Anda di halaman 1dari 1

S U R A T   K U A S A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : Uus Wijaya      
Nomor KTP : 3990872306970005
Tempat Tanggal Lahir: Bandung, 23 Juni 1997
Alamat : Jl. Laks. Laut RE. Martadinata No. 61, Nagri Tengah, Kec. Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat 41114

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan Kuasa kepada :

Nama Lengkap : Tisna Wowon


Nomor KTP : 3762111912990001
Tempat Tanggal Lahir: Tuban, 19 Desemberr 1999
Alamat : Jl. Kapten Halim No. 91, RT. 006/RW 011, Sindangkasih,
Kec. Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat 41112
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Untuk melakukan cetak rekening koran di Bank Mandiri dengan data sebagai berikut :
Nomor Rekening : 128 000 4593 339
Kantor Cabang : Bank Mandiri - KCP Purwakarta
Atas Nama : Uus Wijaya      
Periode transaksi : April – Mei 2019
    
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak 
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 14 Juni 2019


Penerima Kuasa                                                                                             Pemberi Kuasa

Tisna Wowon Uus Wijaya