INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2018
(Guru Pembimbing)

A IDENTITAS SEKOLAH, ROMBEL DAN JUMLAH GURU

1 Nama Sekolah : .......................................................................................................
2 Nama Kepala Sekolah : .......................................................................................................
3 Alamat Sekolah : .......................................................................................................
4 Jumlah Rombongan Belajar : .................. rombongan belajar , terdiri dari :
Kelas VII : …….rombel = ………………… siswa
Kelas VIII : …….rombel = ………………… siswa
Kelas IX : …….rombel = ………………… siswa
Jumlah = ………………… siswa
5 Jumlah guru seluruhnya : ……………. Orang
6 Jumlah guru pembimbing : ……………. Orang
7 Rasio guru pembimbing & siswa : …….. : ………….

B IDENTITAS, TUGAS DAN PENILAIAN KINERJA GURU

1 Nama Guru
2 NIP
3 Pangkat / Golongan
4 Pendidikan
5 Jenis Guru
6 SK pembagian tugas
7 Tugas membimbing / minggu
8 Tugas Tambahan
9 Tambahan membimbing
di sekolah lain
10 Nilai PKG
a Kompetensi Pedagogik
b Kompetensi Kepribadian
c Kompetensi Sosial
d Kompetensi Profesional
Jumlah
11 Konversi PKG ke dalam skala
0 - 100 sesuai Permen PAN
dan RB No. 16 Tahun 2009
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: Guru Pembimbing
: Nomor : …………………………….. tgl…………………….
: ............. siswa , terdiri dari :
Kelas VII : …….. kelas = ……………….. siswa
Kelas VIII : …….. kelas = ……………….. siswa
Kelas IX : …….. kelas = ……………….. siswa
: 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
:
1. Sekolah ............................................................................................
Jumlah siswa ..................................................................................
Kelas ………………………………………………………………
2. Sekolah ...........................................................................................
Jumlah siswa .................................................................................
Kelas ………………………………………………………………
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: …………………………….. sebutan : ………………..
C DOKUMEN KEGIATAN PEMBIMBINGAN

KONDISI
NO ASPEK
ADA TIDAK
PROGRAM
1 Asesmen
2 Analisis asesmen
3 Silabus BK
4 Program Tahunan BK
5 Program Semester BK
6 Program Bulanan BK
7 Program Mingguan BK
8 Agenda kerja BK
9 Satuan layanan BK
AKTIVITAS PELAYANAN BK
1 Pemahaman
a. Sosiometri
b. Sosiogram
c. Kunjungan rumah (home visit)
d. Catatan anekdot
e. Konferensi kasus
2 Layanan Bimbingan dan Konseling
a. Bimbinga kelompok (maksimal 10 orang)
b. Bimbingan klasikal
c. Konseling individu (belajar, sosial, karir)
d. Konseling kelompok (maksimal 10 orang)
e. Layanan konsultasi
f. Layanan mediasi
g. Layanan informasi
h. Layanan orientasi
i. Referal
3 Layanan Pendukung
a. Papan bimbingan
b. Kotak masalah
c. Bibliokonseling
d. Audiovisual
e. Audio
f. Media cetak (liflet, buku saku)
g. Peta siswa
h. Peta kelas
i. Observasi
j. Pohon jabatan
k. Pohon karir
4 Daftar Konseli
a. Daftar konseling kelompok
b. Daftar konseling individu
c. Daftar bimbingan kelompok
d. Daftar bimbingan individu
e. Buku pribadi
f. Data kebutuhan dan permasalahan
 PELAPORAN
1 Pelaksanaan rencana layanan (jurnal / laporan mingguan)
2 Laporan Bulanan
3 Laporan Semesteran
4 Laporan Tahunan
EVALUASI
1 Evaluasi hasil dan proses program BK
2 Analisis hasil evaluasi program BK
3 Tindak Lanjut hasil analisis program BK

D KEDISIPLINAN
1 Kehadiran
a Persentasi kehadiran
b Ijin sakit
c Ijin dengan keterangan
d Tanpa keterangan
e Meninggalkan tgs/jam dinas
tanpa keterangan
2 Cuti
a Pernah ijin cuti
b Jenis ijin cuti
: ……..…. %
: ………… hari, tgl…………….. s.d ………………….
: ………… hari
: ………… hari, yaitu pada tgl. ……….,……….,………..,
……….,……….,……….,……….,……….
: tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
Jumlah = ………….. Jam
: pernah / belum *)
: 1. …………………………………………………………………….
selama ………….. hr, tanggal…………… s.d ……………….
bukti ijin cuti ………………………………….. (copi terlampir)
2. …………………………………………………………………….
selama ………….. hr, tanggal…………… s.d ……………….
bukti ijin cuti ………………………………….. (copi terlampir)
: 3. …………………………………………………………………….
selama ………….. hr, tanggal…………… s.d ……………….
bukti ijin cuti ………………………………….. (copi terlampir)

Klaten, September 2018

Guru Mata Pelajaran Pengawas

____________________________ Drs. JOKO PRIYANTO, M.Pd

NIP NIP. 19591109 198103 1 020

Mengetahui
Kepala Sekolah
 _________________________________
NIP

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD
SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2018
(Guru Mata Pelajaran)

A IDENTITAS SEKOLAH, ROMBEL DAN JUMLAH GURU

1 Nama Sekolah : .......................................................................................................
2 Nama Kepala Sekolah : .......................................................................................................
3 Alamat Sekolah : .......................................................................................................
4 Jumlah Rombongan Belajar : .................. rombongan belajar , terdiri dari :
Kelas VII : …….rombel = ………………… siswa
Kelas VIII : …….rombel = ………………… siswa
Kelas IX : …….rombel = ………………… siswa
Jumlah = ………………… siswa
5 Jumlah guru seluruhnya : ……………. Orang
6 Jumlah guru mata pelajaran : ……………. Orang
7 Rasio guru mapel dan siswa : …….. : ………….

B IDENTITAS, TUGAS DAN PENILAIAN KINERJA GURU

1 Nama Guru
2 NIP
3 Pangkat / Golongan
4 Pendidikan
5 Guru Mata Pelajaran
6 SK pembagian tugas
7 Tugas mengajar per minggu
8 Tugas Tambahan
(lampirkan copi sertifikat diklat,
piagam, mis sbg petugas purpus,
takaan, petugas Lab., dsb)
9 Tambahan jam tatap muka
di sekolah lain
10 Nilai PKG
a Kompetensi Pedagogik
b Kompetensi Kepribadian
c Kompetensi Sosial
d Kompetensi Profesional
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: Nomor : …………………………….. tgl…………………….
: ............. Jam pelajaran, terdiri dari :
Kelas VII : mengajar mapel ……………………………………
Jumlah jam tatap muka = …….. jam pelajaran
Kelas VIII : mengajar mapel ……………………………………
Jumlah jam tatap muka = …….. jam pelajaran
Kelas IX : mengajar mapel ……………………………………
Jumlah jam tatap muka = …….. jam pelajaran
: 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
: 1. Sekolah ..........................................................................................
Mata Pelajaran .............................................................................
Jml jam tatap muka .................(Jadwal terlampir)
2. Sekolah ..........................................................................................
Mata Pelajaran .............................................................................
Jml jam tatap muka .................(Jadwal terlampir)
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
: ……………………………..
 Jumlah : ……………………………..
11 Konversi PKG ke dalam skala
0 - 100 sesuai Permen PAN
dan RB No. 16 Tahun 2009 : …………………………….. sebutan : ………………..

C DOKUMEN KEGIATAN PEMBELAJARAN

KONDISI
NO JENIS DOKUMEN INDIKATOR
ADA TDK ADA

1 Kalender Pendidikan
2 Program Tahunan
3 Program Semester
an

4 Rincian Minggu Efektif

ar
laj

5 Jadwal tatap muka/jadwal pelajaran

be
em

1 6 Silabus
P
si

7 RPP
tra
nis

8 Kriteria Ketuntasan Minimal

mi
Ad

9 Agenda kegiatan harian

10 Jurnal mengajar/agenda mengajar
11 Absensi peserta didik
1 Rancangan penilaian
2 Buku sosialisasi rangcangan penilaian
3 Dokumen penilaian (PH, PTS, dan PAS)
4 Buku Kumpulan soal penilaian harian
5 Arsip (hasil pekerjaan siswa) penilaian harian
6 Buku kumpulan tugas terstruktur
7 Arsip (hasil pekerjaan siswa) tugas terstruktur
8 Buku kumpulan tugas mandiri tdk terstruktur
ian

9 Arsip (hsl. pek. siswa) tugas tidak terstruktur

ila
en

10 Jurnal penilaian sikap spiritual

P

2
si

11 Buku nilai / Daftar Nilai (sikap spiritual)

tra
ns

12 Jurnal penilaian sikap sosaial

mi
Ad

13 Buku nilai / Daftar Nilai (sikap sosial)

14 Buku nilai / Daftar Nilai (pengetahuan)
15 Buku nilai / Daftar Nilai (keterampilan)
16 Analisa hasil penilaian harian
17 Program remedi/pengayaan
18 Pelaksanaan remidi/pengayaan
19 Buku catatan hasil remidi
20 Legger nilai / Rekapitulasi nilai

D KEDISIPLINAN
1 Kehadiran
a Persentasi kehadiran : ……..…. %
b Ijin sakit : ………… hari, tgl…………….. s.d ………………….
c Ijin dengan keterangan : ………… hari
d Tanpa keterangan : ………… hari, yaitu pada tgl. ……….,……….,………..,
……….,……….,……….,……….,……….
e Meninggalkan tgs/jam dinas
tanpa keterangan : tanggal. ……………….. = …………… jam
 tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
tanggal. ……………….. = …………… jam
Jumlah = ………….. Jam

2 Cuti
a Pernah ijin cuti : pernah / belum *)
b Jenis ijin cuti : 1. …………………………………………………………………….
selama ………….. hr, tanggal…………… s.d ……………….
bukti ijin cuti ………………………………….. (copi terlampir)
2. …………………………………………………………………….
selama ………….. hr, tanggal…………… s.d ……………….
bukti ijin cuti ………………………………….. (copi terlampir)
: 3. …………………………………………………………………….
selama ………….. hr, tanggal…………… s.d ……………….
bukti ijin cuti ………………………………….. (copi terlampir)

Klaten, September 2018

Guru Mata Pelajaran Pengawas

____________________________ Drs. JOKO PRIYANTO, M.Pd

NIP NIP. 19591109 198103 1 020

Mengetahui
Kepala Sekolah

_________________________________
NIP

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu