Berdasar
kan
e. Tingkat c. Tidak
Konghuc Pendidik a. Belum b. Masih Tamat d. Tamat e. Masih f. Tamat
d. Budha u an Sekolah SD SD SD SMP SMP
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 2 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 1 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 1 0 0 0 2
0 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4

Distribus
i
Pendudu
k
Berdasar
j. Tamat k. Tidak kan a. b.
g. Masih h. Tamat i. Masih Pergurua Pernah Pekerjaa PNS/TNI Wiraswa
SMA SMA Kuliah n Tinggi Sekolah n /POLRI sta c. Petani
0 0 0 0 2 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1
0 2 0 0 0 0 1 0
0 2 0 0 0 0 3 0
1 1 0 1 0 0 2 1
0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 1 0
0 2 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0
 B. EKONO 1

Distribus
i
penghasil
an rata- b. Rp. c. Rp.
rata 1.000.00 2.000.00
keluarga a. < Rp. 0 - Rp. 0 - Rp.
e. Tidak setiap 1.000.00 2.000.00 4.000.00
d. Buruh Bekerja bulan 0 0 0
1 1 0 1 0
0 3 0 1 0
0 3 0 1 0
0 1 0 1 0
0 3 0 1 0
1 1 1 0 0
1 1 0 1 0
0 3 1 0 0
0 1 1 0 0
1 4 1 0 0
1 2 0 1 0
1 2 0 1 0
1 1 0 1 0
1 2 0 1 0
1 1 0 1 0
 2 3

Distribus
i Distribus
Pengelua b. Rp. c. Rp. i
ran 1.000.00 2.000.00 keluarga
d. > Rp. keluarga a. < Rp. 0 - Rp. 0 - Rp. d. > Rp. mempun
4.000.00 setiap 1.000.00 2.000.00 4.000.00 4.000.00 yai
0 bulan 0 0 0 0 tabungan a. Ada
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1
 4 C. KOMUN 1

Sarana
transport
Jika Ya, a. asi umum
yang
Tabunga Tabunga c. digunaka
n dalam n di Perhiasa n oleh
b. Tidak bentuk Bank b. Tanah n keluarga
0 0 1 0
0 1 0 0
0 1 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
0 1 0 0
1 0 0 0
0 1 0 0
 2

Media
Keluarga
a. d. Menerim b. c. Edaran
Angkutan Kendaraa a Koran/Ma dari
Umum b. Bus c. Cidomo n Sendiri Informasi a. TV jalah Kelurahan d. Radio
1 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 1 1 0 1 0
1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 1 0
0 0 0 1 1 0 1 0
0 0 0 1 1 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0
 D. SOSIAL 1

e. Papan Hubunga
Pengumu n antar
ma f. Sosial anggota b. Kurang
Kelurahan Media keluarga a. Dekat Dekat
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 1 1 0
0 1 1 0
 2 E. PERIL PERU 1

Anggota
Keluarga
yang
terlibat
aktif
dalam
kegiatan
di Status
masyarak b. Tidak Kepemilik
at a. Ada Ada an a. Sewa
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
 2 3

b. a. b. Semi c. Tidak
Menump c. Milik Tipe Permane Permane Permane
ang Sendiri Rumah n n n Lantai a. Tanah
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 1 0 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
 4 5

c. d. Kondisi
Tegel/Ubi Semen/Pl Lantai b. Tidak Atap a.
b. Papan n ester Rumah a. Licin Licin Rumah Genteng
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 1 0 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 1 0 0 1 0
0 0 1 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 0 1 0 1 1
0 1 0 0 1 1
0 0 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1
0 0 1 0 1 1
0 0 1 0 0 1
0 0 1 1 1
 6 7
Jendela di
setiap
b. Seng c. Ilalang kamar
1 0
1 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jendela d
setiap
a. Ada b. Tidak rumah a. Ada b. Tidak
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 1 0
0 1 1 0
0 1 1 0
0 1 0 1
1 0 1 0
1 0 1 0
0 1 1 0
 8 9

Pencahay
Jika ada, aan
Di buka dalam b.
setiap rumah di Remang-
hari a. Ya b. Tidak siang hari a. Terang remang c. Gelap
0 1 0 1 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
0 1 1 0 0
0 1 1 0 0
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 1 0 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
 10 11 12

Jarak
rumah Halaman
dengan c. di sekitar b. Tidak Jika ada,
tetangga a. Bersatu b. Dekat Terpisah rumah a. Ada ada Lokasinya
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
 13

Pemanfaa d.
tan Tanaman e. Tidak di
a. Di b. Di c. Di pekarang c. obat- manfaatk
Depan samping belakang an a. Kebun b. Kolam Kandang obatan an
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 14 SUMBER AI 1

Sumber
air untuk
Luas masak
Pekarang dan c. Air
an minum a. PAM b. Sumur mineral
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
 2 3

Sumber
Jika di air
PAM/Sum a. b. Tidak mandi/M
ur Dimasak Dimasak encuci a. PAM b. Sumur c. Sungai
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 1 1 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
0 1 1 0 0
0 1 0 1 0
0 1 1 0 0
0 1 1 0 0
0 1 1 1 0
0 1 1 0 0
0 1 0 1 0
1 0 1 0 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
 4 5 6

Jarak
sumber Tempat
air penampu Kondisi
dengan ngan air tempat
septic sementar b. penampu
tank a. < 10 m b. > 10 m a a. Bak Gentong c. Ember ngan air
0 1 1 0 0
1 0 1 0 0
0 1 0 0 1
1 0 1 0 0
1 0 0 1 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 1 0 0
1 0 0 0 1
1 0 0 0 1
 7 8

Kebiasaan
keluarga
menggun
akan bak
Kondisi d. Tidak mandi/te
air dalam berasa/be mpat
a. b. penampu a. rwarna/b penampu
Terbuka Tertutup ngan Berwarna b. Berbau c. Berasa erbau ngan air
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
0 1 0 1 0 0
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 1
 9 10

Kebiasaan
membersi
hkan/me
nguras Ada jentik
b. 1 tempat b. 1 dalam
a. < minggu c. > penampu a. < minggu c. > penampu
Seminggu sekali Seminggu ngan air Seminggu sekali Seminggu ngan air
0 1 0 0 0 1
0 1 0 0 0 1
0 0 1 0 1 0
0 1 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1
0 1 0 0 1 0
0 1 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
1 0 0 0 0 1
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
 SISTEM P 1

Dimana
Keluarga
membuan a. Di b. Di c. Di
a. Ya b. Tidak g sampah Sungai Timbun Bakar
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
 2 3

Bila ada,
keadaan
Tempat tempat
d. Di penampu penampu
Tempat ngan ngan
pembuan e. Di sampah b. Tidak sampah
gan sembaran sementar ada/berse sementar a. b.
umum g tempat a a. Ada rakan a Terbuka Tertutup
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 1 0 1 0
 4 SISTEM P 1

Jarak
tempat Apakah
pembuan ada
gan a. Dekat b. Jauh (> WC/Jamb
sampah (< 5 m) 5 m) an a. Ada
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
0 1 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
 2 3

Jika ada,
apakah Jika tidak,
keluarga dimana
memanfa keluarga
atkan melakuka a. c.
b. Tidak WC/Jamb n BAB & Jamban/ Sembaran
ada an a. Ya b. Tidak BAK WC b. Sungai g
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
 4 5

Jenis Ketersedi
jamban aan
yang b. pembuan
digunaka a. Plengseng c. Leher gan b. Tidak
d. Kebun n Cemplung an Angsa limbah a. Ada ada
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 1 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
0 0 0 1 1 0
 6 7

Jika ada,
jenis Kondisi b.
pembuan c. saluran Tersumba
gan air a. Sembaran pembuan t/tergena
limbah Resapan b. Got g gan a. Lancar ng
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
HEWAN PE 1 2 3

Kepemilik
an Jika ada,
kandang b. Tidak letak
ternak a. Ada ada Jenisnya kandang
1 0
1 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
 4 PERILAKU

a. Dalam b. Luar Kondisi a. b. Tidak

rumah rumah Kandang Terawat Terawat
0 1 1 0
0 1 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 1 2

Frekwnsi
makan Keluarga
keluarga sering
dalam makan
sehari a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 Kali d. > 3 kali sayur a. Ya b. Tidak
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
0 0 1 0 1 0
 3 4 5

Mencuci
Mencuci tangan
tangan memakai
Anggota memakai sabun
keluarga sabun setetah
yang sebelum keluar
merokok a. Ya b. Tidak makan a. Ya b. Tidak dari WC a. Ya
1 0 1 0 1
0 1 1 0 1
0 1 1 0 1
1 0 0 1 1
1 0 1 0 1
1 0 0 1 1
0 1 0 1 1
1 0 0 1 1
1 0 0 1 1
0 1 0 1 1
1 0 0 0 1
1 0 1 0 1
 6 F. PELAY 1

Anggota
Menurut keluarga
keluarga yang
apakah menderit
olahraga a sakit 6
itu bulan
b. Tidak penting a. Ya b. Tidak terakhir
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
 2

Bila ada,
jenis
b. Tidak penyakitn d.
a. Ada ada ya a. ISPA b. TBC c. ASMA Typhoid e. Diare f. DBD
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1
1
1
1
 3

a. e.
Bila ada, Berobat d. Berobat
g. i. cara ke b. c. Berobat Berobat ke
Rheumati Hipertens mengatas Puskesma Berobat ke Dokter ke Dokter Perawat/
k h. Kulit i j. DM i s ke RS Umum spesialis Bidan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
1 1
 4 5

Kebiasaan
keluarga
sebelum Sumber
ke pendanaa
pelayana n
n a. Beli kesehata
f. Berobat g. Diobati h. kesehata obat n
ke Dukun sendiri Dibiarkan n bebas b. Jamu keluarga a. ASKES
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0
0
0
0
0
 6 7

Jarak
rumah cara
dengan keluarga
tempat pergi ke
pelayana sarana
n pelayana
kesehata n
c. n a. ≤ 500 b. > 500 kesehata a. Jalan b. Naik
b. BPJS Tabungan terdekat m m n kaki sepeda
1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 1
1 0 1 1
1 0 1
1 0 1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
 8 9

Adakah Jika ada, a.

anggota bagaiman Berobat
c. Naik e. Naik keluarga a ke
sepeda d. Naik angkutan yang sakit mengatas Puskesma
motor mobil umum saat ini a. Ada b. Tidak inya s
0 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 1
0 1
1 1
0
 10

e.
d. Berobat
b. c. Berobat Berobat ke Jika ada,
Berobat ke Dokter ke Dokter perawat/ f. Berobat g. Diobati h. jenis
ke RS umum spesialis bidan ke dukun sendiri Dibiarkan penyakit a. ISPA
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

1 0
 11

Resiko
f. Demam g. i. tinggi
d. Berdarah Rheumati Hipertens dalam
b. TBC c. Asma Thypoid e. Diare (DBD) k h. Kulit i keluarga
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 12

Bila ada, e.
sebutkan a. Penyakit
a. Ada b. Tidak jenisnya Maternal b. Bayi c. Balita d. Lansia kronis
0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 1
0 1
1 0 1
0 1
 13 14 15

Jika ya,
bagaiman keluarga
Keluarga a mendapat
mendapat tanggapa kan
kan n penyuluh
pembinaa keluarga an
n dari mengenai kesehata
tenaga petugas n dalam 3
kesehata kesehata b. Tidak bulan
n a. Ya b. Tidak n a. Baik baik terakhir a. Ya
0 1 0 0 0
1 0 1 0 1
1 0 1 0 1
1 0 1 0 0
1 0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
 16 17

Keluarga
merasa
perlumen
dapatkan
pengarah
an,
penyuluh
an atau
Jenis informasi b. Ya, c. Ya,
Penyuluh kesehata secara secara
b. Tidak an a. PHBS n a. Tidak individu kelompok
1 0 0 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 1 0
1 0 0 1
0 1 0 0 1
1 0 1 0
1 0 1 0
 18 19

Anggota
keluarga
b. yang
Sumber Masyarak menjadi
informasi at melalui c. Petugas kader
kesehata a. Tidak mulut ke kesehata kesehata b. Tidak
n ada mulut n d. Media n a. Ada ada
0 1 0 0 0 1
0 0 1 0 0 1
0 1 0 0 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 0 1
 20 21

a. Kader kader
Jika ada, posyandu aktif
menjadi bayi b. Kader c. Kader mengikuti b. Tidak
kader apa balita lansia KB kegiatan a. Aktif aktif
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
 22 23 24

Anggota
keluarga
kader yang
sudah Jika meningga
mendapat sudah, l satu
kan jenis tahun
pelatihan a. Sudah b. Belum pelatihan a. b. terakhir a. Ya
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 25 26

jika ada, c. Penyebab

b. Tidak siapa a. Ayah b. Ibu Neonatus d. Balita e. Anak kematian
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1
1
1
1
 G. PENDID 1

Jenis
penyuluh a. b. Cara
a. c. an yang Kesehata penanggu
Penyakit Kecelakaa dibutuhka n ibu dan langan
kronis b. KLL n kerja n saat ini anak penyakit
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
 2 3

Anggota
keluarga
yang
sedang
c. d. mengikuti Anggota
Pembinaa Pembinaa pendidika keluarga
n n n diluar yang tidak
kesehata kesehata pendidika bisa
n lansia n remaja n formal a. Ya b. Tidak membaca a. Ya b. Tidak
1 0 0 1 1 0
0 1 0 1 0 1
0 0 0 1 1 0
 4 5 6

Bagaiman
Anggota a
keluarga pandanga
yang n
mempuny keluarga
ai terhadap
keterampi pendidika Anak
lan b. n anggota yang tidak
khusus a. Ya Sebutkan keluarga a. Positif b. Negatif sekolah
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
 H. ADMIN 1

Peraturan
-
peraturan
yang
berlaku di
a. Ya b. Tidak keluarga a. Ya b. Tidak
0 1 1 0
0 1 1 0
1 0 1 0
 2 3

Siapa
yang
berpenga
ruh di
keluarga Pengambi
dalam l
pemilihan keputusa
kesehata n dalam
n a. Ayah b. Anak c. Ibu keluarga a. Ayah b. Anak c. Ibu
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
 4 I. KESEHA 1

Ketersedi
aan Anggota
jaminan keluarga
kesehata yang
n a. Ya b. Tidak Hamil a. Ada b. Tidak
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
 2 3

Ibu
pernah
mengala
mi
Hamil ke kegugura
berapa a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3 n a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 4 5

Jika
pernah,
berapa
kali Umur
kegugura kehamila a. 0 - 3 b. 3 bulan c. 6 bulan d. > 9
n a. Sekali b. > 1 n bulan - 6 bulan - 9 bulan bulan
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 6 7

Ibu hamil
melakuka
n
pemeriks
aan c. d. Rumah
kehamila Jika ya, Puskesma sakit/Dok
n a. Ya b. Tidak Dmana? a. Bidan b. Dukun s ter
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 8 9

Jumlah
melakuka
n
pemeriks
c. aan
b. Tidak Mengang d. Tidak kehamila
Jika tidak, a. Tidak punya gap tidak punya n 3 bulan
alasannya tahu biaya penting waktu pertama a. 1 kali b. 2 Kali
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 10 11

Berapa
kali
melakuka
n
pemeriks
aan pada
kehamila
c. Tidak Jika tidak a. Tidak b. Tidak c. Tidak n4-6
pernah alasannya tahu perlu ada biaya bulan a. 1 kali b. 2 kali
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 12 13

Berapa
kali
melakuka
n
pemeriks
aan pada
kehamila
c. Tidak Jika tidak a. Tidak b. Tidak c. Tidak n7-9
pernah alasannya tahu perlu ada biaya bulan a. 1 kali b. 2 kali
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 14 15

Status
imunisasi
c. Tidak Jika tidak a. Tidak b. Tidak c. Tidak TT ibu a. b. Belum
pernah alasannya tahu perlu ada biaya hamil Lengkap lengkap
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 16 17

Jika a. Belum
c. Tidak belum/tid cukup c. Tidak Ibu
mendapat ak, usia tahu d. Takut mengkon
kan alasannny kehamila b. Tidak manfaatn efek sumsi zat
imunisasi a n diberi ya samping besi a. Ya
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 18 19

Jika tidak,
Jika Ya alasan a. Tidak
berapa tidak tahun c. Takut
jumlahny mengkon manfaatn b. Tidak efek
b. Tidak a a. b. sumsi ya diberi samping
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 20 21

Ibu
mengkon
sumsi gizi
seimbang Jika tidak, a. Tidak b. Tidak
ibu hamil a. Ya b. Tidak alasannya tahu ada biaya c. Budaya
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 22 23

b. c. Usia < d.
Ibu hamil Memiliki 20 tahun Riwayat
beresiko Jika Ya, Penyakit dan > 35 obstetri
tinggi a. Ya b. Tidak jenisnya a. Anemia kronis tahun buruk
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 24 25 26

Ibu hamil
ibu a. Tidak b. Merasa melakuka
memiliki Jika tidak pernah tidak c. Tidak n senam
KMS a. Ya b. Tidak alasannya periksa perlu diberi hamil
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 27 28

Ibu hamil
melakuka
kn
a. Tidak c. Takut perawata
tahu akibat n
Jika tidak, manfaatn b. Tidak senam payudara
a. Ya b. Tidak alasannya ya sempat hamil antenatal a. Ya
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 29 J. IBU NIFA

a. Tidak
tahu b. Tidak
Jika Tidak manfaatn tahu c. Tidak
b. Tidak alasannya ya caranya sempat
0
0
0
 1 2 3

Jika Ya,
persalina
n di b. Tenaga
b. Tidak tolong kesehata a. 2 jam -
Ibu Nifas a. Ada ada oleh a. Dukun n Nifas hari 24 jam
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
 4 5

Pengeluar
an per b.
b. 24 jam c. 6 hari - vagina Kekuning Kontraksi
- 6 hari 1 Minggu berwarna a. Merah an c. Putih uterus a. Keras
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 6 7

TFU
sesuai ASI
b. dengan sudah
Lembek hari nifas a. Ya b. Tidak keluar a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 8 9

d.
Jika tidak, Ketenaga Keluhan
apa yang a. c. Kesehata saat
dilakukan Dibiarkan b. Diurut Dipompa n menyusui a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 10 11

Ibu
melakuka
n
g. Bayi payudara
Jika Ya, a. ASI e. Putting f. Bayi tidak mau setelah
jenis tidak b. d. Putting tidak bingung menetek/ melahirka
keluhan lancar Bengkak c. Nyeri lecet menonjol Putting menyusui n
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 12 13

Ibu tahu
a. Tidak c. Merasa tentang
Jika tidak, tahu b. Tidak tidak ASI
a. Ya b. Tidak alasannya manfaat sempat perlu Eksklusif a. Ya
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 14 15

Jika Ya,
Ibu
memberik a. c. ASI
an ASI Jika Tidak, Dilarang tidak
b. Tidak Eksklusif a. Ya b. Tidak alasannya suami b. Budaya lancar
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 16 17

d. Ibu a. Tidak
Kelainan mendapat tahu b. Merasa
paipilla e. Sibuk kan Jika Tidak, manfaatn tidak
mammae bekerja vitamin A a. Ya b. Tidak Alasan ya perlu
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 18 19

c. Tidak
diberi
petugas Ibu nifas c.
kesehata resiko Jika ya, a. Febris b. Engorgem
n tinggi a. Ya b. Tidak sebutkan purpuralis Mastitis enet
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 K. IBU ME 1

Dalam
d. e. g. keluarga
Trombop Preeklam Perdarah ada Ibu
hlebitis si f. Eklamsi an h. Infeksi menetki
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 2 3

b. Tidak
Jika ya, terjadual/
Ibu berapa a. sewaktu
a. Ada b. Tidak meneteki a. Ya b. Tidak kali sehari Terjadual waktu
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 0
 4 5

Jika Ya,
berapa
usia anak d. Lebih a.
yang a. 0 - 6 b. 6 - 12 c. 1 - 2 dari 2 Jika tidak, Dilarang
disusui bulan bulan tahun tahun alasannya suami b. Budaya
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
 6 7

Ibu tahu Ibu tahu

posisi kebutuha
atau cara n gizi
c. ASI d. f. menyusui seimbang
tidak Kelainan e. Sibuk Menderit yang untuk
keluar putting bekerja a sakit benar a. Ya b. Tidak BUTEKI
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0
 L. KESEHAT 1 2

Bayi
mendapat
Bayi kan ASI
dalam selama 6
a. Ya b. Tidak keluarga a. Ya b. Tidak bulan
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 1 0
 3 4

Bayi
mendapat Bayi
imunisasi dibawa ke
a. Ya b. Tidak lengkap a. Ya b. Tidak posyandu a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 1 0
 5 6

a. Ke b. Ke d. Ke Bayi
Jika tidak, Puskesma Rumah c. Ke Perawat/ e. Ke f. Tidak mempuny
alasannya s sakit Dokter bidan Dukun dilakukan ai KMS
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 7 8

c. Tidak Bayi
diberi sedang
b. Merasa petugas menderit
jika tidak, tidak kesehata a sakit
a. Ya b. Tidak alasannya a. Hilang perlu n saat ini a. Ya
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
 9 10

Jika Ya,
Jika ya, penangan
sakit yang a. b. Diobati c. Ke
b. Tidak apa ? a. ISPA b. Diare dilakukan Dibiarkan sendiri Dukun
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
 M. BALITA 1 2

d. Ke
sarana
Pelayana
n Ada balita Balita
Kesehata di saat ini
n keluarga a. Ya b. Sakit sakit
0 0 0
0 0 0
0 1 0
 3 4

Jika ya,
Penangan
Bila Ya, b. Batuk an yang
a. Ya b. Tidak Sakit apa a. Diare pilek c. Campak d. DHF dilakukan
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 5

d. Ke
Sarana
Pelayana
b. Di n Balita b.
a. Obati c. Ke Kesehata dibawa ke a. Tiap Kadang- c. Tidak
Dibiarkan Sendiri Dukun n posyandu Bulan kadang pernah
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0
 6 7

b. Tidak e. Merasa Balita

Jika tidak, a. Ke tahu c. Tidak d. Tidak tidak mempuny
alasannya dukun manfaat ada biaya sempat perlu ai KMS a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
 8 9

Balita
menderit
a batuk
pilek
b. Tidak c. Merasa dalam 6
Jika tidak, diberi tidak bulan
alasannya a. Hilang petugas perlu terakhir a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 10 11

Balita
menderit Balita
a diare naik berat
dalam 6 badan 2
bulan bulan
terakhir a. Ya b. Tidak terakhir a. Ya b. Tidak
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1
N. ANAK 1 2 3

Apakah
anak
mencuci Apakah
tangan anak
dengan jajan
sabun sembaran
dan air gan di
mengalir sekolah
sebelum dan di
Adakah ana
a. Ya b. Tidak makan a. Ya b. Tidak rumah
0 0 0 0
1 0 1 0
0 0 0 0
 4 5

Apakah
anak
rajin
gosok
a. Ya b. Tidak gigi a. Ya b. Tidak Apakah ana. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0
O. REMAJA 1 2

Anggota
keluarga
yang Remaja
berusia mengala
13 - 22 mi
tahun a. Ada b. Tidak pubertas a. Ya b. Tidak
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 3 4 5

Remaja
Remaja mengetah
mengkon ui tentang
sumsi usia
Remaja minuman reproduks
merokok a. Ya b. Tidak keras a. Ya b. Tidak i a. Ya
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 6 7

Remaja
Remaja memiliki
mengetah keluhan
ui tentang pada
fungsi organ
reproduks reproduks
b. Tidak i a. Ya b. Tidak i a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 8 9 10

Remaja
Remaja mengetah Remaja
mengetah ui tentang pernah
ui tentang bahaya mengala
bahaya seks mi
narkoba a. Ya b. Tidak bebas a. Ya b. Tidak masalah a. Ya
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 11 12

Remaja
aktif Remaja
mengikuti rutin
karang menjalan
taruna/or kan
b. Tidak ganisasi a. Ya b. Tidak ibadah a. Ya b. Tidak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
P. USIA 1 2

Adakah
usia
dewasa
(21-59
tahun)
dalam
keluarga
? a. Ya b. Tidak Apakah usa. Ya b. Tidak
0 0 0 0
1 0 0 1
1 0 0 1
 3 4 5

Apa
penyakit
yang
diderita
usia
dewasa
Apakah ora
a. Ya b. Tidak Apakah ora. Ya b. Tidak saat ini
0 0 0 0
0 1 0 1
1 0 0 1
a. Batuk pb. Diare c. TBC d. Remati e. Diare f. Demamg. TBC h. Kulit (gi. Hipertenj. ISPA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Q. LANJUT USIA (≥ 60
1 TAHUN) 2

Anggota
keluarga
yang
berusia Jika Ya, a. 60 - 70
lanjut a. Ya b. Tidak Usianya tahun
1 0 1
0 0 0
0 0 0
 3 4

Lansia
menderit Jika Ya, c.
b > 70 a jenis Hipertens
tahun penyakit a. Ya b. Tidak penyakit a. Asma b. TBC i
0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
d. e. g.
Kencing Rheumati Osteopor
manis k f. Katarak osis
0 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0