PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan No 01 Kode Pos 62166

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/727/412.51.21.001/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAT ALI

N.I.K : 3522021403900001
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 14 Maret 1990
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Kalongan RT 010 RW 005, Desa Jatimulyo
Kecamatan Tambakrejo, Kababupaten Bojonegoro.

Tersebut diatas Melaporkan kepada kami telah kehilangan Surat-surat penting

berupa : Kartu Tanda Penduduk (KTP) Atas nama tersebut di atas.
Adapun diketahui hilang pada hari Rabu, Tanggal 07 November 2018 hilang di
dalam rumah. dan telah diadakan pencarian sampai saat ini tidak diketemukan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Jatimulyo, 13 November 2018

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan No 01 Kode Pos
62166

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN

Nomor : 474/182/35.22.02.2001/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : PRIANTO
N.I.K : 3522201411850005
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 14 Nopember 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kramanan RT 011 RW 006, Desa Jatimulyo
Kecamatan Tambakrejo, Kababupaten Bojonegoro.

Tersebut diatas Melaporkan kepada kami telah mengalami kerusakan Surat-

surat penting berupa : Kartu Tanda Penduduk (KTP) Atas nama tersebut di atas.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Jatimulyo, 28 Pebruari 2019

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan No 01 Kode Pos
62166

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/181/35.22.02.2001/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : SENEN
N.I.K : 3522021102470001
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 11 Pebruari 1947
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Kramanan RT 011 RW 006, Desa Jatimulyo
Kecamatan Tambakrejo, Kababupaten Bojonegoro.

Tersebut diatas Melaporkan kepada kami telah mengalami kehilangan Surat-

surat penting berupa : Kartu Keluarga (KK) No. 3522021401070551 Atas nama tersebut
di atas.
Adapun diketahui hilang pada hari Saptu, Tanggal 21 Pebruari 2019 hilang di
dalam rumah. dan telah diadakan pencarian sampai saat ini tidak diketemukan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Jatimulyo, 28 Pebruari 2019

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan No 01 Kode Pos 62166

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/792/412.51.21.001/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : SATI
N.I.K : 3522025207840001
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 12 Juli 1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kramanan RT 011 RW 006 Desa Jatimulyo
Kec. Tambakrejo Kab. Bojonegoro

Tersebut diatas Melaporkan kepada kami telah kehilangan Surat-surat penting

berupa : AKTA NIKAH No. 159/71/VI/2003 Atas nama tersebut di atas.
Adapun diketahui hilang pada hari Kamis, Tanggal 20 Desember 2018 hilang
di dalam rumah. dan telah diadakan pencarian sampai saat ini tidak diketemukan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Jatimulyo, 26 Desember 2018

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan No 01 Kode Pos 62166

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/658/412.51.21.001/X/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : ADHA ZAINUL MUTAQIN

N.I.K : 3522020704980004
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 07 April 1998
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Nglambangan RT 001 RW 001 Desa Jatimulyo
Kec. Tambakrejo Kab. Bojonegoro

Tersebut diatas Melaporkan kepada kami telah kehilangan Surat-surat penting

berupa : AKTE KELAHIRAN Atas nama tersebut di atas.
Adapun diketahui hilang pada hari Minggu, Tanggal 14 Oktober 2018 hilang di
dalam rumah. dan telah diadakan pencarian sampai saat ini tidak diketemukan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Jatimulyo, 22 Oktober 2018

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan No 01 Kode Pos 62166

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/681/412.51.21.001/X/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : SUPARYONO, S.Pd

N.I.K : 3522020410580001
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bojonegoro, 04 Oktober 1958
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Nglambangan RT 006 RW 003, Desa Jatimulyo
Kec. Tambakrejo, Kab. Bojonegoro.

Tersebut diatas Melaporkan kepada kami telah kehilangan Surat-surat penting

berupa : STNK Sepeda motor No. Plat S 4759 CB atas nama tersebut di atas.
Adapun diketahui hilang pada hari Selasa Tanggal 23 Oktober 2018 Dalam
Perjalanan dari Tambakrejo ke Jatimulyo. Dan telah diadakan pencarian sampai saat ini
tidak diketemukan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Jatimulyo, 27 Oktober 2018

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO