PELAKSANAAN DIKLAT ANGKATAN

BALAI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KE

PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN
TRANSPORTASI
DARAT ……………………………..………….. …………………
MEMPAWAH

FORMULIR PENDAFTARAN
1. ID KTP atau NIK : 54061000404910002
2. Nama : Charles Bin Anderias
3. Tempat/Tgl Lahir : Tenom/04-04-1991
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Ibu Kandung : Yohana Keneka Date
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat : Mess Gia, Penfui
8. Provinsi : Nusa Tenggara Timur
9. Kabupaten/Kota : Kota Kupang
10. Kecamatan : Maulafa
11. Kelurahan : Penfui
12. RT/RW : 007/003
13. Kode Pos : 85148
14. No. HP : 081342204546
15. Email Peserta : charlesanderias8@gmail.com
16. Pendidikan Terakhir : S1
17. Jurusan : Teknik Mesin/Rekayasa Material
18. Tahun Kelulusan : 2017
19. Pekerjaan :-
20. Instansi/Perusahaan: -
21. Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Larantuka
22. Jenis Diklat Keterampilan Khusus yang pernah diikuti :
No. Nama Diklat Tahun Tempat