Nama : ……………………………………………….

Diposkan
No. Pendaftaran : ……………………………………………… Ambil sendiri
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Unit Peperiksaan
Politeknik Port Dickson
Km 14, Jalan Pantai
71050 Si Rusa
Negeri Sembilan. Tarikh: ……………….……

PERMOHONAN TRANSKRIP / SURAT AKUAN TAMAT BELAJAR / GANTIAN SIJIL @ DIPLOMA

Saya ingin memohon untuk mendapatkan:

Transkrip Bahasa Malaysia / Bahasa Inggeris (RM 10.00)

Surat Akuan Tamat Belajar(PERCUMA)
Gantian Sijil / Diploma (Bahasa Melayu) (RM50.00)
Gantian Sijil/ Diploma (Bahasa Inggeris) (RM50.00)
Terjemahan Bahasa Inggeris sijil /Diploma (PERCUMA)

Sila tandakan ( √ ) yang berkenaan

2. Permohonan tersebut adalah untuk kali ke .........................................................

(Disertakan salinan slip keputusan bagi semua semester termasuk slip Latihan Industri).

3. Bersama-sama ini disertakan salinan laporan polis no. .............................(sekiranya ada)

dan juga SAMPUL PRABAYAR POS LAJU beralamat sendiri untuk tujuan di atas.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

----------------------------------------------------
(Nama : )
NO. Tel: