Anda di halaman 1dari 1

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.

PATI
KECAMATAN KAYEN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBERSARI 03
Alamat: Dk. Sering, Ds. Sumbersari Kode Pos 59171

Sumbersari, 25 April 2020


Nomor : ........... Kepada,
Lampiran : ........ lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Perihal : Surat Permohonan cq. KK DATADIK Kab/Kota
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik di Pati

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pati melalui KK DATADIK Kab. /Kota untuk
melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SDN Sumbersari 03, atas nama:
Nama : LIANA ULFA
Tempat, Tgl. Lahir : Pati, 25 Mei 1986
NIK : 3318026505860002
Agama : Islam
Ijazah terakhir : SMA
Jurusan/Tahun Lulus : IPS/2004
Mapel / Guru Kelas : Penjasorkes

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:


1. Formulir Isian Data PTK Dapodik.
2. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepsek / Ketua Yayasan .
3. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
4. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir.
5. Fotocopi KTP.
6. Fotocopi Kartu NUPTK (bagi yang sudah punya)

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Sekolah

JOKO SUTIYONO,S.Pd
NIP. 19600917 198201 1 014
Tembusan :
1. Arsip