BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Perdarahan Uterus Abnormal

1. Pengertian

Anomali uterus bleeding yaitu perdarahan yang terjadi diluar siklus

menstruasi yang dianggap normal. Perdarahan Uterus Abnormal dapat

disebabkan oleh faktor hormonal, berbagai komplikasi kehamilan, penyakit

sistemik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah serviks/ uterus

(leiomioma)/ kanker. Namun pola perdarahan abnormal seringkali sangat

membantu dalam menegakkan diagnosa secara individual (Ralph. C Benson,

2009).

Perdarahan Uterus Abnormal digunakan untuk menunjukan semua

keadaan perdarahan melalui vagina yang abnormal. AUB disini didefenisikan

sebagai perdarahan vagina yang terjadi didalam siklus <20 hari/ >40 hari,

berlangsung > 8 hari mengakibatkan kehilang darah > 80 mL & anemia. Ini

merupakan diagnosis penyingkiran dimana penyakit lokal & sistemik harus

disingkirkan. Sekitar 50 % dari pasien ini sekurang-kurangnya berumur 40 th

& 20 % yang lain adalah remaja, karena merupakan saat siklus anovulatori

lebih sering ditemukan (Ralph. C Benson, 2009).

2. Etiologi

Menurut wiknjoksastro (2011) penyebab anomali uterus bleeding antara lain:

a. Kelainan hormonal

1) Anovulasi/ovulasi
 2) Gangguan korpus luteum

3) KB hormonal

b. Kelainan anatomi genitalis

1) Tumor jinak

2) Pemakai IUD

c. Kontak berdarah

1) Endometrium

2) Partio uteri

3) Vagina

4) Labia

3. Faktor Predisposisi

Beberapa hal di bawah merupakan faktor risiko penyebab terjadinya

perdarahan uterus abnormal, yaitu:

a. Pemakaian pil KB, pil KB memiliki kandungan hormon seksual

wanita, estrogen dan/ atau progesteron. Ketidakseimbangan hormon

disebabkan oleh pemakaian pil KB yang tidak disertai konsultasi yang

lebih dalam terlebih dahulu dengan petugas kesehatan.

b. Peningkatan atau penurunan berat badan yang cepat, lemak dalam

tubuh merupakan salah satu pembentuk hormon seksual wanita.

Sehingga, kehilangan lemak dalam waktu cepat dapat mengakibatkan

perubahan jumlah hormon yang mendadak.

c. Stres, stres fisik maupun emosional dapat menyebabkan perubahan

hormon dalam tubuh.

 d. Penggunaan AKDR, alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

merupakan salah satu metode KB yang memiliki efektivitas tinggi,

namun penggunaannya harus hati-hati karena AKDR dapat menyebabkan

infeksi panggul jika tidak dilakukan dengan baik dan benar.

4. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya anomali uterus bleeding masih belum diketahui

secara pasti, tetapi ada beberapa studi yang menyimpulkan bahwa terjadinya

AUB tersebut disebabkan adanya kerusakan dari jaringan-jaringan dan

pembuluh-pembuluh darah karena kelainan-kelainan organik (terutama

karena adanya infeksi dan tumor) pada alat-alat genitalia interna dan tidak

berfungsinya jaringan-jaringan tersebut secara maksimal untuk melakukan

proses penghentian perdarahannya.

Secara umum penyebab terjadinya AUB adalah kelainan organik pada

alat-alat genitalia interna dalam (seperti serviks uteri, korpus uterus, tuba

fallopi, dan ovarium), kelainan sistemik atau darah (seperti kelainan faktor

pembekuan darah), dan kelainan fungsional dari alat-alat genitalia. Beberapa

kelainan organik pada alat-alat genitalia interna yang dapat menjadi penyebab

terjadinya AUB adalah bagian berikut ini:

a. Pada serviks uteri: polip serviks uteri, erosi porsio uteri, ulkus (borok)

porsio uteri, karsinoma (kanker pada sel tubuh) uteri.

b. Pada korpus uteri: polip endometrium uteri, abortus iminens, proses

berlangsungnya abortus, abortus inkomplit, kehamilan mola hidatidosa,

 khorio-karsinoma, subinvolusi uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma

(kanker pada jaringan lunak tubuh) uteri, dan mioma uteri.

c. Pada tuba fallopi: kehamilan ektopik terganggu (KET), peradangan pada

tuba fallopi, dan tumor tuba fallopi.

d. Pada ovarium: peradangan pada ovarium dan tumor ovarium

(Wiknjoksastro, 2011).

B. Penatalaksanaan

1. Penanganan Pertama

Penanganan pertama ditentukan pada kondisi hemodinamik. Bila

keadaan hemodinamik tidak stabil segera masuk ke Rumah Sakit untuk

perawatan perbaikan keadaan umum. Bila keadaan hemodinamik stabil,

segera dilakukan penanganan untuk menghentikan perdarahan.

a. Perdarahan akut dan banyak

Perdarahan akut dan banyak sering terjadi pada 3 kondisi yaitu

pada remaja dengan gangguan koagulopati, dewasa dengan mioma uteri,

pad pada pemakaian obat antikoagulansia. Ditangani dengan 2 cara, yaitu

dilatasi kuret dan medikamentosa.

1) Dilatasi dan kuretase

Tidak mutlak dilakukan, hanya bila ada kecurigaan keganasan

dan kegagalan dengan terapi medikamentosa. Perdarahan uterus

abnormal dengan resiko keganasan yaitu bila usia >35 tahun,

obesitas, dan siklus anovulasi kronis

2) Penanganan medikamentosa

Terdapat beberapa macam obat hormone yang dapat dipakai

untuk terapi perdarahan uterus abnormal. Pilihan obat tertera seperti

di bawah ini:

a) Kombinasi Estrogen Progesteron

Perdarahan akut dan banyak biasanya akan membaik bila

diobati dengan kombinasi estrogen dan progesterone dalam

bentuk pil kontrasepsi. Dosis dimulai dengan 2x1 teblet selama

5-7 hari dan setelah terjadi perdarahan lucut dilanjutkan 1x1

tablet selama 3-6 siklus. Dapat pula diberikan dengan dosis

tapering 4x1 tablet selama 4 hari, diturunkan dosis menjadi 3x1

tablet selama 3 hari, 2x1 tablet selama 2 hari, 1x1 tablet selama

3 minggu kemudian berhenti tanpa obat selama 1 minggu,

dilanjutkan pil kombinasi 1x1 tablet selama 3 siklus. Pemakaian

pil kontrasepsi kombinasi akan mengurangi jumlah darah haid

sampai 60% dan patofisiologi terjadinya kondisi anovulasi akan

terkoreksi sehingga perdarahan akut dan banyak akan

disembuhkan.

b) Estrogen

Terapi estrogen dapat diberikan dalam 2 bentuk,

intravena atau oral, tetapi sediaan intravena sulit didapatkan di

Indonesia. Pemberian estrogen oral dosis tinggi cukup efektif

untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal, yaitu estrogen

 konjugasi dengan dosis 1,25 mg atau 17β estradiol 2 mg setiap 6

jam selama 24 jam. Setelah perdarahan berhenti dilanjutkan

dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi. Rasa mual bisa

terjadi pada pemberian terapi estrogen

c) Progesterone

Progestin diberikan selama 14 hari kemudian berhenti

tanpa obat selama 14 hari, diulang selama 3 bulan. Biasanya

progestin diberikan bila ada kontraindikasi terhadap estrogen.

Saat ini tersedia beberapa sediaan progestin oral yang bisa

digunakan yaitu medroksi progesterone asetat (MPA) dengan

dosis 2x10 mg, noritisteron asetat dosis 2x5 mg. Dalam

pemilihan jenis progestin harus diperhatikan dosis yang kuat

untuk menghentikan perdarahan uterus abnormal. Progestin

merupakan anti estrogen yang akan menstimulasi aktivitas

enzim 17β hidroksisteroid dehydrogenase dan sulfotranferase

sehingga mengonversi estradiol menjadi estron. Progestin akan

mencegah terjadinya endometrium hyperplasia.

b. Perdarahan Ireguler

Perdarahan ireguler dapat dalam bentuk metroragia,

menometroragia, oligomenorea, perdarahan memanjang yang sudah

terjadi dalam hitungan minggu atau buln dan berbagai bentuk pola

perdarahan lainnya. Bentuk pola perdarahan di atas digabungkan karena

mempunyai penangnan yang relative sama. Perdarahan ireguler

melibatkan banyak macam pola perdarahan dan tentunya mempunyai

berbagai macam penyebab. Metroragia, menometroragia, oligomenorea,

perdarahan memanjang, dan lain sebagainya merupakan bentuk pola

perdarahan yang bisa terjadi. Sebelum memulai dengan terapi hormone

sebaiknya penyebab sistemik dievaluasi lebih dulu, seperti yang

dilakukan di bawah ini:

- Periksa TSH: evaluasi penyakit hipotiroid sebaiknya dilakukan

sejak awal

- Periksa prolactin: bila ada oligomenorea atau hipomenorea

- Lakukan PAP Smear: bila didapatkan perdarahan pascasenggama

- Bila curiga atau terdapat risiko keganasan endometrium, lakukan

biopsy endometrium dan pertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan dengan USG transvaginal. Bila terdapat keterbatasan

untuk melakukan evaluasi seperti tersebut diatas dapat segera

melakukan pengobatan seperti dibawah ini, yaitu:

1) Kombinasi estrogen progestin

Berikan pil kontrasepsi kombinasi dosis 1x1 tablet sehari,

diberikan secara siklik selama 3 bulan

2) Progestin

Bila terdapat kontraindikasi pemakaian pil kontrasepsi

kombinasi, dapat diberi progestin misalnya: MPA 10mg 1x1 tablet

per hari. Pengobatan dilakukan selama 14 hari dan dihentikan selama

14 hari. Pengobatan progestin diulang selama 3 bulan.

 Bila pengobatan medikamentosa gagal sebaiknya

dipertimbangkan untuk dirujuk ke tempat pengobatan dengan

fasilitas yang lebih lengkap. Pemeriksaan USG transvaginal atau

infus salin sonohisterografi dilakukan untuk mendeteksi mioma uteri

dan polip endometrium. Kegagalan terapi medikamentosa bisa

menjadi pertimbangan untuk melakukan tindakan bedah, misalnya

ablasi endometrium, reseksi heiteroskopi, dan histerektomi. Pada

kedaan tertentu terjadi variasi minor perdarahan ireguler yang tidak

diperlukan evaluasi seperti diterangkan diatas. Perdarahan ireguler

yang terjadi dalam 2 tahun setelah menarke biasanya karena

anovulasi akibat belum matangnya poros hipotalamus-hipofisis-

ovarium. Haid tidak dating dengan interval memanjang sering terjadi

pada periode perimenopause. Pada keadaan demikian konseling

sangat diperlukan, tetapi bila diperlukan dapat diberi kombinasi

estrogen progesterone.

c. Menoragia

Menoragia adalah perdarahan lebih dari 80 ml atau ganti

pembalut lebih dari 6 kali per hari dengan siklus yang normal dan teratur.

Perhitungan jumlah darah seringkali tidak sesuai dengan jumlah

perdarahan yang keluar. Menoragia dapat ditangani tanpa biopsy

endometrium. Karena siklusnya yang masih teratur jarang merupakan

tanda kondisi kaganasan. Walaupun demikian, bila perdarahan lebih dari

7 hari atau terapi dengan obat gagal, pemeriksaan lanjut menggunakan

 USG transvaginal dan biopsy endometrium sangat dianjurkan.

Pemeriksaan faal pembekuan darah sebaiknya dilakukan. Pengobatan

medikamentosa untuk menoragia dapat dilakukan seperti dibawah ini,

yaitu:

1) Kombinasi estrogen progestin. Tata cara pengobatan sesuai paa

pengobatan perdarahan ireguler

2) Progestin. Diberikan bila terdapat kontraindikasi pemakaian

estrogen. Tata cara pengobatan sesuai dengan pengobatan

perdarahan ireguler.

3) NSAID (obt anti inflamasi nonsteroid)

4) Alat kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) berisi levonogestrel. AKDR

Levonogestrel terbukti efektif dan efisien dibandingkan operasi

histerektomi pada kasus menoragia.

2. Penanganan dengan Medikamentosa Nonhormon

Penanganan medikamentosa diberikan bila tidak ditemukan keadaan

patologi pada panggul. Tujuan medikamentosa tersebut adalah mengurangi

jumlah darah yang keluar, menurunkan resiko anemia, dan meningkatkan

kualitas hidup. Medikamentosa nonhormon yang dapat digunakan untuk

perdarahan abnormal adalah sebagai berikut:

a. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

Terdapat 5 kelompok NSAID berdasarkan susunan kimianya, yaitu:

1) Salisilat (aspirin)
 2) Analog asam indoleasetik (indometasin)

3) Devirat asam aril proponik (ibuprofen)

4) Fenamat (asam mefenamat)

5) Coxibs (celecoxib)

Empat kelompok pertama bekerja dengan menghambat

siklooksigenase-1 (COX-1) dan kelompok terakhir bekerja menghambat

siklooksigenase-2 (COX-2).

Asam mefenamat diberikan dengan dosis 250-500 mg 2-4 kali

sehari. Ibuprofen diberikan dengan dosis 600-1200 mg per hari. NSAID

dapat memperbaiki hemostasis endometrium dan mampu menurunkan

jumlah darah haid 20-50%. Efek samping secara umum adalah dapat

menimbulkan keluhan gastrointestinal dan merupakan kontaindikasi pada

perempuan ulkus peptikum.

b. Antifibrinolisis

Endometrium memiliki system fibnolitik. Pada perempuan

dengan keluhan menoragia ditemukan kadar aktivator plasminogen pada

endometrium yang lebih tinggi dari normal. Penghambat activator

plasminogen atau obat antifbrinolisis dapat digunakan untuk pengobatan

menoragia.

Asam tranexamat bekerja menghantar plasminogen secara

reversible dan bila diberikan saat haid mampu menurunkan jumlah

perdarahan 40-50%. Efek samping tranexamat adalah keluhan

 gastrointestinal dan tromboemboli yang ternyata kejadiannya tidak

berbeda bermakna dibandingkan kejadiaan pada populasi normal.

3. Penanganan dengan Terapi Bedah

Faktor utama yang mempengaruhi pilihan penanganan perdaraahan

uterus abnormal adalah apakah penderita telah menggunakan pengobatan

medikamentosa pilihan pertaama dengan sedikit kesembuhan atau tidak ada

perbaikan keluhan sama sekali. Jika keadaan ini terjadi, penderita akan

menolak untuk kembali ke pengobatan medikamentosa, sehingga terapi bedah

menjadi pilihan.

Histerektomi merupakan prosedur bedah utama yang dilakukan pada

kegagalan terapi medikamentosa. Angka keberhasilan terhadap perdarahan

mencapai 100%. Angka kepuasan cukup tinggi mencapai 95% setelah 3 tahun

pasca operasi. Walaupun demikian, komplikasi tetap bisa terjadi berupa

perdarahan, infeksi, dan masalah penyembuhan luka operasi. Saat ini telah

dikembangkan prosedur bedah infasip minimal dengan cara ablasi untuk

mengurangi ketebalan endometrium. Cara ini diduga lebih mudah dilakukan,

dan sedikit komplikasi. Namun, tentunya masih perlu bukti dengan dilakukan

evaluasi lebih lanjut. Beberapa prosedur bedah yang saat ini dilakukan pada

penanganan perdarahan unterus abnormal adalah ablasi endometrium reseksi

transerviks, histeroskopi operatif, miomektomi, histerektomi, dan oklusi atau

emboli arteri uterine.

C. Standar Profesi Bidan

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

369/ MENKES/ SKIII/ 2007, penanganan kasus perdarahan uterus disfungsional

yang dijelaskan dalam kompetensi bidan ke-9: Melaksanakan asuhan kebidanan

pada wanita/ ibu dengan gangguan system reproduksi.

1. Pengetahuan Dasar

a. Penyuluhan kesehatan mengenai kesehatan reproduksi, penyakit menular

seksual (PMS), HIV/ AIDS

b. Tandan dan gejala infeksi saluran kemih serta penyakit seksual yang

lazim terjadi.

c. Tanda, gejala, dan penatalaksanaan pada kelainan ginekologi, meliputi:

keputihan, perdarahan tidak teratur dan penundaan haid.

2. Keterampilan Dasar

a. Mengidentifikasi gangguan masalah dan kelainan-kelainan system

reproduksi

b. Memberikan pengobatan pada perdarahan abnormal dan abortus spontan

(bila belum sempurna)

c. Melaksanakan kolaborasi dana tau rujukan secara tepat ada wanita/ ibu

dengan gangguan system reproduksi

 d. Memberikan pelayanan dan pengobatan sesuai dengan kewenangan pada

gangguan system reproduksi meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur

dan penundaan haid

e. Mikroskop dan penggunannya

f. Teknik pengambilan dan pengiriman sediaan pap smear

3. Keterampilan Tambahan

a. Menggunakan mikroskop untuk pemeriksaan hapusan vagina

b. Mengambil dan proses pengiriman sediaan pap smear.