BAB III

LAPORAN KASUS

A. Data kasus kelolaan

1. Data umum pasien
Tabel 3.1 Data Umum Pasien

IDENTITAS PASIEN KASUS 1

Nama Tn. D
Umur 69 tahun
Agama Islam
Alamat Muntilan
Jenis kelamin Laki-laki
Pendidikan SMA
Pekerjaan Buruh
Status perkawinan Kawin
No. RM 01.88.43.xx
Diagnosa STEMI Anterior dengan kilip 4
Tanggal masuk 23/03/2019 pukul 15.00
Tanggal pengkajian 23/03/2019 pukul 15.00
 2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

Tabel 3.2 Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

IDENTITAS KASUS 1
Airway Bebas, hidung bersih dan mulut tampak bersih, tidak terdapat obstruksi jalan nafas, tidak ada sianosis disekitar mulut
dan mukosa/kuku.
Breathing Tidak terdapat sianosis, tidak ada suara tambahan, suara paru vesikuler, RR: 20x/Menit, SPO 2: 96% menggunakan
nasal canul 3 liter/Menit.
Circulation Nadi teraba kuat dan teratur, TD: 96/60 mmHg, N:70x/Menit, S: 36,8oC, MAP: (96 + 2x60) : 3 = 70,6 mmHg, tidak
terdapat perdarahan, Capillary Refil >2 detik, akral teraba dingin.
Disability Kesadaran : Composmentis, GCS: E: 4, V: 5, M: 6, pupil isokor, Laterasi Motorik T.A.K
Pada monitor tampak nadi 70 dan sinus rhythm dan irama regular, saturasi oksigen 96%
Equipment (EKG Monitor
 3. Pengkajian Sekunder
Tabel 3.3 Pengkajian Sekunder

KASUS 1
Alasan Utama Di Bawa Ke RS Nyeri dada dan sesak napas
Riwayat Kesehatan Sekarang Sehari sebelumnya saat shalat jum’at pasien mengalami pingsan dan dibawa pulang. Ketika malam hari pasien
mengalami nyeri dada, sesak nafas dan disertai muntah lalu dibawa ke RSUD Muntilan dan didiagnosa STEMI
Anteroseptal. Sebelumnya di RSUD Muntilan mendapatkan terapi Clopidogrel 4mg tab, Aspilet 4mg tab, Simvastatin
1x20mg, Inj. Ranitidin 50mg/12 jam dan, Inj. Ondansenton 4mg/8 jam. Kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito, di
RSUP Dr. Sardjito pasien mengeluh nyeri dada skala 8, tidak ada keringat dingin, tidak ada mual atau muntah, pasien
gelisah.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan jantung
Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, stroke ataupun diabetes
Symptomp Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri tidak menembus punggung, terasa seperti tertindih.
Allergy Pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik obat ataupun makanan.
Medication Sebelumnya di RSUD Muntilan mendapatkan terapi Clopidogrel 4mg tab, Aspilet 4mg tab, Simvastatin 1x20mg, Inj.
Ranitidin 50 mg/12 jam dan, Inj. Ondansenton 4 mg/8 jam.
Past Ilness Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
Last Meal Nutrisi diberikan pukul 12.00 melalui NGT
Event Tidak ada hal-hal yang dialami pasien/cidera yang menyebabkan adanya keluhan utama. Tidak mempunyai riwayat
DM dan hipertensi.
Kepala Kepala simetris, tidak ada laserasi, fraktur, luka, ruam, perdarahan, warna rambut putih, distribusi rambut rata,
rambut bersih.
Wajah Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna putih, pupil isokor, refleks cahaya (+), tidak terdapat
penurunan penglihatan, kelopak mata tampak cekung, hidung dan telinga simetris, tidak terdapat luka, warna sama
dengan kulit lain, bersih tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi, tidak ada bengkak,
tidak ada nyeri tekan, warna mukosa bibir kering, lembab, tidak tampak adanya lesi dan stomatitis, tidak ada
sariawan, mulut bersih dan tepasang nasal kanul O2 3 liter/menit.
Leher Pada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, bentuk leher simetris , tidak tampak adanya lesi, JVP 5+2cmH20
Dada PARU
I : tampak simetris, tak tampak jejas/memar, tidak ada tarikan dinding dada, napas normal, pengembangan dada
tampak simetris.
P : tidak teraba adanya benjolan, fremitus teraba normal.
 P : Suara sonor di kedua lapang paru
A : suara nafas vesikuler
JANTUNG
I : ictus cordis tampak di midclavicula costa ke-5
P : kanan ics2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan. Tidak
terjadi kardiomegali
P : suara redup
A: Suara jantung normal terdengar suara S1, S2 tidak terdengar suara tambahan
Abdomen I : tidak tampak distensi, tidak ada lesi atau jejas.
A: bising usus (+). 15x/Menit, tidak terdapat luka post operasi
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
Gastrointestinal Tidak hematemesis, tidak melena, tidak konstipasi, tidak diare.
Sistem Saraf Pasien dapat menggerakan tangan dan kakinya saat diminta untuk melaporkan nyeri

Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot
4 4
4 4
Ekstremitas atas (tangan kanan dan kiri) pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal.
Ekstremitas bawah (kaki kanan dan kiri) pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal.
Tangan kiri terpasang iv cath no. 22 sejak 22 maret 2019 dengan cairan infus Nacl 0,9%, kecepatan 20 tetes/Menit.
Tidak ada oedem, tidak ada luka.
Sistem Integumen Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang dan keriput, turgor kulit kembali segera, tidak ada memar, tidak dekubitus,
tidak ada area penekanan, capillary refill kembali >2 detik
Sistem Endokrin Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan Pasien terpasang DC no. 14 sejak tanggal 22 Maret 2019, urine berwarna kuning.
Anamnesa Nyeri
O (onset) : 3 jam
P (provokasi) : tanpa pencetus dan tiba-tiba (mendadak)
Q (quality) : seperti terbakar
R (ragio) : dada menjalar ke bahu kiri.
S (severity) : 8
T (time) : nyeri dirasakan >20 menit
Riwayat Psikososial
- Hubungan pasien dengan istri, anak dan cucu sangat baik, pasien juga berhubungan baik dengan masyarakat
sekitar dan lingkungannya. Keluarga ingin pasien cepat sembuh, hubungan dengan petugas kesehatan juga baik,
pasien mempunyai koping yang efektif dalam menghadapi sakitnya. Pasien mengikuti anjuran dokter dan
perawat, pasien juga mengikuti program pengobatan yang dilakukan.
- Pasien tampak gelisah

Riwayat Spiritual
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien menjalankan shalat 5 waktu tetapi selama sakit tidak melaksanakan
shalat

- Dilakukan rujukan rawat inap yang intensif

- Mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter
- Kontrol kembali ke pelayanan terdekat sesuai rujukan
- Menganjurkan pada pasien dan keluarga, jika sewaktu-waktu pasien muntah, nyeri dada harus segera di bawa ke
pelayanan kesehatan terdekat untuk diambil tindakan selanjutnya
- Memilih aktifitas dan makanan yang tepat saat dirumah

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan lab tanggal 22/03/19 kasus 1
Tabel 3.4 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan KASUS 1
EKG STEMI anterior Kilip 1V
Lab pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan interpretasi
 Hemoglobin 13.6 13-18 g/dL Normal
Leukosit 13,89 4,5-11 /µl Tinggi
Thrombosit 177 150-450 /µl Normal
Hematokrit 39,4 40,0-54,0 % Rendah
GDS 140 70-120 g/dL Tinggi
BUN 40 6,00-20,00 mg/dL Tinggi
Creatinin 2,24 0,6-1,3 mg/dL Tinggi
Natrium 140 136-145 Mmol/l Normal
Kalium 4,30 3,5-5,1 Mmol/l Normal
Chloride 96 98-107 Mmol/l Rendah
PTT 18,4 12,3-15,3 Detik Tinggi
APTT 43,8 27,9-37,0 Detik Tinggi
Albumin 3,33 3,97-4,94 g/dL Rendah
Troponin I >40000.0 <2: negative Ng/l Tinggi

CK/CPK 2935 26-192 U/L Tinggi

CKMB 897 <25 U/L Tinggi
HBSAG Non reaktif ECLIA Non reaktif Normal
SGOT 482 15-37 - Tinggi
SGPT 251 12-78 - Tinggi

5. Farmakoterapi
Tabel 3.5 Farmakoterapi

FARMAKOTERAPI
NACl 0,9% /2jam
Aspilet 320mg oral
Clopidogrel
Loading dosis 300mg, dilanjutkan 75mg/hari
Dopamin 9 mcg /kg BB/menit
Donbutamin 5 mcg/kg BB/menit
NACl 0,9% /2jam
Aspilet 320mg Tab oral/24 jam
Clopidogrel
Loading dosis 300mg, dilanjutkan 75mg/hari
Heparin 4,5 cc/jam
Isosorbide dinitrate (ISDN) 5mg (1 kali pemberian)
Atorvastatin 40mg/ 24 jam

6. Analisa Data
Tabel 3.6 Analisa Data
KASUS 1
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
23 Maret 2019 Perubahan irama jantung Domain 4: aktivitas/istirahat
Ds: - pasien mengeluh sesak napas Kelas 4: respon kardiovaskular/pulmonal
Do: - Tanda-tanda vital Penurunan curah jantung (00240)
 TD: 92/60 mmHg
 N: 70x/Menit
 S: 36,8oC
 MAP: (92 + 2x60) : 3 = 70,6 mmHg
 Capillary Refil >2 detik.
 Hasil EKG: STEMI anterior
Hasil Lab
 CK/CPK 2935 U/L
 CKMB 897 U/L, T
 Troponin I >4000 Ng/l

Ds: - pasien mengatakan nyeri dada sehingga dilarikan ke rumah sakit Agen cedera biologis Domain 12: kenyamanan
sebelum di rujuk ke IGD RSUP Dr. Sardjito (iskemia) Kelas 1: kenyamanan fisik
O (onset) : 3 jam Nyeri akut (00132)
P (provokasi) : tanpa pencetus dan tiba-tiba (mendadak)
Q (quality) : seperti terbakar
R (ragio) : dada menjalar ke bahu kiri.
S (severity) : 7
T (time) : nyeri dirasakan >20 menit

Do: - N:100x/Menit

KASUS 2
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
28 Maret 2019 Perubahan irama jantung Domain 4: aktivitas/istirahat
Ds: - pasien mengeluh sesak napas Kelas 4: respon kardiovaskular/pulmonal
Do: - Tanda-tanda vital Penurunan curah jantung (00240)
  TD: 107/64 mmHg
 N:89x/Menit
 S: 36,3oC
 MAP: (107 + 2x64) : 3 = 78,3 mmHg
 Capillary Refil >2 detik.
 Hasil EKG: STEMI inferior
Hasil Lab:
 CK/CPK 2023 U/L
 CKMB 530 U/L, T
 Troponin I 18151.00 Ng/l
Ds: - pasien mengatakan nyeri dada sehingga dilarikan ke rumah sakit Agen cedera biologis Domain 12: kenyamanan
sebelum di rujuk ke IGD RSUP Dr. Sardjito (iskemia) Kelas 1: kenyamanan fisik
O (onset) : 7 jam Nyeri akut (00132)
P (provokasi) : tanpa pencetus dan tiba-tiba
(mendadak)
Q (quality) : seperti terbakar
R (ragio) : dada menjalar menjalar ke bagian leher
S (severity) : 7
T (time) : pasien mengatakan nyeri mulai jam 09.00
Do: - pasien tampak gelisah.

7. Diagnosa Keperawatan Prioritas

Tabel 3.7 Diagnosa Keperawatan Prioritas

KASUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
KASUS 1 Nyeri akut b.d Agen cedera biologis (iskemia)
Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
KASUS II Nyeri akut b.d Agen cedera biologis (iskemia)

8. Rencana Intervensi
Tabel 3.8 Rencana Intervensi

KASUS 1
Diagnosa Keperawatan dan NIC RASIONAL
NOC
Resiko penurunan curah Cardiac care (4044) dengan aktifitas: Cardiac care
jantung b.d perubahan irama - Evaluasi nyeri dada - Nyeri dada adalah indikator gejala untuk mengetahui keadaan
jantung.
Setelah dilakukan tindakan
selama 1x8 jam, diharapkan tidak
terjadi penurunan curah jantung
pada pasien dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan kardiak (0405)
dengan kriteria hasil:
- Temuan elektrokardiogram
normal skala 4 ke 5
- Enzim jantung skala 2 ke 4
- Tekanan darah sistolik skala
2 ke 4
- Tekanan darah diastolik 2 ke
4 - Kolaborasi dalam pemberian penurunan afterload
- Tidak ada nyeri dada skala 2
ke 3
Keefektifan pompa jantung
(0400) dengan kriteria hasil:
- Nadi perifer kuat dan
simetris skala 2 ke 3
- Dyspnea saat istirahat skala 4
ke 5
Nyeri akut b,d Agen cedera
biologis (iskemia)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 30 menit
diharapkan pasien dapat
melakukan Kontrol Nyeri (1605)
dengan kriteria hasil:
a. Menggunakan tindakan
pengurang nyeri non
farmaklogi skala 2 ke 4
- Monitor status kardiovaskular
- Lakukan pencatatan EKG 12 LEAD
- Monitor respon klien terhadap pengobatan
- Monitor kecenderungan tekanan darah
- Kelola obat-obatan untuk membebaskan atau
mencegah nyeri dan iskemia sesuai kebutuhan
- Monitor nilai laboratorium enzim jantung
- Monitor tanda-tanda vital secara rutin
Shock management (4254) dengan aktifitas:
- Monitor tanda gejala penuruan cardiac output
- Berikan oksigen tambahan
- Monitor dan evaluasi indikator hipoksia
dengan vasodilator (aspirin) ACE inhibitor bila
diperlukan
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
pada kasus-kasus SKA
- Status kardivaskular harus selalu diperhatikan karena pada
kasus SKA dapat berubah dengan sangat cepat
- Sebagai pemeriksaan penunjang dalam klasifikasi SKA
- Pengobatan pada masalah jantung yang memerlukan perhatian
khusus
- Tekanan darah yang berubah dapat menjadi indikator aktivitas
kerja jantung dalam memompa darah.
- Pengelolaan pengobatan yang tepat sangat dibutuhkan
mengingat efek samping dan kerja obat yang butuh
pengawasan
- Enzim jantung adalah indikator masalah pada jantung
- Tanda-tanda vital adalah indikator penentu masalah tubuh
Respon klien dibutuhkan dalam menentukan rencana pengobatan
shock management cardiac
- Agar dapat mendapatkan penanganan yang sesuai saat terjadi
penurunan cardiac output
- Agar suplai oksigen yang dibutuhkan jantung terpenuhi
- Hipoksia adalah indikator tubuh kekurangan oksigen sehingga
sangat penting menjadi pengawasan
- Pemberian penurunan afterload sangat bermanfaat untuk kasus
penurunan afterload pada jantung
- Oksigen yang adekuat akan membantu mencegah penurunan
cardiac marker.
- Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, onset/durasi, kualitas,
insentitas atau beratnya dan faktor pencetus nyeri yang
dirasakan
- Respon non verbal membantu mengevaluasi
derajat nyeri dan perubahannya
- Tindakan penurun nyeri nonfarmakologi dapat
membantu menurunkan nyeri yang dirasakan
- Istirahat/tidur dapat membentu menurunkan
nyeri
- Informasi mengenai nyeri dapat menurunkan
b. Melaporkan nyeri yang
terkontrol skala 3-4
Tingkat Nyeri (2102) dapat
berkurang dengan krteria:
a. Nyeri yang dilaporkan skala
3 ke 4
b. Ekspresi nyeri wajah skala 3
ke 4
c. Frekuensi nafas skala 5 ke 5
d. Denyut nadi Radial skala 5
ke 5
e. Tekanan darah skala 2 ke 4
f. Berkeringat skala 3 ke 4
KASUS 2
Diagnosa Keperawatan dan
NOC
Resiko penurunan curah
jantung b.d perubahan irama
jantung.
Setelah dilakukan tindakan
selama 1x8 jam, diharapkan tidak
terjadi penurunan curah jantung
pada pasien dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan kardiak (0405)
dengan kriteria hasil:
- Temuan elektrokardiogram
normal skala 4 ke 5
- Enzim jantung skala 2 ke 4
- Tekanan darah sistolik skala
- Berikan informasi mengenai nyeri
- Kolaborasi pemberian obat-obatan
- Libatkan keluarga
Monitor TTV
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat.
NIC
Cardiac care (4044) dengan aktifitas:
- Evaluasi nyeri dada
- Monitor status kardiovaskular
- Lakukan pencatatan EKG 12 LEAD
- Monitor respon klien terhadap pengobatan
- Monitor kecenderungan tekanan darah
- Kelola obat-obatan untuk membebaskan atau
mencegah nyeri dan iskemia sesuai kebutuhan
- Monitor nilai laboratorium enzim jantung
- Monitor tanda-tanda vital secara rutin
Shock management (4254) dengan aktifitas:
- Monitor tanda gejala penuruan cardiac output
kecemasan dan nyeri yang dirasakan
- Obat-obatan dapat menurunkan nyeri yang
dirasakan
- Keluarga dapat membantu dalam proses
perawatan
- Monitor TTV untuk mengetahui keadaan umum
pasien
RASIONAL
Cardiac care
- Nyeri dada adalah indikator gejala untuk mengetahui keadaan
pada kasus-kasus SKA
- Status kardivaskular harus selalu diperhatikan karena pada
kasus SKA dapat berubah dengan sangat cepat
- Sebagai pemeriksaan penunjang dalam klasifikasi SKA
- Pengobatan pada masalah jantung yang memerlukan perhatian
khusus
- Tekanand darah yang berubah dapat menjadi indikator
aktivitas kerja jantung dalam memompa darah.
- Pengelolaan pengobatan yang tepat sangat dibutuhkan
mengingat efek samping dan kerja obat yang butuh
pengawasan
 4 ke 5
- Tekanan darah diastolik 4 ke
5 -
- Tidak ada nyeri dada skala 2
ke 3
Keefektifan pompa jantung
(0400) dengan kriteria hasil:
- Nadi perifer kuar dan
simetris skala 2 ke 3
- Dyspnea saat istirahat skala 4
ke 5
Nyeri akut b,d Agen cedera
biologis (iskemia)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 30 menit
diharapkan pasien dapat
melakukan Kontrol Nyeri (1605)
dengan kriteria hasil:
c. Menggunakan tindakan
pengurang nyeri non
farmaklogi skala 2 ke 4
d. Melaporkan nyeri yang
terkontrol skala 3-4
Tingkat Nyeri (2102) dapat
berkurang dengan krteria:
g. Nyeri yang dilaporkan skala
3 ke 4
h. Ekspresi nyeri wajah skala 3
ke 4
i. Frekuensi nafas skala 5 ke 5
j. Denyut nadi Radial skala 4
ke 5
k. Tekanan darah skala 2 ke 4
l. Berkeringat skala 3 ke 4
- Berikan oksigen tambahan
- Monitor dan evaluasi indikator hipoksia
Kolaborasi dalam pemberian penurunan afterload
dengan vasodilator (aspirin) ACE inhibitor bila
diperlukan
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Manajemen Nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
- Berikan informasi mengenai nyeri
- Kolaborasi pemberian obat-obatan
- Libatkan keluarga
Monitor TTV
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat.
- Enzim jantung adalah indikator masalah pada jantung
- Tanda-tanda vital adalah indikator penentu masalah tubuh
shock management cardiac
- Agar dapat mendapatkan penanganan yang sesuai saat terjadi
penurunan cardiac output
- Agar suplai oksigen yang dibutuhkan jantung terpenuhi
- Hipoksia adalah indikator tubuh kekurangan oksigen sehingga
sangat penting menjadi pengawasan
- Pemberian penurunan afterload sangat bermanfaat untuk kasus
penurunan afterload pada jantung
- Oksigen yang adekuat akan membantu mencegah penurunan
cardiac marker.
- Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, onset/durasi, kualitas,
insentitas atau beratnya dan faktor pencetus nyeri yang
dirasakan
- Respon non verbal membantu mengevaluasi
derajat nyeri dan perubahannya
- Tindakan penurun nyeri nonfarmakologi dapat
membantu menurunkan nyeri yang dirasakan
- Istirahat/tidur dapat membentu menurunkan
nyeri
- Informasi mengenai nyeri dapat menurunkan
kecemasan dan nyeri yang dirasakan
- Obat-obatan dapat menurunkan nyeri yang
dirasakan
- Keluarga dapat membantu dalam proses
perawatan
- Monitor TTV untuk mengetahui keadaan umum
pasien
9. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.9 Implementasi Keperawatan

KASUS 1
Diagnosa Keperawatan
Resiko Penurunan curah 23 Maret 2019
jantung
15.00 - Melakukan anamnesa dan melakukan triase
- Melakukan pengkajian primary dan secondary survey
- Memonitor vital sign, tingkat kesadaran, memonitor kecenderungan GCS
- Mengkaji nyeri dada pasien secara komprehensif
15:15 - Pemasangan monitor untuk memantau vital sign
- Memberikan 02 3 L/menit
- Melakukan pemeriksaan EKG
- melakukan pencatatan EKG 12 LEAD
15.45 - Memonitor status kardiovaskular
- Memberikan terapi oksigen
- mengelola obat-obatan untuk membebaskan atau mencegah nyeri dan iskemia sesuai
16.30 kebutuhan
 - Kolaborasi pemberian CPG 300mg Kolaborasi pemberian aspilet 320mg.
- Memonitor respon klien terhadap pengobatan
17.00 - Mengambil sample darah melalui vena
- Memonitor nilai laboratorium enzim jantung
- Memonitor tanda tanda vital dan kecenderungan tekanan darah
- Memonitor tanda-tanda vital
- mengevaluasi nyeri dada
- Mengantar pasien ke ruang cath lab
Nyeri akut 15.00 - Mengkaji nyeri
15.10 - Memberikan posisi tirah baring
15.20 - Memberikan 02 3 L/menit
10.25 - memasang infus NACL 20 TPM
15.45 - Memonitor tanda-tanda vital dan SPO2 secara rutin
16.00 - memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai nyeri yang
16.15 dirasakan
- kolaborasi pemberian ISDN 5 mg
- Melakukan manajemen nyeri non farmakologi dengan teknik relaksasi otot
progesif

KASUS 2
Diagnosa Keperawatan
Resiko Penurunan curah 28 Maret 2019
jantung 16.30 - Melakukan anamnesa dan melakukan triase
- Melakukan pengkajian primary dan secondary survey
- Memonitor vital sign, tingkat kesadaran, memonitor kecenderungan tekanan darah
- Mengkaji nyeri dada pasien secara komprehensif
17.00 - Mengevaluasi nyeri
- Pemasangan monitor untuk memantau vital sign
- Melakukan pemeriksaan EKG
- Memberikan terapi oksigen 3 liter/menit
17.20 - Mengambil sample darah melalui vena
- Memonitor nilai laboratorium enzim jantung
- Cek GDS
 - Mengelola obat-obatan untuk membebaskan atau mencegah nyeri dan iskemia sesuai
kebutuhan
- Kolaborasi pemberian CPG 300mg Kolaborasi pemberian atorvastatin 40 mg, aspilet 320mg.
- Memonitor tanda tanda vital
17.30 - Memberikan edukasi pasien untuk menunda makan
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mengantar pasien ke ruang cath lab
Nyeri Akut 16.30 - Mengkaji nyeri
17.00 - Memberikan posisi tirah baring
17.05 - Memberikan 02 3 L/menit
17.15 - memasang infus NACL 20 TPM
17.20 - Memonitor tanda-tanda vital dan SPO2 secara rutin
17.30 - Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai nyeri yang
dirasakan
- Melakukan manajemen nyeri non farmakologi dengan teknik relaksasi otot
progesif

10. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.10 Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Evaluasi
Keperawatan Kasus I Kasus II
Resiko penurunan Jam 17.00 WIB Jam 18.30 WIB
curah jantung b.d S: - pasien mengatakan masih sesak napas S: - pasien mengatakan sesak berkurang ketika diposisikan semi
cidera miokard, O : pasien tampak tenang, terpasang monitor fowler dan diberikan oksigen.
penurunan KU : CM, GCS: E4V6M5 O: pasien tampak tenang, terpasang monitor
kontraktilitas - TD 130/54 mmHg Nadi : 70 x/menit , RR 22x/menit KU : CM, GCS: E4V6M5
jantung - Suhu 36,0 ºC, O2 3 lpm VAS: 4, SPO2 99 % - TD 108/58, Nadi : 92 x/menit , RR 20x/menit
- Kimia darah 11.45 WIB - Suhu 36,8 ºC, O2 3 lpm VAS: 3, SPO2 98 %
- CK/CPK: 2935 U/L, CKMB: 897 U/L, troponin I >4000 ng/L - Kimiah darah 08.00 WIB
- Kolaborasi pemberian CPG 300mg Kolaborasi pemberian - CK/CPK: 2023 U/L, CKMB: 530 U/L, troponin I
aspilet 320mg, amlodiphine 10 mg, infus NACl 20 tpm. 18151.00 ng/L
- Tidak terdapat respon berbahaya dari terapi yang diberikan - Kolaborasi pemberian CPG 300mg Kolaborasi pemberian
A: Penurunan curah jantung belum teratasi aspilet 320mg, infus NACl 20 tpm.
Perfusi jaringan kardiak (0405) A: Risiko Penurunan curah jantung belum teratasi
 - Temuan elektrokardiogram normal skala 4 ke 5, pencapainya
skala 4
- Enzim jantung skala 2 ke 4 pencapainya skala 3
- Tekanan darah sistolik skala 2 ke 4 pencapainya skala 3
- Tekanan darah diastolik 2 ke 4 pencapainya skala 3
- Tidak ada nyeri dada skala 2 ke 3 pencapainya skala 3
Keefektifan pompa jantung (0400) dengan kriteria hasil:
- Nadi perifer kuat dan simetris skala 2 ke 3 pencapainnya skala
3 - Nadi perifer kuat dan simetris skala 2 ke 3 pencapainnya
- Dyspnea saat istirahat skala 4 ke 5 pencapainnya skala 5
P: - Lanjutkan Intervensi
Pemantauan TTV
Kolaborasi PCI
Nyeri akut b.d Jam 17.00 WIB
Agen cedera S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang (VAS 4) dan pasien
biologis (iskemia) mengatakan nyeri hilang timbul
O : pasien tampak tenang, terpasang monitor
KU : CM, sedang
- TD 130/54 mmHg, Nadi : 70 x/menit , RR 22x/menit
- Suhu 36,0 ºC, O2 3 lpm VAS: 4, SPO2 99 %
A : Nyeri akut teratasi sebagian
Kontrol Nyeri (1605)
- Menggunakan tindakan pengurang nyeri non farmaklogi skala
awal 2 target skala 4 dan pencapainya skala 3
- Melaporkan nyeri yang terkontrol skala awal 3 target dkala 4
pencapaiannya skala 3
Tingkat Nyeri (2102)
- Nyeri yang dilaporkan dari skala 3 menjadi skala 4
- Ekspresi nyeri wajah dari skala 3 menjadi skala 4
- Frekuensi nafas dari skala 5 tetep dipertahankan
menjadi skala 5
- Denyut nadi Radial dari skala 4 menjadi 5
- Tekanan darah dari skala 3 menjadi skala 4
- Berkeringat dari skala 3 menjadi skala 4
P : Lanjutkan intervensi
Perfusi jaringan kardiak (0405)
- Temuan elektrokardiogram normal skala 4 ke 5,
pencapainya skala 4
- Enzim jantung skala 2 ke 4 pencapainya skala 3
- Tekanan darah sistolik skala 4 ke 5 pencapainya skala 5
- Tekanan darah diastolik skala 4 ke 5 pencapainya skala 5
- Tidak ada nyeri dada skala 2 ke 3 pencapainya skala 3
Keefektifan pompa jantung (0400) dengan kriteria hasil:
skala 3
- Dyspnea saat istirahat skala 4 ke 5 pencapainnya skala 5
P: Lanjutkan IntervensI
Pemantauan TTV
Kolaborasi PCI
Jam 18.30 WIB
S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang (VAS 3) dan pasien
mengatakan nyeri hilang timbul
O : pasien tampak tenang, terpasang monitor
KU : CM, sedang
- TD 108/58, Nadi : 92 x/menit , RR 20x/menit
- Suhu 36,8 ºC, O2 3 lpm VAS: 3, SPO2 98 %
A : Nyeri akut teratasi sebagian
Kontrol Nyeri (1605)
- Menggunakan tindakan pengurang nyeri non farmaklogi skala
awal 2 target skala 4 dan pencapainya skala 3
- Melaporkan nyeri yang terkontrol skala awal 3 target dkala 4
pencapaiannya skala 3
Tingkat Nyeri (2102)
- Nyeri yang dilaporkan dari skala 3 menjadi skala 4
- Ekspresi nyeri wajah dari skala 3 menjadi skala 4
- Frekuensi nafas dari skala 5 tetep dipertahankan
menjadi skala 5
- Denyut nadi Radial dari skala 4 menjadi 5
- Tekanan darah dari skala 3 menjadi skala 4
- Berkeringat dari skala 3 menjadi skala 4
- Manajemen nyeri P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian farmako untuk mengurangi nyeri - Manajemen nyeri
- Kolaborasi pemberian farmako untuk mengurangi nyeri