Kasus 2 :

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

Nim : Ruangan / RS :

DATA UMUM KLIEN

1. InisialKlien : Ny R InisialSuami : Tn. D

2. Usia : 32 tahun Usia : 33 Tahun
3. Status perkawinan : kawin Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : URT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tipe Jenisk Keadaan bayi waktu Masalah

No Tahun Penolong BB lahir
persalinan elamin lahir kehamilan
1 2017 Spontan Bidan Laki- 3200 gr Baik Tidak ada

laki

Pengalaman menyusui eksklusif : ya/tidak berapa lama : -

Kesimpulan : bayi normal tidak ada afiksia

Catatan: Klien memberikan ASI yang diselingi dengan susu formula selama 2 tahun
Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 7 kali

2. Masalah kehamilan : tidak ada masalah

Riwayat persalinan

1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) / tindakan (EV, EF)

SC - tgl/jam : 15.30

2. Jenis kelamin bayi : L/P

BB/PB :3600 gram/ cm 50 cm

3. Pengeluaran darah pervaginam : 150 cc

4. Masalah dalam persalinan: bayi besar

RiwayatGinekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 12 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari,

darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dan berbau amis. Status

Obstetri G2P2A0 HTHP 09-08-2019 dengan hari perkiraan lahir (HPL) 15/04/2020 . ibu

merupakan aseptor IUD selama 2 tahun.

Masalah Genekologi :-

Masalah KB :-

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :baik

Kesadaran :composmentis

BB/TB :60 Kg/155 Cm

 Tanda vital:

TD : 120 / 90mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Suhu : 36,5 0 c

Pernapasan : 24 kali/menit

 Kepala leher

Kepala :Kulit kepala bersih, rambut bersih tidak ada ketombe dan rontok

Mata : Tidak Ada edema, konjutiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

penglihatan normal

Hidung : secret hidung bersih, fungsi baik

Mulut :bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis

Telinga :bersih, pendengaran normal

Leher :kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena

jungularis tidak meningkat

Masalah khusus :-

 Dada
 Jantung : tidak ada pembesaran , ictus kordis pada ICS 5, tidak ada bising
jantung
Paru : simetris kanan kiri, paru dalam natas normal, tidak terdengar
suara nafas tambahan.
Payudara : lunak, putting susu menonjol, warna hitam kecoklatan
Pengeluaran ASI : , ASI belum keluar
Masalah khusus : Postpartum Hari ke1 ASi belum keluar

 Abdomen

Involusi uterus:

Fundus uteri : fundus uteri 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : teraba lunak, peristaltic positif agak lemah

Kandung kemih : teraba

Diastaksi sirektus abdominal:-

Fungsi pencernaan : baik

Masalah khusus :-

 Perineum dan genital

Vagina : integritas kulit Edema Memar Hematom

Perineum : utuh/episiotomy/rupture tanda REEDA

R: kemerahan: ya/tidak

E: edema: ya / tidak

E: ekimosis: ya/tidak

D: discharge serum/pus/darah/tidak ada

A: approximate :baik/tidak

Terdapat rupture perineum degan jahitan luar 2 zide, luka nampak basah

Kebersihan : baik

Lokia :

Jumlah : sedang

Jenis/warna :warna merah gelap

Konsistensi :terdapat bekuan kecil

Bau :bau khas(amis)

 Hemorrhoid : tdk dikaji

Derajat : lokasi :

Berapa lama : nyeri : ya/tidak

Masalah khusus :

 Ekstremitas

Ekstremitasatas

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Ekstremitas bawah

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Tanda Homan : +/-

Masalah khusus :

 Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK

BAK saat ini nyeri/tidak (perih ketika berkemih)

Fekal : kebiasaan BAB

BAB saat ini konstipasi/tidak (ibu belum BAB

selama 2 hari)

Masalah khusus :

 Istrahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur :

Lama : 6 jam

Frekuensi : 2 jam

Pola tidur saat ini :selama proses persalinan hingga di rawat di Ruang Nifas

ibu belum dapat tidur dengan baik, karena nyeri dan proses pemberian ASI

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak

Lokasi : perineum

Sifat : nyeri
 Intensitas : tajam

 Mobilisasidanlatihan

Tingkat mobilisasi : 1 jam setelah melahirkan ibu sudah dapat duduk

Latihan/ senam : blm melakukan senam

Masalah khusus :-

 Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : ibu makan 3 kali sehari, makan makanan tambahan biscuit

serta buah-buahan

Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan : minum air 6-8 gelas perhari

Cukup/kurang : cukup

Masalah khusus : tidak ada masalah dengan nutrisi dan cairan

 Keadaan mental

Adaptasi psikologis : ketika wawancara ibu sangat kooperatif terhadap

keperawatan yang diberikan

Penerimaan terhadap bayi : klien merasa sangat bahagia atas kelahiran anak keduanya

Masalah khusus : tidak ada masalah pada keadaan mental

 Kemampuan menyusui : ibu belum memberikan ASI,tapi menggantinya dengan

susu formula karena alasan ASI belum keluar

Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini:

Amoxcyillin 3x500 Mg

Asam Mefenamat 3x500 Mg

Emineten 1x1 tab.

Hasil pemeriksaan penunjang :

Lab. Darah

HB :9,9
AL : 13,3
AE :4,35
AT :152
HCT :30
Golongan Darah :B

Dear Student,

Dari pengkajian singkat diatas, diharapkan mahasiswa :

1. Memnuat analisa data

2. Menegakan diagnosis keperawatan mengacu pada SDKI minimal 2 Diagnosis

3. Menentukan intervensi keperawatan dan criteria mengacu pada SIKI dan SLKI

4. Menuliskan pembahasan singkat terkait dengan kasus, minimal 2 paragraf dan

maksimal 4 paragraf ( pembahasan berupa mengapa saudara mengambil diagnosis

keperawatan tersebut kemukakan alasannya dan mengapa intervensi yang suadara pilih

dianggap tepat)

5. Silahkan kunjungi google, Wikipedia, bisa menambahkan jurnal untuk

memperkuat argument saudara pada pembahasan

6. Tidak dianjurkan untuk kerjasama/copy paste tugas teman/plagiat, jika kedapatan

maka auto error

7. Selamat bekerja, semoga sehat selalu dan bahagi.