FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: JACKLYN GABRYELA PUNGUS NIM:16 061 015

UNIT : RSU GMIM BETHESDA TOMOHON TGL PENGKAJIAN : 26 AGUSTUS 2019

RUANG/KAMAR: YOHANES WAKTU PENGKAJIAN : 08:00 WITA

TGL MASUK RS : 24 AGUSTUS 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn. YK
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : TOMOHON, 03 APRIL 1968
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JUMLAH ANAK :2
AGAMA/SUKU : KATOLIK/MINAHASA
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN : S1
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT RUMAH : MATANI LINGK, II

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. GK
ALAMAT : MATANI LINGK, II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : ANAK

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK :
PNEUMONIA (CAP)
 SAAT PENGKAJIAN :
PNEUMONIA (CAP)
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN : Klien berbaring lemah dan terpasang oksigen 2 liter/menit melalui
nasal kanul
C. KELUHAN UTAMA : Sesak Napas
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan bahwa ia merasa sesak napas dengan
irama takipnea, dengan jenis pernapasan dada, respirasi 28×/menit, dirasakan cukup
sering terutama pada malam hari (udara dingin)
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Batuk berlendir
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow:
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4
15
Kesimpulan : kesadaran klien normal
 Flaping Tremor/asterixis : Positif Negatif
2. TEKANAN DARAH : 130/80 mmHg
MAP : 96,6 mmhg
Kesimpulan : MAP/tekanan rata-rata arteri klien normal
3. SUHU : 37 0C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 96 ×/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 28x/menit
Irama : Teratur Kusmaul

Takipnea Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
Tinggi Badan : 180 cm Berat Badan : 70 kg
2
I.M.T (Indeks massa Tubuh): 21,60 kg/m
Kesimpulan : IMT klien ideal/normal, keadaan gizi klien dalam keadaan baik
 H. GENOGRAM :

X X X X

X X X X

X X

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

X : Meninggal dunia

: Menilkah

: Keturunan (anak)

: Tinggal serumah

Kesimpulan : Klien memiliki 2 anak dari perkawinannya, dan sekarang tinggal serumah
dengan anak-anaknya. Orangtua dan istri klien sudah meninggal dunia. Tidak ada yang
menderita penyakit kronis dalam keluarga.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Klien rutin minum obat
TBC 2015 selama 6 bulan dan
dinyatakan sembuh
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien bekerja sebagai karyawan swasta. Klien mengatakan dahulu pernah
menderita TBC dan rutin minum obat selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.
Klien biasa memeriksakan kesehatannya pada dokter keluarga. Dalam anggota
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis, tidak merokok dan
mengonsumsi alcohol. Klien rutin melakukan perawatan diri dengan mandi 2
kali sehari.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mengambil cuti (izin tidak bekerja) akibat sakit yang
dialaminya. Klien mengatakan mengalami batuk berlendir sejak 10 Agustus
2019, ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Klien dirawat di RS selama 4 hari.
Klien mengatakan bahwa ia tetap memperhatikan kebersihan diri, dan selama 4
hari dirawat klien membersihkan diri dengan di lap.

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : baik
 Kulit Kepala : baik
 Kebersihan Kulit : baik
 Higiene rongga mulut : baik
 Kebersihan genitalia : baik
 Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
b. Pemeriksaan diagnostic
 Pemeriksaan Darah Tanggal 25 Agustus 2019, Jam 19.00 WITA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

LED 6 < 15
Hemoglobin 12,2 g/dl 13.0 – 16.5
Hematokrit 36.1 % 42.0 – 52.0
Trombosit 186.000 / mm3 150.000 – 450.000
Leukosit 16.590 / mm3 4000 – 10.000
Differential lekosit
Neutrophil 88.7% 50.0 – 70.0
Lymposit 7.0 % 20.0 – 40.0
Monosit 3.4 % 3.0 – 12.0
Eosinophil 0.7 % 0.5 – 5.0
Basophil 0.2 % 1.0 – 1.0
Gula darah sesaat 72 mg/dl 75 – 100
Ureum 30 mg/dl 15 – 39
 Creat 1.0 mg/dl 0.6 – 1.0

 Pemeriksaan Radiologi
Foto toraks, tanggal 25 Agustus 2019
Infiltrat di kedua paru
Kesan : Pneumonia
 Terapi Medis
Ambroxol tablet 3 x 30 mg
CoAmoxyclav tablet 3 x 625 mg
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Nafsu makan : Baik
 Jenis : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi, porsi : 3x sehari, 1 porsi
 Pantangan : Tidak ada

Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 1400-1500 cc (7-8 gelas)
b. Keadaan sejak sakit:
Makan
 Nafsu makan : Cukup baik
 Jenis : Bubur dan sayur
 Frekuensi, porsi : 3x sehari, ½ porsi

Minum
 Jenis : Air mineral dan teh manis
 Jumlah : 800-1000 cc (4-5 gelas)

2. Data Obyektif
a. Observasi
Keadaan klien sedang, tampak berbaring, dan makan makanan yang didapatkan dari
RS dengan nafsu makan yang cukup baik, dibantu oleh keluarga dan perawat.
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : baik, warna hitam beruban
 Hidrasi kulit : secara umum cukup baik, kembali <2 detik
 Palpebrae : tidak kehitaman
 Conyungtiva : warna merah muda, tidak anemis
 Sclera : warna putih
 Hidung : simetris, ada lubang hidung, pernapasan cuping (+)
 Rongga mulut : baik Gusi : warna merah muda
  Gigi Geligi : sudah gigi tetap, ada beberapa yang tanggal
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : baik
 Lidah : bersih
 Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan (T1)
 Pharing : normal, warna merah muda
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak kembung
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 18x/menit
 Palapasi : Hidrasi kulit baik, kembali <2 detik

Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney

R.Suprapubica R.Illiaca
 Perkusi :
Ascites : Negatif

Positif
 Kelenjar limfe inguinal : tidak terdapat benjolan
 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang : tidak ada

 Lesi : tidak ada

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB
 Frekuensi : 1-2x sehari
 Warna : Cokelat
 Bau : Khas
BAK
  Frekuensi : 6-7x sehari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Khas
 Jumlah : 1200cc
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Warna : Cokelat
 Bau : Khas
BAK
 Frekuensi : 5-6x sehari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Khas
 Jumlah : 1000cc
2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada masalah pada BAB dan BAK klien.
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 18x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bekerja sebagai karyawan swasta dan beraktivitas seperti
biasa
 Klien mengatakan sudah jarang olahraga
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan seluruh badan terasa lemah dan merasa lelah saat beraktivitas
2. Data Objektif
a. Observasi
  Aktivitas harian :
 Makan 2

 Mandi
 Berpakaian 2 0: Mandiri
2
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan
2
 Buang air besar 2 : bantuan orang
2
 Buang air Kecil 3 : bantuan orang dan alat
2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
2

 Ambulasi : mandiri/kursi roda/tempat tidur

Kesimpulan : ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri

 Postur tubuh : tegak

 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Tracheostomie : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2cmH2O. Ksimpulan : tekanan vena jugularis normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku : normal, tekan kuku < 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, ada retraksi dinding
dada
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus, getaran kedua paru normal
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS IV, kanan
Kesimpulan :
 Auskultasi : Suara Nafas : bronchial
Suara Ucapan : resonan
Suara Tambahan : ronchi
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas kiri jantung : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas atas kanan jantung : SIC II linea parasternalis dextra
 Batas bawah kiri jantung : SIC IV linea medio
Batas bawah kanan jantung : SIC IV linea parasternalis
dextra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi “Dub”
Bunyi jantung II P : tertutup katup pulmonal berbunyi
“Dub”
Bunyi jantung I T : tertutup katup trikuspidalis berbunyi
“Lub”
Bunyi jantung I M : tertutup katup mitral berbunyi “Lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif,

HR : 96 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif
 Rentang gerak :
 Mati sendi : tidak ada masalah
 Kaku sendi : tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot :

Tangan Tangan kiri

kanan
5 5
Kaki kanan Kaki kiri

5 5
 Reflex Fisiologik : normal
 Reflex Patologik : Babinski Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI (Okulomotorius, trochelearis, abdusen): klien dapat
menggerakan bola matanya kea rah yang diperintahkan pengkaji
(lateral, medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor,
bereaksi terhadap cahaya
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI (Asesorius) : Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke
kiri tanpa hambatan
 Kaku Kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Jam istirahat
 Pagi : beraktivitas
 Siang : beraktivitas
 Malam : 6-7 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Jam istirahat
 Pagi : 1 jam
 Siang : 2 jam
 Malam : 5-6 jam

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan daya, ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi masih
bagus
 Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
 Klien mengatakan menggunakan kacamata baca ketika membaca
 Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas
 Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan hanya pada pengecapan mengalami sedikit gangguan akibat
secret sehingga mengurangi nafsu makan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
 Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik
 Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
 Visus : 20/30, tidak ada masalah
  Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina : mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani : tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : normal, pendengaran dalam keadaan baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : baik
 NI : fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
 N II : klien tidak dapat membaca pada jarak < 30 cm
 N V Sensorik : klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik
 N VIII Pendengaran : klien dapat mendengar bisikan yangdiberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien
 Tes Rombeg : negatif

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia dapat melakuakan pekerjaan dengan baik
 Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan keluarga dan orang lain
karema fisiknya tidak bermasalah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa percaya diri dengan pekerjaannya
b. Keadaan Sejak sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia tetap bias berkomunikasi dengan baik Bersama
keluara yang bias menerima kondisinya saat ini
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : klien tidak menghindari kontak mata
 Rentang perhatian : baik jika diajak berbicara secara pribadi
 Suara dan cara berbicara : volume suara rendah, cara berbicara tegas
 Postur Tubuh : tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada masalah
Bayangan massa : tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
 Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang disekitarnya baik
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan keluarga dan perawat sangat memperhatikan klien selama
perawatan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Keluarga klien sangat memperhatikan klien
 Banyak kerabat yang berkunjung
 Klien menunjukkan kerjasama yang baik dengan petugas kesehatan, sesame
pasien dan mampu beradaptasi dengan lingkungan sekitar

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan sudah menikah
 Klien mengatakan memiliki 2 orag anak, 1 perempuan dan 1 laki-laki
 Klien mengatakan sudah tidak berhubungan seksual karena istrinya telah
meninggal dunia
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sudah tidak berhubungan seksual karena istrinya telah meninggal
dunia
2. Data Obyektif
a. Observasi

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan saat stress atau memiliki masalah klien menceritakan kepada
temannya atau kepada anak-anaknya
b. Keadaan sejak sakit :
Klien selalu berkomunikasi dengan anaknya saat ia mulai merasa cemas
2. Data Obyektif
a. Observasi
Anak klien terlihat bias menenangkan klien ketika ia merasa cemas dan
mengalihkan fokusnya pada hal-hal menyenangkan
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 130/80 mmHg
Duduk : 130/80 mmHg
Berdiri : 130/80 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 96x/menit
  Kulit : Keringat dingin : tidak ada tanda-tanda
Basah : tidak ada tanda-tanda

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien beragama Katolik
 Klien mengatakan rajin mengikuti ibadah setiap hari Minggu
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan beribadah untuk seentara waktu
karena kesehatan terganggu
 Klien mengatakan berserah penuh kepada Tuhan dalam proses pemulihan
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien rutin berdoa bersama anaknya
 Klien selalu didoakan oleh pengunjung yang datang

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )
 KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1 - Klien mengatakan batuk berlendir
2 - Klien mengatakan sesak napas
3 - Klien mengatakan badan terasa
lemah saat beraktifitas
- Sputum berwarna putih kekuning-
kuningan
- Terdengar bunyi ronchi di paru kiri dan
kanan
- Leukosit : 16.590/mm3
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
- Ada retraksi dinding dada
- Ada pernapasan cuping hidung
- Terpasang O2 2 liter/menit
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
- Terpasang O2 2 liter/menit
- ADL dibantu keluarga dan perawat
 PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM

Bakteri Virus Jamur Benda Asing

Udara inhalasi / Aspirasi Perluasan Penyebaran

Droplet nasofaring / langsung dari hematogen
orofaring tempat lain

Infeksi Parenkim Paru

Reaksi Inflamasi

Perubahan
Ketidakefektifan
Hambatan
Edema membrane
trakheobronkial sel alveoli bersihanfisik
mobilitas jalan
nafas
Kerusakan
sel alveoli
Sekresi statis / kerja Penurunan perfusi
silia  O2 jaringan

Peningkatan
penggunaan energi Gangguan
pertukaran gas
Keletihan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Infeksi parenkim paru Ketidakefektifan
- Klien mengatakan bersihan jalan napas
batuk berlendir
Reaksi inflamasi
DO:
- Sputum berwarna
putih kekuning-
Edema trakheobronkial
kuningan
- Terdengar bunyi
ronchi diparu kiri dan Sekresi statis/kerja silia ↓
kanan
- Leukosit : 16.590/mm3
Ketidakefektifan bersihan jalan

napas
2 DS: Infeksi parenkim paru Gangguan pertukaran
- Klien mengatakan gas
sesak napas
Reaksi inflamasi
DO:
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
Perubahan membran sel alveoli
- Terpasang O2 2 liter
/menit
- Ada retraksi dinding Kerusakan alveoli
dada
- Ada pernapasan
Gangguan pertukaran gas
cuping hidung
3 DS: Infeksi parenkim paru Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan fisik
badan terasa lemah
Reaksi inflamasi
saat beraktifitas
- Klien mengatakan
sesak napas
Perubahan membran sel alveoli
DO:
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
Penurunan perfusi O2 jaringan
- Terpasang O2 2 liter /
menit
- ADL dibantu keluarga Peningkatan penggunaan energi
dan perawat

Keletihan

Intoleransi aktifitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. YK/51 tahun
Rumah Sakit : RSU GMIM Bethesda Tomohon
Ruang/Kamar : Yohanes

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
sekresi mukus yang kental dan edema tracheal/faringeal
yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan batuk berlendir
DO :
- Sputum berwarna putih kekuning-kuningan
- Terdengar bunyi ronchi di paru kiri dan kanan
- Leukosit : 16.590/mm3
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
membrane alveoli kapiler yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan sesak napas
DO :
- Klien tampak sesak
- Repirasi 28x/menit
- Ada retraksi dinding dada
- Ada pernapasan cuping hidung
- Terpasang O2 2 liter/menit
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak
seimbangnya persediaan dan kebutuhan oksigen dan
kelemahan umum yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badan terasa lemah saat
beraktifitas
- Klien mengatakan sesak napas
DO :
- Klien tampak sesak
- Respirasi 28x/menit
- Terpasang O2 2 liter/menit
- ADL dibantu keluarga dan perawat
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: BETHESDA TOMOHON
NAMA PASIEN : Tn. YK RUANGAN : Yohanes NO RM : 159740

N DIAGNOSA TGL TGL

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN JAM JAM
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah 1. Kaji fungsi 1. Penurunan bunyi 26/08 26/08 S:
jalan napas berhubungan dilakukan pernapasan (bunyi napas menunjukan 2019 2019 − Klien masih mengeluh
dengan sekresi mukus yang tindakan napas, kecepatan, atelektasis, ronchi 08.30 1. Mengkaji fungsi 14.00 batuk berlendir
kental dan edema keperawatan irama, kedalaman, menunjukan pernapasan (bunyi − Sesak napas sudah
tracheal/faringeal yang selama 3x24 dan penggunaan akumulasi sekret dan napas, kecepatan, berkurang
ditandai dengan : jam diharapkan otot bantu napas). ketidakefektifan irama, kedalaman, dan
DS: klien pengeluaran sekresi penggunaan otot O:
− Klien mengatakan batuk menunjukkan yang selanjutnya bantu napas). − KU Nampak Sesak
berlendir bersihan jalan dapat menimbulkan Kesadaran Compos Mentis
DO : napas efektif penggunaan otot 09.00 2. Mengkaji kemampuan − Bunyi napas vesikuler,
− Sputum berwarna putih dengan kriteria bantu napas dan klien mengeluarkan terdengar ronchi pada
kekuning-kuningan hasil: peningkatan kerja sekresi. Lalu catat kedua lapang paru,
− Terdengar bunyi ronchi - Klien pernapasan. karakter, dan volume pergerakan dada simetris
diparu kiri dan kanan mengatakan 2. Kaji kemampuan 2. Pengeluaran sulit bila sputum. kiri dan kanan, ada retraksi
− Leukosit : 16.590/mm3 tidak batuk klien mengeluarkan sekret sangat kental dinding dada, sianosis (-),
- Suara napas sekresi. Lalu catat (efek infeksi dan 09.03 3. Mengatur posisi semi secret kekuning-kuningan
vesikuler karakter, dan volume hidrasi yang tidak fowler tinggi. − Tanda – tanda vital: TD:120
- Frekunsi sputum. adekuat). /80 mmHg, Nadi : 80
pernapasan 3. Berikan posisi semi 3. Posisi fowler 09.20 4. Menganjurkan klien x/menit regular, Resp : 26
dalam batas fowler tinggi dan memaksimalkan untuk minum ± 2500 x/m SB : 36,6ᵒC
normal (16- bantu klien latihan ekspansi paru dan ml/hari
20x/menit) napas dalam dan menurunkan upaya A: Masalah belum teratasi
- Leukosit batuk efektif. bernapas. Ventilasi 09.25 5. Memberikan obat oral
turun dalam maksimal membuka Ambroxol 30 mg 1 P : Lanjutkan intervensi
batas normal area atelektasis dan tablet, Amoxyclav 625 keperawatan
(5.000- meningkatkan gerakan mg 1 tablet 1. Kaji fungsi pernapasan
10.000/mm3) sekret ke jalan napas (bunyi napas, kecepatan,
besar untuk irama, kedalaman, dan
dikeluarkan. penggunaan otot bantu
4. Pertahankan intake 4. Hidrasi yang adekuat napas).
cairan sedikitnya membantu 2. Kaji kemampuan klien
 2500ml/hari kecuali mengencerkan sekret mengeluarkan sekresi.
tidak diindikasikan. dan mengefektifkan Lalu catat karakter, dan
pembersihan jalan volume sputum.
napas. 3. Berikan posisi semi
5. Kolaborasi 5. Pengobatan antibiotik fowler tinggi dan bantu
pemberian obat yang ideal klien latihan napas dalam
antibiotik sesuai berdasarkan pada tes dan batuk efektif.
indikasi. uji resistensi bakteri 4. Pertahankan intake
terhadap jenis cairan sedikitnya
antibiotik sehingga 2500ml/hari kecuali tidak
lebih mudah diindikasikan.
mengobati 5. Kolaborasi pemberian
pneumonia. obat antibiotik sesuai
indikasi.
2 Gangguan pertukaran gas Setelah 1. Kaji dyspnea, 1. Pneumonia 26/08 26/08 S: Klien mengatakan masih
berhubungan dengan dilakukan takypnea, bunyi mengakibatkan efek 2019 2019 merasa sesak napas
kerusakan membran alveoli tindakan napas, luas pada paru, 08.30 1. Mengkaji adanya 14.00
kapiler yang ditandai keperawatan peningkatan bermula dari bagian dyspnea dan takipnea. O:
dengan : selama 3x24 upaya kecil − Respirasi 26 x/menit.
DS : jam diharapkan pernapasan, bronchopneumonia 09.00 2. Mengobservasi tingkat − Retraksi dinding dada
 Klien mengatakan sesak klien ekspansi thoraks, sampai inflamasi difus kesadaran klien. masih ada
napas menunjukkan dan kelemahan. yang luas, nekrosis, − Pernapasan cuping hidung
DO : pertukaran gas efusi pleura, dan 09.10 3. Mengecek kepatenan masih ada
 Klien tampak sesak yang adekuat fibrosis yang luas. O2 yang tepasang pada − Masih terpasang O2 2
 Respirasi 28x/menit dengan kriteria Efeknya terhadap klien via nasal kanul. liter/menit
 Ada retraksi dinding hasil: pernapasan bervariasi
dada  Klien tidak dari gejala ringan, 11.00 4. Mengobservasi Tanda- A: Masalah belum teratasi
 Ada pernapasan cuping mengeluh dyspnea berat, dan tanda Vital
hidung sesak napas distress pernapasan. P: Lanjutkan Intervensi
 Terpasang O2 2 liter  Frekuensi 2. Evaluasi 2. Akumulasi secret dan Keperawatan
/menit pernapasan perubahan tingkat berkurangnya jaringan 1. Kaji dyspnea, takypnea,
dalam kesadaran, catat paru yang sehat dapat bunyi napas, peningkatan
batas sianosis dan mengganggu upaya pernapasan,
normal (16- perubahan warna oksigenasi organ vital ekspansi thoraks, dan
20x/menit) kulit termasuk dan jaringan tubuh. kelemahan.
 Tidak ada membran mukosa 2. Evaluasi perubahan
retraksi dan kuku. tingkat kesadaran, catat
dinding 3. Tingkatkan tirah 3. Menurunkan konsumsi sianosis dan perubahan
 dada baring, batasi oksigen selama warna kulit termasuk
 Tidak ada aktivitas dan periode penurunan membran mukosa dan
pernapasan bantu kebutuhan pernapasan dan dapat kuku.
cuping perawatan diri menurunkan beratnya 3. Tingkatkan tirah baring,
hidung sehari-hari sesuai masalah. batasi aktivitas dan bantu
 Klien keadaan klien. kebutuhan perawatan
bernapas 4. Pemberian 4. Terapi oksigen dapat diri sehari-hari sesuai
tanpa oksigen sesuai mengoreksi keadaan klien.
bantuan O2 kebutuhan hipoksemia yang 4. Pemberian oksigen
tambahan terjadi akibat sesuai kebutuhan
penurunan tambahan
ventilasi/menurunnya
permukaan alveolar
paru.

3 Hambatan mobilitas fisik Setelah 1. Evaluasi respons 1. Memberikan 26/08 26/08 S : Klien mengatakan rasa
berhubungan dengan tidak dilakukan pasien terhadap kemampuan/ 2019 2019 lemah saat beraktifitas
seimbangnya persediaan tindakan aktivitas. Catat kebutuhan pasien 10.00 1. Mengkaji dan evaluasi 14.00
dan kebutuhan oksigen dan keperawatan dan melaporkan dan memfasilitasi respons klien terhadap O : ADL dibantu perawat dan
kelemahan umum yang selama 3x24 adanya dispnea, dalam pemilihan aktivitas. keluarga
ditandai dengan : jam diharapkan peningkatan intervensi.
DS : klien kelemahan/ 11.15 2. Membantu klien untuk A: Masalah belum teratasi
 Klien mengatakan badan menunjukkan fatigue, serta berada pada posisi
terasa lemah saat respon perubahan dalam yang nyaman untuk P : Lanjutkan intervensi
beraktifitas terhadap tanda-tanda vital beristirahat dan atau Keperawatan
 Klien mengatakan sesak aktivitas dengan selama dan tidur. 1. Evaluasi respons pasien
napas kriteria hasil: setelah aktivitas terhadap aktivitas. Catat
DO :  Klien tidak 11.30 3. Membantu klien ganti dan melaporkan adanya
 Klien tampak sesak mengeluh 2. Berikan pakaian/kaos dispnea, peningkatan
 Respirasi 28x/menit badan lingkungan yang 2. Mengurangi stress kelemahan/fatigue, serta
 Terpasang O2 2 liter / terasa nyaman dan dan stimulasi yang perubahan dalam tanda-
menit lemah membatasi berlebihan, serta tanda vital selama dan
 ADL dibantu keluarga  Klien tidak pengunjung meningkatkan setelah aktivitas
dan perawat. sesak napas selama fase akut istirahat. 2. Berikan lingkungan yang
 Klien dapat atas indikasi. nyaman dan membatasi
melakukan Anjurkan untuk pengunjung selama fase
ADL menggunakan akut atas indikasi.
mandiri manajemen stress Anjurkan untuk
dan aktivitas yang menggunakan
secara beragam. manajemen stress dan
bertahap aktivitas yang beragam.
3. Jelaskan 4. Bantu klien untuk berada
pentingnya pada posisi yang nyaman
beristirahat pada 3. Bedrest akan untuk beristirahat dan
rencana tindakan memelihara tubuh atau tidur.
dan perlunya selama fase akut 5. Bantu Klien untuk
keseimbangan untuk menurunkan memenuhi kebutuhan
antara aktivitas kebutuhan self-care. Memberikan
dengan istirahat. metabolisme dan aktivitas yang meningkat
memelihara energi selama fase
untuk penyembuhan
4. Bantu klien untuk penyembuhan.
berada pada
posisi yang 4. Klien mungkin
nyaman untuk merasa nyaman
beristirahat dan dengan kepala
atau tidur. dalam keadaan
elevasi, tidur di
kursi atau istirahat
pada meja dengan
5. Bantu Klien untuk bantuan bantal.
memenuhi
kebutuhan self- 5. Meminimalkan
care. Memberikan kelelahan dan
aktivitas yang menolong
meningkat selama menyeimbangkan
fase suplai oksigen dan
penyembuhan. kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL TGL
DX IMPLEMENTASI EVALUASI/SOAP PERAWAT
JAM JAM
26/08 I 26/08 S :
2019
2019 − Klien masih mengeluh batuk
14.00
08.30 1. Mengkaji fungsi pernapasan berlendir
(bunyi napas, kecepatan, − Sesak napas sudah berkurang

irama, kedalaman, dan

penggunaan otot bantu napas) O:
09.00 2. Mengkaji kemampuan klien − KU Nampak Sesak Kesadaran

mengeluarkan sekresi. Lalu Compos Mentis

catat karakter, dan volume − Bunyi napas vesikuler, terdengar

sputum. ronchi pada kedua lapang paru,

09.03 3. Mengatur posisi semi fowler pergerakan dada simetris kiri dan
tinggi. kanan, ada retraksi dinding dada,
09.20 4. Menganjurkan klien untuk sianosis (-), secret kekuning-
minum ± 2500 ml/hari kuningan
09.25 5. Memberikan obat oral − Tanda – tanda vital: TD:120 /80

Ambroxol 30 mg 1 tablet, mmHg, Nadi : 80 x/menit regular,

Amoxyclav 625 mg 1 tablet Resp : 26 x/m SB : 36,6ᵒC

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

26/08 II 26/08 S: Klien mengatakan masih merasa
2019 2019
sesak napas
14.00
08.30 1. Mengkaji adanya dyspnea dan
takipnea. O:
09.00 2. Mengobservasi tingkat − Respirasi 26 x/menit.

kesadaran klien. − Retraksi dinding dada masih ada

3. Mengecek kepatenan O2 yang − Pernapasan cuping hidung masih

09.10
tepasang pada klien via nasal ada
kanul. − Masih terpasang O2 2 liter/menit
 4. Mengobservasi Tanda-tanda
11.00 Vital A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan

26/08 III 26/08 S : Klien mengatakan rasa lemah saat
2019 2019
beraktifitas
14.00
10.00 1. Mengkaji dan evaluasi respons
klien terhadap aktivitas. O : ADL dibantu perawat dan
11.15 2. Membantu klien untuk berada keluarga
pada posisi yang nyaman untuk
beristirahat dan atau tidur. A: Masalah belum teratasi
3. Membantu klien ganti
11.30
pakaian/kaos P : Lanjutkan intervensi Keperawatan