Formulir AKTA KELAHIRAN
Formulir AKTA KELAHIRAN
Dengan Hormat
Nama :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan kiranya dapat ditebitkan Kutipan Akta Kelahiran :
Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
Anak Ke : ……………….dari pernikahan sah………………………………dengan
Istrinya …………………………….Tanggal
……………………………………………...
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Pemohon/Pelapor
( )
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
NIK :
Alamat :
Menyatakan bahwa orang tersebut belum pernah membuat akta kelahiran di daerah manapun dan
jika pernyataan ini tidak benar atau membuat pernyataan palsu maka siap dituntut di Pengadilan
serta menerima sansi hukum sesuai dengan aturan yang berlaaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk daapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Materai
6000
( )
SURAT KUASA
Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tempat/Tgl :
Lahir
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Perkawinan
Pekerjaan :
Alamat :
Penyaring,
Penerima Kuasa ………………….2015
Yang Memberi Kuasa
.
.
Mengetahui :
Kepala Desa Penyaring
.
.