PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU POSTPARTUM 3 HARI DENGAN BANDUNGAN ASI DI PMB W

PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Selasa, 17 September 2019
Tempat. : PMB W
Waktu. : 19.30 WITA

IDENTITAS

Biodata Istri Suami

Nama Ny. T Tn. K

Umur 24 Tahun 25 Tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan IRT Wiraswasta

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Tanjung Serdang Tanjung Serdang

PROLOG
Ny. T 24 tahun , postpartum hari ketiga datang ke PMB W pada tanggal 17 September 2019 pukul
19.30 WITA dengan keluhan payudara terasa panas, bengkak dan nyeri serta ASI belum keluar sejak
bayi dilahirkan. Riwayat kehamilan ibu rajin melakukan pemeriksaan ANC dan bersalin di bidan
dengan normal pervaginam. Riwayat haid teratur lamanya 5 hari dan terdapat darah flek hitam
kecoklatan. Tidak mempunyai penyakit keturunan. Makan 3x sehari minum 8 gelas sehari.

SUBJEKTIF
Ibu mengeluh payudaranya terasa panas, bengkak, dan nyeri serta ASI belum keluar sejak bayi
dilahirkan.

OBJEKTIF
Keadaan umum sedikit lemah, Kesadaran composmentis, Tekanan Darah 120/70 mmHg, Respirasi
28x/menit, Suhu 37,8 °C, Nadi 89x/menit, conjungtiva merah muda, sklera anikterik, Dada terlihat
simetris kanan kiri, payudara membesar, bengkak dan merah mengkilap, Abdomen tidak ada luka
bekas operasi, tidak ada striae dan linea, Kandung kemih kosong dan tidak adanya mules, TFU 3 jari
bawah pusat, tidak nyeri tekan pada perut bagian bawah, adanya lendir keluar dari vagina (Lokia
Rubra), Tungkai simetris, reflex patella (+). Tidak oedema.

ANALISA
P1A0 postpartum 3 hari dengan bendungan ASI.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, keadaan ibu sedikit lemah, payudara terlihat
bengkak dan merah mengkilap, terasa keras dan dari hasil pemeriksaan, ibu mengalami
bendungan ASI. Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan kepada ibu dan ibu sudah
mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan tentang bendungan ASI yang ibu alami yaitu ASI yang tidak keluar karena
adanya sumbatan saluran ASI sehingga kelenjar ASI membesar/membengkak dan
menyebabkan rasa nyeri serta ASI tidak keluar. Penjelasan sudah disampaikan dan ibu sudah
mengerti.
3. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan sekarang ini adalah pengaruh dari
sumbatan ASI tersebut dan ibu akan diberikan pengobatan untuk megurangi keluhan yang ibu
rasakan. Penjelasan sudah diberikan dan ibu sudah mengerti.
4. Memberikan ibu pengobatan (lakukan kolaborasi dalam pemberian obat), yaitu:
a. Paracetamol 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mengurangi keluhan
demam dan nyeri pada payudara ibu
b. Amoxicilin 500 mg sebanyak 9 tablet dengan dosis 3 x sehari untuk mencegah infeksi lebih
lanjut (mastitis dan abses) pada payudara ibu
c. Vit C 3x1 untuk menjaga dan memperbaiki daya tahan tubuh ibu
d. Laktavit 500 mg sebanyak 6 tablet dengan dosis 2 x sehari untuk memperlancar produksi
ASI. Obat-obatan telah diberikan dan ibu sudah mengerti cara minum obat dan kegunaannya.
5. Memberikan KIE cara mengatasi keluhan yang ibu rasakan, yaitu :
a. Sebelum menyusui, pijat payudara dengan lembut, mulailah dari luar kemudian
perlahan-lahan bergerak ke arah puting susu dan lebih berhati-hati pada area yang mengeras
b. Menyusui sesering mungkin dengan jangka waktu selama mungkin, susui bayi dengan
payudara yang sakit jika ibu kuat menahannya, karena bayi akan menyusui dengan penuh
semangat pada awal sesi menyususi, sehingga bisa mengeringkannya dengan efektif
 c. Lanjutkan dengan mengeluarkan ASI dari payudara itu setiap kali selesai menyusui jika
bayi belum benar-benar menghabiskan isi payudara yang sakit tersebut.
d. Tempelkan handuk halus yang sudah dibasahi dengan air hangat pada payudara yang sakit
beberapa kali dalam sehari (atau mandi dengan air hangat beberapa kali), lakukan pemijatan
dengan lembut di sekitar area yang mengalami penyumbatan kelenjar susu dan secara
perlahan-lahan turun ke arah puting susu
e. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.
f. Pakai bra yang dapat menyangga payudara. Ibu sudah mengerti dan akan melakukannya.
6. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan dalam bentuk SOAP. Asuhan yang diberikan
telah di dokumentasikan dalam bentuk SOAP
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU POSTPARTUM 4 HARI DENGAN TROMBOFLEBITIS FEMORALIS DI PMB S

PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Senin 10 Februari 2020
Tempat. : PMB S
Waktu. : 10.00 WITA

IDENTITAS
Biodata Istri Suami

Nama Ny. A Tn. D

Umur 27 Tahun 31 Tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan IRT Wiraswasta

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Kotabaru Kotabaru

PROLOG
Ny. A umur 27 tahun datang ke PMB S pada tanggal 10 Februari 2020 pukul 10.00 WITA, Ibu
mengatakan setelah melahirkan 4 hari yang lalu mengeluh badannya terasa panas, nyeri pada betis,
kaki kiri bengkak dan kemerahan. Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi barier kombinasi pil
selama 3 tahun, dan menggunakan suntik 3 bulan selama 3 tahun, karena mereka ingin menunda
kehamilan dulu.Riwayat haid teratur lamanya 5 hari dan terdapat darah flek hitam kecoklatan. Tidak
mempunyai penyakit keturunan. Makan 3x sehari minum 8 gelas sehari.

SUBJEKTIF
Ibu mengeluh badannya terasa panas, nyeri pada betis, kaki kiri bengkak dan kemerahan.

OBJEKTIF
Keadaan umum Tampak Letih, Tekanan Darah 120/70 mmHg, Kesadaran composmentis, Respirasi
22x/menit, Suhu 37,5°C , Nadi 80x/menit, konjungtiva pucat, terdapat hiperpigmentasi pada areola
mamae, tidak ada nyeri, abses, dan pembengkakan, kolostrum sudah keluar lancar. TFU 2 jari
dibawah pusat, strie albikans ada, linea nigra ada, kandung kemih kosong, konsistensi keras, kontraksi
uterus baik, Ekstrimitas bawah ada oedema, kaki kiri bengkak dan kemerahan, nyeri pada betis,
jari-jari lengkap, kaki kiri sulit digerakkan.

ANALISA
P1A0 postpartum 4 hari dengan Tromboflebitis femoralis
PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saat ini yaitu mengalami
tromboflebitis femoralis sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri, suhu tubuh
37,5'C. Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaannya saat ini
2. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan sirkulasi
pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan bekuan darah,
misalnya: jika ibu sudah merasa tidak lelah anjurkan untuk kekamar mandi namun tetap
ditemani. Ibu mau melakukan anjuran bidan
3. Menjelaskan pada ibu tentang cara mengurangi nyeri yaitu: tirah baring dan mengangkat
bagian kaki yang terkena, menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan sirkulasi
vena dan membantu mencegah kondisi statis, memakai stoking pendukung sebelum bangun
pagi dan melepasnya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya, kaki dikompres
dengan air hangat. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan akan melakukan yang dijelaskan
oleh bidan.
4. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan melibatakan diri dalam kegiatan ibu untuk
mengatasi tromboflebis misalnya membantu ibu unutuk melakukan ambulasi dini dengan cara
menemani ibu kekamar mandi, jalan-jalan disekitar tempat tidur, mengingatkan ibu untuk
tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam, membantu ibu melakukan kompres pada kaki yang
nyeri dan membantu ibu dalam memakaikan stoking. Keluarga akan melakukan anjuran
bidan.
5. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan keutuhan nutrisi bagi ibu nifas seperti
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, mineral, vitamin, cukup
(sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan, apabila ibu mampu membeli susu dan
mencobanya walau tidak suka susu). Ibu mengerti penjelasan bidan dan akan melakukan apa
yang telah dijelaskan oleh bidan.
6. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter setiap hari (8-12 gelas setiap hari)
untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan panas dengan adanya peningkatan pengeluaran
urine. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
7. Berkolaborasi dalam pemberian terapi antipiretik parasetamol 3x1mg/hari untuk mengatasi
demam. Ibu sudah diberi obat dan akan meminum obat tersebut.
8. Mendokumentasikan asuhan dan hasil pemeriksaan pada pencatatan SOAP.
Pendokumentasian telah dilakukan.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU POSTPARTUM 3 HARI DENGAN RETRAKSI PUTING SUSU DI PMB X

PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Rabu, 01 januari 2020
Tempat. : PMB X
Waktu. : 12.00 WITA

IDENTITAS
Biodata Istri Suami

Nama Ny. N Tn. M

Umur 24 Tahun 25 Tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan IRT Wiraswasta

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Teluk Tamiang Teluk Tamiang

PROLOG
Ny. N 24 tahun , postpartum hari ketiga datang ke PMB X pada tanggal 01 januari 2020 pukul 12.00
WITA. Ibu mengatakan 3 hari yang lalu melahirkan anak pertamanya. Ibu sangat senang namun ibu
merasa cemas karena puting susunya tenggelam sehingga tidak dapat menyusui bayi nya dengan baik.
Riwayat haid teratur lamanya 5 hari dan terdapat darah flek hitam kecoklatan. Tidak mempunyai
penyakit keturunan. Makan 3x sehari minum 8 gelas sehari.

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan puting susunya tenggelam sehingga tidak dapat menyusui bayi nya dengan baik.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, Kesadaran composmentis, Tekanan Darah 110/70 mmHg, Respirasi 20x/menit,
Suhu 36,5 °C, Nadi 82x/menit, Berat badan 51 kg, Tinggi badan 155cm, conjungtiva merah muda,
sklera anikterik, Payudara terlihat kencang, Puting Terbenam kanan dan kiri,Areola Hyperpigmentasi,
Colostrum Belum keluar, Teraba kencang karena ASI belum keluar, TFU 2 jari dibawah pusat,
payudara membesar, bengkak dan merah mengkilap, Abdomen tidak ada luka bekas operasi, tidak
ada.
ANALISA
P1A0 postpartum 3 hari dengan Retraksi puting susu.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, Tekanan Darah 110/70 mmHg, Respirasi
20x/menit, Suhu 36,5 °C, Nadi 82x/menit. Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan kepada ibu
dan ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya agar puting susu lama-kelamaan akan
menonjol dan ASI akan keluar.​ ​Penjelasan sudah disampaikan dan ibu sudah mengerti.
3. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan sekarang ini adalah pengaruh dari puting
susu yg tenggelam tersebut. Penjelasan sudah diberikan dan ibu sudah mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang banyak mengandung vitamin buah-buahan
serta sayuran hijau supaya ASI dapat diproduksi dengan baik. Ibu mengerti dan akan
melakukannya
5. Memberikan KIE cara menyusui dengan puting susu terbenam :
a. Membangun rasa percaya diri ibu dengan rasa sabar dan ketekunan ibu dapat
berhasil bahwa payudara ibu akan membaik dan melunak di minggu pertama
atau kedua setelah kelahiran.
b. Menjelaskan bahwa bayi menyusu dari payudara bukan dari puting dan bayi
perlu memasukkan sebagian besar areola dan jaringan di belakangnya ke
dalam mulut bayi. Sewaktu bayi menyusu, bayi akan menarik payudara dan
puting ibu kearah luar
c. Membantu ibu sebanyak mungkin melakukan kontak kulit, dan membiarkan
bayinya mengeksplorasi payudara dan biarkan bayi melekat sendiri pada
payudara kapan pun ia mau.
d. Bantu ibu membantu posisi bayi dan bayi tidak bisa melekat sendiri dengan
baik, Bantu ibunya mengatur posisi sehingga bayi bisa melekat lebih baik.
e. Membantu ibu mencoba beberapa posisi berbeda memeluk bayi dengan
berbagai posisi dapat mempermudah bayi untuk melekat. Misalnya, ibu
merasakan bahwa posisi di bawah lengan lebih membantu.
6. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan dalam bentuk SOAP. Asuhan yang diberikan
telah di dokumentasikan dalam bentuk SOAP