FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Ny. P Jenis Kelamin : P Umur : 42 Tahun

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Sumber informasi : Keluarga Alamat : Denpasar

Diagnosa Medis : Keracunan makanan

TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam

PRIMARY SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Pasien lemas, mual, muntah, sulit bernafas, nyeri perut dan diare, gatal seluruh tubuh setelah makan
makanan laut

Mekanisme Cedera :

Accidental poisoning

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Tidak Paten

Obstruksi :  Cairan

Suara Nafas : Wheezing

Keluhan Lain: ... ...

 BREATHING

Gerakan dada :  Simetris

Irama Nafas :  Dangkal

Pola Nafas :  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada

Sesak Nafas :  Ada

Frekuensi Nafas : 24x/menit

Keluhan Lain : ....................

CIRCULATION

Nadi :  Teraba

Jumlah : 58 x/menit

Sianosis :  Ya

CRT :  < 2 detik

Perdarahan :  Tidak ada

PRIMARY SURVEY

Keluhan Lain: ....................

DISABILITY

Respon :  Pain

Kesadaran :  Apatis

GCS :  Eye 3  Verbal 4  Motorik 5

 Jumlah GCS :12

Pupil :  Isokor

Refleks Cahaya:  Ada

Lateralisasi :  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

Deformitas:  Tidak

Contusio :  Tidak

Abrasi :  Tidak

Penetrasi :  Tidak

Burn :  Tidak

Laserasi :  Tidak

Swelling :  Tidak

Keluhan Lain: ....................

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD RS X pada pukul 16.00,
dengan keluahan pasien lemas, mual, muntah, sulit bernafas, nyeri perut, gatal seluruh tubuh setelah
makan makanan laut

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien tidak memiliki penyakit yang serius sebelumnya seperti
penyakit jantung, DM.

Sign and Symptom : pruritus (gatal seluruh atau sebagian tubuh), lemah, rasa baal pada ekstremitas,
mual, muntah, nyeri perut dan diare serta sesak

Alergi : Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

Medikasi :

Kumbah lambung

Infus dex 5 % 20 tpm

Terapi oksigen 8 lpm sungkup

Terapi nebulizer bronkodilator

Sirup ipekak

Past Medical History : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit

Last Meal/ Makan Minum Terakhir : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien makan kerang
hijau, udang dan es jeruk

Event/ Peristiwa Penyebab : Pasien dan keluarganya makan makanan laut di pedagang pinggir jalan dan
hanya pasien saja yang memakan kerang hijau dan es jeruk

Tanda-tanda Vital :
 BP : 90/60 mm/Hg N : 58 x/menit S: 370 C RR : 24 x/menit

Keluhan Nyeri (PQRST)

P : Nyeri lebih parah pada saat pasien berjalan

Q : Nyeri seperti diremas-remas

R : Abdomen

S : Skala 4 dari 0-10 skala yang diberikan

T : Pasien merasakan nyeri hilang timbul

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi : Rambut hitam dan bersih. Konjungtiva anemis. Reflek cahaya positif. Telinga tidak terdapat
serumen. Bentuk simetris. Hidung tidak terdapat sekret. Mukosa bibir kering. Gigi lengkap, tidak ada
SECONDARY SURVEY

caries, lidah agak putih

Palpasi : Tidak ada benjolan di daerah kepala dan di leher. Tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada:

Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, pergerakan dada simetris, tidak ada
oedema dan jaringan parut.

Palpasi : tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : paru kiri : sonor

Paru kanan : sonor

Jantung : pekak

Hati : pekak

Auskultasi : Suara nafas Wheezing

Abdomen:
Inspeksi : Tidak terdapat oedem, jejas, luka

Palpasi : Terdapat nyeri tekan di bawah umbilikus

Perkusi : Tympani

Auskultasi : 18 x/menit

Pelvis:

Inspeksi : Tidak ada laserasi, tidak ada lebam, tidak ada perdarahan

Palpasi : Tidak ada oedema atau pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:

Ekstremitas Atas:

Inspeksi : Tidak ada oedema, kulit tampak kering pada ekstremitas atas, bentuk simetris, kekuatan otot
pada ektremitas atas 4 dari 0-5 yang diberikan, kuku jari bersih, refleks biseps dan trisep (+)

Palpasi : Oedema(-), nyeri tekan pada tangan kanan (-)

Ektremitas Bawah :

Inspeksi : Oedema (-), kulit tampak kering pada kedua ektremitas bawah, bentuk simetris, kekuatan otot
5 dari 0-5, terdapat lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices dan reflek
babinski (+)

Palpasi : Oedema (-) , nyeri tekan pada kedua ektremitas bawah (-)

Punggung :

Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada laserasi, tidak ada oedema atau pembengkakan

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

 Neurologis : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasaan Lab
Elektrolit, DL/UL, Thorax Pa, BGA

2. Pemeriksaan Diagnostik
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil : Sinus Bradikardi

Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 16.00

Keterangan :

NAMA TERANG : Ketut

2. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

DS DO KEPERAWATAN

1. Pasien mengatakan - Pasien terlihat Ketidakefektifan pola nafas

sulit bernafas sesak, RR :
24x/menit
2. Pasien mengatakan - Pasien terlihat Kekurangan volume cairan
 mual, muntah disertai lemas dan dan elektrolit
diare muntah
- Mukosa bibir
sedikit kering
3. P : Nyeri lebih parah - Pasien Nyeri akut
pada saat pasien tampak
berjalan meringis
kesakitan
Q : Nyeri seperti
diremas-remas - Pasien
tampak sering
R : Abdomen
memegang
S : Skala 4 dari 0-10 abdomen
skala yang
- Pasien
diberikan
tampak
T : Pasien merasakan gelisah
nyeri hilang timbul

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan akumulasi asetikolin pada
ujung saraf ( pusat pernafasan )
2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan devisiensi volume cairan
ditandai dengan pasien lemas, muntah, diare
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada perut seperti diremas-remas, nyeri dirasakan hilang timbul,nyeri
pada skala 4 serta pasien mengatakan nyeri lebih parah pada saat berjalan

4. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi ttv dan 1. Untuk mengetahui

Ketidakefektifan keperawatan selama 1x6 jam frekuensi keadaan umum

pola nafas diharapkan ketidakefektifan pernafasan pasien

bersihan jalan nafas dapat teratasi 2. Berikan posisi 2. Peninggian kepala
berhubungan
dengan kriteria hasil : semifowler pada tempat tidur
dengan akumulasi
1. Menunjukkan jalan nafas pasien mempermudah
asetikolin pada
yang paten fungsi pernafasan
ujung saraf ( pusat
2. Tidak ada suara nafas atau
pernafasan ) abnormal memaksimalkan
3. Frekuensi pernafasan ekspansi paru
dalam rentang normal 3. Meningkatkan kerja
3. Kolaborasi
paru untuk
dalam pemberian
memenuhi
terapi O2 dan kebutuhan oksigen
bronkodilator serta memenuhi
kebutuhan oksigen
dalam tubuh

2 Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1.Catat intake dan 1.Memberi informasi

volume cairan dan keperawatan selama 1X6 jam output cairan tiap tentang keadekuatan
elektrolit diharapkan kebutuhan cairan 24 jam volume cairan dan
berhubungan dengan pasien terpenuhi dengan Kriteria kebutuhan pengganti.
devisiensi volume Hasil: 2.Kolaborasi dalam 2. Untuk
cairan ditandai 1. Pasien dapat mempertahankan pemberian cairan mempertahankan/me
dengan pasien status cairan yang adekuat  intravena ngganti cairan dalam
lemas,muntah tubuh

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk menentukan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x6 jam, yang komprehensif, tindakan yang tepat
agen cedera biologis diharapkan nyeri pada pasien meliputi lokasi, pada pasien.
ditandai dengan berkurang atau hilang. durasi, frekuensi,
pasien mengatakan kualitas, intensitas
Dengan kriteria hasil:
nyeri pada perut
 seperti diremas- 1. Nyeri pada bagian abdomen nyeri. (PQRST)
remas, nyeri berkurang
2. Ajarkan teknik 2. Untuk
dirasakan hilang
2. Ekspresi wajah pasien rileks. distraksi dan meningkatkan
timbul,nyeri pada
relaksasi. kontrol dalam
skala 4 serta pasien
koping managemen
mengatakan nyeri
nyeri
lebih parah pada saat
berjalan
3.Delegatif dalam
3. Sebagai profilaksis
pemberian analgetik
untuk dapat
menghilangkan
nyeri

5. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan akumulasi
asetikolin pada ujung
saraf ( pusat pernafasan )
ditandai dengan pasien
mengeluh sesak
2 Kekurangan volume cairan 1. Mencatat intake dan
dan elektrolit berhubungan
dengan devisiensi volume
cairan ditandai dengan
pasien lemas,muntah,diare
3 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera
biologis ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri
1.Melakukan delegasi
dalam pemberian O2 8 lpm
sungkup
2. Melakukan delegasi
pemberian nebulizer
bronkodilator
3. Memberikan posisi
semifowler
3. Mengobservasi frekuensi
pernapasan dan tanda –
tanda vital
1. DS : Pasien mengatakan masih
output cairan
2. Melakukan delegasi 2. DS : -
dalam pemberian infus
dex 5% 20tpm melalui
intravena
1. Mengkaji skala nyeri 1. DS : P : Nyeri lebih parah pada
pasien dengan metode
PQRST
1. DS : Pasien mengatakan lebih
nyaman saat bernafas
DO : Pasien terlihat sudah
terpasang O2 8 lpm
sungkup
2. DS : Pasien mengatakan
nafasnya lebih lega setelah
diberikan nebulizer
DO : Pasien terlihat bernafas
lebih lega
3. DS : Pasien mengatakan lebih
nyaman saat diberikan posisi
semifowler
DO : Pasien terlihat lebih
nyaman dan rileks
4. DS : Pasien mengatakan
sesak sudah mulai
berkurang
DO : TD : 90/60 mm/Hg
N : 58 x/menit
S: 370 C
RR : 24 x/menit
mual dan diare
DO : Pasien terlihat mual muntah
serta lemas
DO : Infus sudah terpasang
saat pasien berjalan
Q : Nyeri seperti diremas-
remas
 pada perut seperti diremas- R : Abdomen
remas, nyeri dirasakan S : Skala 3 dari 0-10 skala
hilang timbul,nyeri pada yang diberikan
skala 4 serta pasien T : Pasien merasakan nyeri
mengatakan nyeri lebih hilang timbul
parah pada saat berjalan DO : Pasien tampak meringis
kesakitan
Pasien tampak sering
memegang abdomen
Pasien tampak gelisah

2. Mengajarkan tekhnik 2. DS : Pasien mengatakan dapat

distraksi dan relaksasi mengontrol nyeri
DO : Pasien terlihat lebih rileks
dan dan tidak terlihat
meringis
3. Melakukan tindakan 3. DS : Pasien mengatakan sedikit
delegatif dalam perih saat obat dimasukan
pemberian analgetik DO : Pasien terlihat sedikit
meringis saat obat dimasukan

6. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan S : Pasien mengatakan sesak

dengan akumulasi asetikolin pada ujung saraf mulai berkurang setelah

( pusat pernafasan ) ditandai dengan pasien diberikan terapi nebulizer dan

pemberian O2
mengeluh sesak
O : Suara nafas wheezing, RR =
22 x/menit
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 Kekurangan volume cairan dan elektrolit S : Pasien mengatakan masih

berhubungan dengan devisiensi volume cairan mual dan diare
ditandai dengan pasien lemas,muntah,diare
O : Pasien terlihat lemas dan
mukosa bibir kering

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera S : Pasien mengatakan nyeri

biologis ditandai dengan pasien mengatakan nyeri berkurang dengan tekhnik
pada perut seperti diremas-remas, nyeri dirasakan distraksi relaksasi dan setelah
hilang timbul,nyeri pada skala 4 serta pasien diberikan obat analgetik IV
mengatakan nyeri lebih parah pada saat berjalan Perset

O : Pasien terlihat lebih sedikit

rileks dan skala nyeri
berkurang dari skala 4
menjadi skala 3 dari skala 0-
10

A : Masalah teratasi

P : Tujuan tercapai, pertahankan

dan tingkatkan kondisi pasien