Kabupaten/kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan/Nagari :
Nama SLS :
Lapangan Usaha dari Status kedudukan dalam Jumlah penghasilan yang diterima (Rp)
Jumlah Anggota Rumah
NO Nama Kepala Rumah Tangga NIK / No. KTP Alamat Nomor HP pekerjaan utama pekerjaan utama KETERANGAN
Tangga / Tanggungan Sebelum pandemi Covid-19 Setelah pandemi Covid-19
(ISIKAN KODE) (ISIKAN KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20