Anda di halaman 1dari 1

Praktek Dokter Umum

Dr. Dian Indah Budiarti

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama           : .................................................

Alamat         : .................................................

Pekerjaan    : .................................................

Perlu peristirahat dikarenakan sakit selama ................ hari. terhitung tanggal ................... s/d ..................
Harap yang berkepentingan dapat memaklumi.
Kudus, ........ - ........ - ..........…

Dokter Pemeriksa

Dr. Dian Indah Budiarti

Anda mungkin juga menyukai