Hal : Mohon Penerbitan Kepada

Akta Kelahiran Yth Kepala Dinas

. Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil
Di –
Sumbawa Besar

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan kiranya dapat ditebitkan Kutipan Akta Kelahiran :
Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
Anak Ke : ……………….dari pernikahan sah....………………………………dengan
Istrinya …………………………….Tanggal
……………………………………………......

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Formulir Laporan Kelahiran
2. Foto Copy Akta Nikah/Surat Nikah
3. Foto Copy KTP Pemohon
4. Foto Copy KTP Orang Tua Pemohon
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Foto Copy KTP Saksi

Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan Bapak kami sampaikan terima
kasih.

Pemohon/Pelapor

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
NIK :
Alamat :

Mengajukan permohonan Akta Kelahiran atas :

Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
NIK :
Alamat :

Menyatakan bahwa orang tersebut belum pernah membuat Akta Kelahiran di daerah
manapun dan jika pernyataan ini tidak benar atau membuat pernyataan palsu maka siap
dituntut di Pengadilan serta menerima sansi hukum sesuai dengan aturan yang berlaaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk daapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyaring ………………
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :

Saya yang namanya tersebut di atas memberikan Kuasa Kepada :

Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk pembuatan Akta Kelahiran di Dukcapil Sumbawa.

Penyaring, …………………
Penerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

.
.

Mengetahui :
Kepala Desa Penyaring

....................................