Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Joko Sutiyono


Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI SUMBERSARI 03

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kabupaten Pati, 24-04-2020


Kepala Sekolah
SD NEGERI SUMBERSARI 03

( Joko Sutiyono )
NIP : 196009171982011014

1 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD NEGERI SUMBERSARI 03


NPSN : 20316557
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Sumbersari
Desa/Kelurahan : Sumbersari
Kecamatan : Kayen
Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati
Propinsi : Jawa Tengah
RT : 8
RW : 4
Nama Dusun : SERING
Kode Pos : 59171
Lintang : -6.930700000000
Bujur : 111.009700000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 0
Tanggal SK : 1961-01-01
Rekening BOS : 3006026493
Nama Bank : BPD JAWA TENGAH...
Nama KCP/Unit : BPD JAWA TENGAH CABANG PATI...
Atas Nama : SDNEGERISUMBERSARI03...
MBS : Ya
Tanah Milik : 3
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 081326675098
Nomor Fax : 0
Email : sdnsumbersari03@yahoo.co.id
Website :

2 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Ruang Lantai Panjang Lebar


(m) (m)
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kelas 1 1 7.0 7.0
03
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kelas 2 1 7.0 7.0
03
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kelas 3 1 7.0 7.0
03
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kelas 4 1 7.0 7.0
03
5 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kelas 5 1 7.0 7.0
03
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kelas 6 1 7.0 7.0
03
7 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kamar Mandi/ 1 4.0 2.0
Perempuan 03 WC
8 Ruang Guru Bangunan SD NEGERI SUMBERSARI Ruang Kantor 1 7.0 7.0
03

3 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk


P
1 Joko L 3318021709600002 196009171982011014 0249738641200033 Kepala PNS 1960-09-17 2019-11-08
Sutiyono Sekolah 16:45:02.327
2 Cipto Hadi L 3318022808780003 Penjaga Honor 1978-08-28 2019-11-08
Sekolah Daerah 16:45:02.327
TK.II
Kab/
Kota
3 Siti Nikmah P 3318024105700003 9833748649300002 Guru Honor 1970-05-01 2019-11-08
Mapel Daerah 16:45:02.327
TK.II
Kab/
Kota
4 Saparin L 3318021305660003 196605132006041006 7845744649200002 Guru PNS 1966-05-13 2019-11-08
Kelas 16:45:02.327
5 Aldy L 3318020709960002 Guru Guru 1995-09-07 2019-11-08
Pharamadina Mapel Honor 16:45:02.327
Sekolah
6 Jami'an L 3318022303690001 196903232005011005 6655747649200062 Guru PNS 1969-03-23 2019-11-08
Kelas 16:45:02.327
7 Sri Wulandari P 3318025608870005 0 4148765667130193 Guru Guru 1987-08-16 2020-04-09
Kelas Honor 09:45:36.663
4 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk


P
Sekolah
8 Sri Marwati P 3318024805600002 196005081980122001 1840738640300052 Guru PNS 1960-05-08 2019-11-08
Kelas 16:45:02.327
9 Asih P 3318024701700008 197001072014062005 7439748651300032 Guru PNS 1970-01-07 2019-11-08
Kelas 16:45:02.327
10 Eni Sri P 3318025404760011 9746754655130112 Guru Guru 1976-04-14 2020-04-09
Hartati Kelas Honor 02:33:14.043
Sekolah
11 Abdullah L 3318021709610001 196109171984051001 9249739640200023 Guru PNS 1961-09-17 2019-11-08
Mapel 16:45:02.327

5 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class


1 Kelas 1 1 Ruang Kelas 1 Eni Sri Hartati Kurikulum SD 2013 Tidak
2 Kelas 2 2 Ruang Kelas 2 Asih Kurikulum SD 2013 Tidak
3 Kelas 3 3 Ruang Kelas 3 Saparin Kurikulum SD 2013 Tidak
4 Kelas 4 4 Ruang Kelas 4 Sri Marwati Kurikulum SD 2013 Tidak
5 Kelas 5 5 Ruang Kelas 5 Sri Wulandari Kurikulum SD 2013 Tidak
6 Kelas 6 6 Ruang Kelas 6 Jami'an Kurikulum SD 2013 Tidak

6 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


1 Ahmad Revan Wandikha L 3318021108120002 0126881387 1 Kelas 1
2 Ahmad Sayidin Abraham L 3318021012120002 0126704212 1 Kelas 1
3 Aisha Dewi Farhana P 3318026704130003 0139159052 1 Kelas 1
4 Aprilia Nur Aisa P 3318024304120004 0123118318 1 Kelas 1
5 Bayu Aqila Pranaja L 3318022804130001 3139644961 1 Kelas 1
6 Fajar Taufiqul Hakim L 3318020706130001 0139578635 1 Kelas 1
7 Laura Altaf Hunissa P 3318026007130003 0131073437 1 Kelas 1
8 Mohammad Arkha Dwi Febriansyah L 3318021702130001 0132187573 1 Kelas 1
9 Naela Agustina P 3318025608120002 0122206780 1 Kelas 1
10 Nina Latisha P 3174016707131008 0139828746 1 Kelas 1
11 Nur Asifah Fauziyah P 6310067103130002 0134972291 1 Kelas 1
12 Ryan Angga Prastya L 3318022304130002 0131413524 1 Kelas 1
13 Zelika Nur Meida P 3318024202130001 0134207965 1 Kelas 1
14 Andita Salsabila Mega Hadi P 3318024702120001 0128499390 2 Kelas 2
15 Daffa Adi Nugraha L 3318022408120004 0126264157 2 Kelas 2
16 Ken Anisa Putrining Sufa P 3318026002120004 0128377710 2 Kelas 2
17 Mila Alfianti P 3318026305120001 0124390639 2 Kelas 2
18 Radit Arya Saputra L 3318021411110003 0115464172 2 Kelas 2
7 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


19 Ro'il Fazri P 3318024304120001 0125052743 2 Kelas 2
20 Andien SalsabellaKuntari P 3318025804120006 0125992226 3 Kelas 3
21 Muhammad Janatun Naim L 3318021211100004 0101024128 3 Kelas 3
22 Retno Avika Sari P 3318026503120004 0125348770 3 Kelas 3
23 Siska Adistiana P 3318024106110001 0116027834 3 Kelas 3
24 Tsania Fatimah Azzahra P 3318026203120001 0123464713 3 Kelas 3
25 Zumar Rifqi L 3318020505110001 0117999568 3 Kelas 3
26 Anggi Istianingsih P 3318026208100002 0105907161 4 Kelas 4
27 Anisatul Khoiril Nikmah P 3318025704100002 0103084562 4 Kelas 4
28 Chika Aulis Oktavia P 3318016505100002 0107821295 4 Kelas 4
29 Dewi Astuti P 3318026111070001 0071258708 4 Kelas 4
30 Fajerul Rahmaddani L 3318020503100001 0107399063 4 Kelas 4
31 Handika Daniel Pratama L 6473012712090005 0093264065 4 Kelas 4
32 Moh Afian Irzam Soni L 3318021704100001 0106836499 4 Kelas 4
33 Muh Rehan Sabastian L 3318020909090006 0094064602 4 Kelas 4
34 Ahmad Shauki Aqmal L 3318022109090004 0095096144 5 Kelas 5
35 Bima Putra Maulana L 3318021505090001 0095943482 5 Kelas 5
36 Danang Ridho Alamsyah L 3318021102090002 0095425300 5 Kelas 5
37 Daya Mugi Mulyana P 3318026403090004 0092938414 5 Kelas 5
38 Lailatul Okta Putri Anggreani P 3318024810090004 0092102692 5 Kelas 5

8 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


39 M. Yusuf Nur Akmal L 3318023006080004 0088660459 5 Kelas 5
40 Moh Andika Nova Pratama L 3318020311090004 0091470613 5 Kelas 5
41 Mohammad Irham Al Faruq L 3318021212080003 0081419660 5 Kelas 5
42 Mohammad Rico Abdul Faqih L 3318022112080001 0087840835 5 Kelas 5
43 MOHAMMAD RIZKI SAPUTRA L 3318020309060001 0074392179 5 Kelas 5
44 Muhammad Dwi Mohtarom L 3318021105090005 0099687686 5 Kelas 5
45 Muhammad Iqbal Mesbahuddin L 3318020611080003 0088496050 5 Kelas 5
46 Muhammad Tri Sarifudin L 3318022402100003 0104099681 5 Kelas 5
47 Suci Nur Rahmania P 3318027007080001 0086743962 5 Kelas 5
48 Azalea Dafira Siraz P 3318026807080001 0081353760 6 Kelas 6
49 Cahaya Nur Fadilah P 3318024101080001 0086631905 6 Kelas 6
50 DANANG WISNU MURTI L 3318020512050003 0051882408 6 Kelas 6
51 Falen Fia Ellmoona S.P P 3318025402080005 0089193456 6 Kelas 6
52 Indri Kumala Sari P 3318024605080001 0082338431 6 Kelas 6
53 Lely Fajry Khoirun Nisa P 3318024111080001 0083828351 6 Kelas 6
54 M. Taufiqur Rohman L 3318022505080003 0089495400 6 Kelas 6
55 Maulana Malik Ibrahim L 3318020303080004 0081240167 6 Kelas 6
56 MUH. ABDUL SAMUTDRA L 3318025511790007 0077268005 6 Kelas 6
57 Muhammad Naufal Khoirudin L 3318021111080002 0086111227 6 Kelas 6
58 Rizki Maulana L 3318021102080006 0089458018 6 Kelas 6

9 dari 10
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERSARI 03
NPSN 20316557, Sumbersari, Kecamatan Kayen
Kabupaten Pati - Jawa Tengah. Telp 081326675098, Fax 0, Email sdnsumbersari03@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel


59 Rizky Bagas Gunawan L 3318020712070005 0074559298 6 Kelas 6
60 SETIYO AJI PRASTIKO L 3318021112070001 0073211085 6 Kelas 6

10 dari 10