PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
sering terjadi termasuk dalam kelompok besar kasus yang disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas dan harus menjalani perawatan yang lebih lanjut
(Robbert, 2012).
dalam kecelakaan lalu lintas. Post kecelakaan menimbulkan rasa nyeri akibat
secara biologis dan perilaku yang menimbulkan respon fisik dan psikis
Vulnus laceratum grade I bisa disebabkan oleh trauma benda tajam atau
1
Vulnus laceratum merupakan terjadinya gangguan kontinuitas suatu
Secara umum vulnus laceratum dapat dibagi menjadi dua yaitu simple
bila hanya melibatkan kulit, dan kompukatum, bila melibatkan kulit dan
tahun, 298.493 per bulan, 68.883 per minggu, 408 per jam dan 6 per
Pada tahun 2014 sampai saat ini kejadian yang menyebabkan vulnus
bulan Januari terdapat 13 kasus, bulan Februari terdapat 19 kasus, bula Maret
terdapat 18 kasus, bulan April terdapat 8 kasus, bulan Mei terdapat 5 kasus,
bulan Juni terdapat 8 Juni, bulan Juli 11 kasus, bulan Agustus terdapat 6
kasus. Jumlah keseluruhan pada Tahun 2014 berjurmlah 138 Kasus Vulnus
Laseratum. Hal ini yang menyebabkan kami tertarik untuk mengangkat vulnus
2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
3
C. MANFAAT PENULISAN
3. Penulis / Kelompok
4. Pasien
D. METODE PENULISAN
1. Study perpustakaan
Dalam metode ini kami memperoleh informasi dari buku sumber yang
4
2. Study kasus
a. Interview
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
5
d. Metode diskusi
e. Dokumentasi
dokumentasi.
E. Sitematika penulisan
Makalah ini disusun secara sistematis yang terdiri dari lima BAB dengan
1. BAB I : Pendahuluan
6
keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan dan catatan
4. BAB IV : Pembahasan
Pada bab ini berisi kesimpulan tentang hasil penelitian terhadap kasus
tujuan akhir.
DAFTAR PUSTAKA
http://kamuskesehatan.com/arti/asidosis-respiratorik/
http://id.wikipedia.org/wiki/Asidosis_respiratorik
http://dharajuwita.blogspot.com/2012/06/asidosis-respiratorik.html
http://fisiologi-dh.blogspot.com/p/keseimbangan-asam-basa.html
https://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-
medikal-bedah-kmb/asidosis-dan-alkalosis/
http://choled.wordpress.com/2008/02/17/
https://ayosz.wordpress.com/2008/02/21/kesimbangan-asam-basa/
7
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
jaringan.
luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat
(http://one.indoskripsi.com)
8
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan
dinding.
a. Anatomi kulit
9
dan membangun sebuah barrier yang memisahkan organ-organ internal
tubuh yang vital.Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kira-
iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Secara struktural, maka kulit dapat kita bagi secara garis besar
1) Lapisan epidermis
saat kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit
bagian dermis.
luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam
10
pergantian kulit lebih cepat, jadi terbentuk stratum corneum
bersisik.
b) Stratum lucidum
c) Stratum granulosum
bagian dalam) tidak ada lapisan ini.Apa yang terjadi jika ada
d) Stratum spinosum
11
gepeng. Sitoplasma nya jernih,intinya ditengah. Pada lapisan
pertahanan tubuh.
e) Stratum basale
2) Lapisan dermis
Berbeda dengan epidermis yang berlapis jelas ibarat bolu lapis,
lapisan dermis hanya dibagi dalam dua bagian (atau pars). Yaitu
a) Pars papilare
b) Pars retikulare
12
komposisi kolagen pada dermis seseorang menentukan
ini bervariasi. Area lengan atas memiliki lapisan lemak yang lebih
b. Fisiologis kulit
1) Proteksi
tidak ada kulit, maka organ-organ dalam tubuh kita tidak ada yang
melindungi.
13
seperti bakteri dan lainnya agar tidak berkoloni atau hidup di
kulit).
2) Absorpsi
maka tidak ada gunanya kita menggunakan salep, krim, dan lain
3) Eksresi
4) Persepsi
rangsangan.
14
5) Termoregulasi
6) Pembentukan pigmen
c) Oksi Hb
d) Reduksi Hb
e) karoten
7) Pembentukan vitamin D
8) Keratinisasi
akhirnya menjadi sel keratin, dan kemudian terlepas dari kulit dan
selanjutnya. Jika tidak demikian, dalam hal ini kulit kita tidak
15
pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari
kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang bertambah
3. Etiologi
4. Klasifikasi
16
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri
dinding.
5. Patofisiologi
17
dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati
dan hidup.
6. Manifestasi klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
a. Gejala Local
b. Gejala umum
adalah:
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
18
5) Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di
daerah rambut
7. Penatalaksanaan Medis
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi da
n eksplorasi).
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupa
kankompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tid
ak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan sta
19
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senya
wabiguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida aga
kuman anaerob.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya b
akteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan ca
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic
20
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci
tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning
dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok b
2000:390).
sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Peme
lihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan
yang telah dijelaskan diatasada cairan pencuci luka lain
yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.
308 mOsm/l setara dengan ion-
Indonesia,2000:18).
21
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghi
ndari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETN
A, 2004:16).
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur ku
rang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiar
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
f. Pembalutan
tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhada
menyebabkan hematom.
22
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pa
h. Pengangkatan Jahitan
Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti
1) Kelopak Mata
Waktu : 3 hari
2) Pipi
Waktu : 5 hari
23
8. Komplikasi
a. Kerusakan arteri:
b. Kompartement Syndrom
c. Infeksi
d. Shock
oksigenasi
e. Kontraktur
24
9. Pathway
Vulnus laseratum
( Luka robek)
Mengenai ujung
Merusak lapisan Merusak lapisan
saraf reseptor nyeri
epidermis jaringan ( Hypodermis
muskular
(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Luka terbuka Kerusakan Kerusakan
integritas kulit integritas jaringan
transmisi melalui
Infasi serabut saraf
mikroorganisme
patigen Mencederai
medulla spinalis pembuluh darah dan
thalamus-korteks otot
serebri
Pengeluaran anti body Kerusakan pembuluh
darah
Kerusakan otot
persepsi,diskriminasi
tendon
nyeri setelah
Anti body kurang mengalami modulasi perdarahan
responsif sepanjang CNS dan PNS
Keterbatasan melakukan
motorik halus- kasar,
25 perubahan gaya berjalan
Hambatan mobilitas
b. Kasus
Non Mekanis Mekanis
(termis,kimia,Elek (terkena benda
tris) tajam)
vulnus laceratum
(luka robek)
trauma pada kulit trauma pada jaringan
persepsi,diskriminasi
nyeri setelah kerusakan integritas
mengalami modulasi jaringan
sepanjang CNS dan PNS
Nyeri Akut
26
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
dengan teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan
b. Sirkulasi
c. Integritas ego
d. Eliminasi
27
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
f. Nyeri / kenyamanan
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
g. Kulit
2. Diagnosa
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau
28
29
3. Intervensi dan Rasional
tindakan keperawatan.
a. Nyeri akut
3) Observasi TTV
dialami.
nyaman.
30
R/Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien
infeksi
31
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan turunkan resiko
infeksi.
terbentuknya edema.
32
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
perdarahan.
ada tanda-tandaperdarahan.
pengambilan darah.
33
2) Tinjau ulang hemogolobin / hematokrit pranantal ; perhatikan
pasca operasi.
penyembahan.
R/pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau
dan besi.
34
6) Inspeksi insisi terhadap proses penyembuhan, perhatikan
oleh steptococus.
klips.
4. Implementasi
35
5. Evaluasi
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang
a. Nyeri akut
36
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
37
BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama : An. Y
Umur : 13 tahun
Alamat : Sp.2
Agama : Kristen
Suku : Amume
Pendidikan : SD
Keluarga yang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sp.2
38
B. KELUHAN UTAMA :Sakit pada kaki kiri.
C. RIWAYAT KELUHAN
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
T : 3-5 menit
39
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
mempunyai riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak
b. Genogram :
13
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
X : Laki – laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
13 : Umur pasien
40
F. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit
2. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran :
Kesimpulan : composmentis
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernapasan : 19 x/menit
e. Nadi : 78 x/menit
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit :
41
Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, dengan komposisi :
pasien 40 kg.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit :
kekuningan.
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam (8-10 jam)
42
Pasien mengatakan tidur siang biasanya 2-3 jam dan tidur malam
a. Sebelum sakit :
H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
43
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan pada kepala pasien, dan tidak ada
nyeri tekan.
2. Mata
b. Palpasi : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada
nyeri tekan.
3. Hidung
4. Telinga
a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada
5. Mulut
44
ditengah, tidak ada pembesaran tonsil, keadaan lidah tampak
6. Leher
tampak.
nafas tambahan.
8. Jantung
HR : 80 x/menit.
bawah ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea
sinistra.
45
d. Auskultasi : Bunyi jantung II A : di ICS 2 linea sternalis kanan,
clavikularis kiri.
9. Abdomen
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak
10. Ekstermitas
terdapat luka dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5
M 5 5
5 3
Keterangan :
46
2. Gerakan otot penuh penentang gravitasi dengan sokongan.
penahan.
penuh.
11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi : Tidak di kaji karena pasien
menolak.
12. Neurologis :
Jumlah : 15 ( composmentis ).
1. Parenteral :
Ceftriaxone 2 x1 gr
Antrain 3 x 1 gr
Ranitidin 3 x 1 amp
47
Metronidaxole 3 x 500 mg.
I. KLASIFIKASI DATA
J. Analisa Data
48
- nyeri terjadi selama ± 3- 5 menit
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
Ds :
- Pasien mengatakan terdapat luka akibat terkena
panah
Do : Faktor Kerusakan
- terjdapat luka pada kaki kiri dengan ukuran luka Mekanik Integritas
6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka (Robekan) Jaringan
2).
- luka tampak berwarna merah
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
DIAGNOSA KEPERAWATAN
49
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan hubungan 1. Membina hubungan saling
kontinitas jaringan. Di tandai keperawatan selama 3 x 24 terapeutik dengan pasien dan percaya antara pasien dengan
dengan : jam nyeri dapat berkurang keluarga perawat, perawat dan
Ds : dengan criteria : keluarga.
Pasien mengatakan kaki kirinya - mampu mengontrol
sakit, sakitnya hilang timbul nyeri 2. lakukan penkajian nyeri 2. menentukan kebutuhan dan
seperti di tusuk-tusuk . - melaporkan bahwa secara komperhensif keefektifan intervensi
nyeri berkurang
- skala nyeri 1-2 3. Observasi TTV 3. Merupakan indicator atau
- mampu mengenali derajat nyeri yang tidak
nyeri langsung dialami.
50
- menyatakan rasa
Do : nyaman
- wajah pasien tampak - tanda-tanda vital dalam 4. Ajarkan pasien untuk
meringis Batas normal. melakukan teknik relaksasi 4. Memfokuskan perhatian
- skala nyeri 5 dari 0-10 napas dalam. membantu menurunkan
- nyeri terjadi selama ± 3- tegangan otot dan
5 menit meningkatkan proses
- TTV 5. Pertahhankan tirah baring penyembuhan.
TD : 100/60 mmHg selama fase akut atau beri
N : 78 x / m posisi nyaman. 5. Tirah baring dalam posisi
S : 36,7 0 C yang nyaman memungkinkan
P : 19 x / m pasien untu menurunkan
spasme otot, menurunkan
6. Berikan analgetik sesuai penekanan pada bagian tubuh
indikasi tertentu.
51
2 Kerusakan Integritas Jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan hubungan teraupetik 1. Membina hubungan saling
b.d Faktor Mekanik (Robekan). keperawatan selama 3 x 24 dengan pasien dan keluarga percaya antara pasien dengan
Di tandai dengan: jam kerusakan integritas perawat, perawat dan
Ds : jaringan dapat teratasi, 2. kaji keadaan luka (ukuran, keluarga.
Pasien mengatakan terdapat luka dengan criteria warna, kedalaman, jaringan 2. memberikan informasi dasar
akibat terkena panah - perfusi jaringan normal nekroti dan kondisi sekitar tentang kebutuhan penanaman
Do : - ketebalan dan tekstur luka) kulit dan mungkin petunjuk
- terjdapat luka pada kaki kiri jaringan normal tentang sirkulasi.
dengan ukuran luka 6,9 x - menunjukkan 3. Berikan Informasi tentang 3. Memberikan informasi
4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x terjadinya proses proses penyembuhan luka tentang status proses
4,5 x 1,5 (luka 2) penyembuhan luka penyembuhan dan
- luka tampak berwarna merah - tanda-tanda vital dalam mewaspadakan terhadap tanda
- TTV Batas normal dini infeksi
TD : 100/60 mmHg 4. peningkatan TTV
N : 78 x / m 4. Observasi tanda-tanda vital menunjukan perubahan
S : 36,7 0 C sirkulasi dan infeksi
P : 19 x / m 5. mengurangi tekanan konstan
5. mengubah posisi pasien pada area yang sama dan
sesering mungkin menimalkan resiko kerusakan
kulit
52
dengan teknik steril penanaman dan turunkan
resiko infeksi.
53
Hari,Tgl,Jam No Inplementasi evaluasi Paraf
Dx
Jumat,04-03- 1 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien Jumat,04-03-16
16 dan keluarga 14.00
08.00 Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S :
koperatif dengan perawat pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
luka di kaki kiri, pasien menerti dengan
2. Melakukan pengkajian nyeri penjelasan perawat tentang relaksasi nafas
09.45 Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien dalam dan nyaman dengan posisi yang di
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada berikan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
O:
3. mengobservasi ttv - pasien tampak ramah dan koperatif
10.00 Hasil : - wajah pasien tampak meringis
TD : 100/60 mmHg - skala nyeri 5 dari 0-10
N : 78x/m - nyeri terjadi selama 3-5 menit
S : 36,6 0 c - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
P : 19 x/m kaki yang sakit diletakan di atas bantal
54
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan - TTV
perawat dan mencoba melakukan teknik TD : 110/70 mmhg
relaksasi N : 68 x / m
S : 36 0 c
10.30 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut P : 21 x/m
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi A: masalah belum teratasi
kepala 30 0 dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal P:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
55
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
18.00 3. mengobservasi ttv - wajah pasien tampak meringis
Hasil : - skala nyeri 5 dari 0-10
TD : 110/70 mmHg - posisi pasien semi fowler / setengah duduk
N : 68x/m - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
S : 36 ‘ c - TTV
P : 21 x m TD : 110/60 mmhg
N : 56 x / m
18.15 4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik S : 36 ‘ c
relaksasi napas dalam. P : 19 x/m
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
A: masalah belum teratasi
18.20 5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman. P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang
sakit diletakan di atas bantal
56
21.30 1 2.Melakukan pengkajian nyeri Sabtu,05-03-16
Hasil : nyeri skala 5 dari 0-10,wajah pasien 08.00
masih tampak meringis, pasien mengatakan S:
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk . pasien mengatakanm masih merasakan nyeri
pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut penjelasan perawat.
21.45 atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi O:
tidur dengan kepala 30 ‘dan kaki yang sakit - wajah pasien tampak meringis
diletakan di atas bantal - skala nyeri 5 dari 0-10
- posisi pasien tidur dengan kepala 300
Sabtu,05-03-16 6.memberikan analgetik sesuai indikasi - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
05.00 hasil : injeksi iv Antrain1 gr - TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 92x/m
S : 36 0 c
P : 20 x m
06.00 3.mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/60 mmHg A : masalah belum teratasi
N : 86x/m
S : 36 0 c P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
57
P : 20 x /m
58
dan tindakan control infeksi
59
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat - pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
18.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m - TTV
S : 36 ‘ c TD : 110/60 mmhg
P : 21 x m N : 79 x / m
S : 36 ‘ c
18.20 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin P : 19 x/m
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah
duduk. ‘ A : masalah belum teratasi
60
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 30’
21.45 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi - TTV
tidur dengan kepala 30 ‘ TD : 110/60 mmHg
Sabtu,05-03-16 N : 86x/m
06.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital S : 36,3 ‘ c
Hasil : P : 20 x m
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m A : masalah belum teratasi
S : 36 ‘ c
P : 21 x m P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
61
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
10.00 3. Mengobservasi ttv berikan
Hasil :
TD : 110/60 mmHg O:
N : 82x/m - pasien tampak ramah dan koperatif
S : 36,8 0 c - wajah pasien tampak meringis
P : 20 x m - skala nyeri 4 dari 0-10
- nyeri terjadi selama 3-4 menit
10.15 4. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik - posisi pasien 4 tidur dengan kepala 30 0
relaksasi napas dalam. - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan - TTV
perawat dan mencoba melakukan teknik TD : 110/70 mmhg
relaksasi N : 76 x / m
S : 37,2 0 c
P : 19 x/m
10.30
5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi A: masalah mulai teratasisebagian
kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
62
13.00
6. Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv antrain1 gr
1 Sabtu,05-03-16
15.30 2.Melakukan pengkajian nyeri 21.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien
masih tampak meringis, pasien mengatakan S :
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
terjadi selama luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
penjelasan petugas tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
18.00 3.Mengobservasi ttv O:
Hasil : - pasien tampak ramah dan koperatif
TD : 100/70 mmHg - wajah pasien tampak meringis
N : 74x/m - skala nyeri 4 dari 0-10
S : 36, 50 c - nyeri terjadi selama 3-4 menit
P : 20 x m posisi pasien semi fowler / setengah duduk
- kaki yang sakit diletakan di atas bantal
18.15 4.Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik - TTV
relaksasi napas dalam. TD : 110/60 mmhg
63
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi N : 69 x / m
S : 37 0c
P : 21 x/m
18.20 5.Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit A: masalah mulai teratasi sebaian
diletakan di atas bantal
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
20.00 6.Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv Antrain1 gr
64
Minggu,07-03- diletakan di atas bantal O:
16 - wajah pasien tampak meringis
05.00 6.memberikan analgetik sesuai indikasi - skala nyeri 4 dari 0-10
Hasil : injeksi iv Antrain1 gr - nyeri terjadi selama 3-4 menit
- posisi pasien tidur dengan kepala 30’
06.00 3.mengobservasi ttv - kaki yang sakit diletakan di atas bantal
Hasil : - TTV
TD : 110/70 mmHg TD : 110/60 mmHg
N : 68x/m N : 56x/m
S : 36 0c S : 36 0 c
P : 21 x m P : 19 x m
06.30 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik A : masalah mulai teratasi sebagia
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien mampu melakukan teknik relaksasi P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
65
O:
10.00 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tampak ramah dan koperatif
luka - ukuran luka 6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat 4,3 x 4,3 x 1,1 (luka 2).luka tampak merah,
tidak terdapat jaringan nektrotik.
10.15 4. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril - luka tertutup kasa dan terbalut perban.
dan tindakan control infeksi - pasien tidur dengan kepala 30 0
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan - TTV
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan TD : 100/60 mmHg
kasa steril. N : 78x/m
10.30 5. Mengobservasi tanda-tanda vital S : 36,6 0 c
Hasil : P : 21 x m
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m A: masalah mulai teratasi sebagian
S : 36,6 0 c
P : 19 x m P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5
66
luka 21.00
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka terbalut perban. yang di berikan, luka terbalut kasa dan
mengerti dengan penjelasan perawat.
18.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : O:
TD : 100/70 mmHg - pasien tampak ramah dan koperatif
N : 88x/m - ukuran luka lebar ± 2,5 cm dengan
S : 36,2 0 c kedalaman ± 1,5 cm (luka 1), panjang ±
P : 19 x m 5x2 cm dengan kedalaman ± 1 cm., luka
tampak merah, tidak terdapat jaringan
18.15 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin nektrotik.
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah duduk. - luka tertutup kasa dan terbalut perban.
- pasien tidur dengan kepala 30 0
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m
67
P: lanjutkan intervensi 3,4,5
21.45 2 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan Minggu,07-03-16.
luka 08.00
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat
S:
luka terbalut perban.
pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang
di berikan, luka terbalut kasa dan mengerti
dengan penjelasan perawat.
O:
Minggu,07-03- 5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
- pasien tampak ramah dan kooperatif
16. Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
- luka teralut perban.
0
05.00 tidur dengan kepala 30
- pasien tidur dengan posisi kepala 300
- TTV
TD : 110/60 mmHg
06.00 4.Mengobservasi tanda-tanda vital
N : 56x/m
Hasil :
S : 36 0c
TD : 110/70 mmHg
P : 19 x m
N : 67x/m
A : masalah mulai teratasi sebagian
0
S : 36 c
P : 21 x m
P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
68
Hari,Tgl,Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
Minggu,06-03-16 1 1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien Minggu,06-03-16
08.00 dan keluarga 14.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan
koperatif dengan perawat S:
pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
09.45 2. Melakukan pengkajian nyeri di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada nyaman dengan posisi yang di berikan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
O:
10.00 3. mengobservasi ttv - pasien tampak ramah dan koperatif
Hasil : - pasien tampak lebih rileks
TD : 110/70 mmHg - skala nyeri 3 dari 0-10
69
N : 82x/m - nyeri terjadi selama 2-3 menit
S : 36,8 0 c - posisi pasien tidur dengan kepala 30 0
P : 20 x m
70
di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
nyaman dengan posisi yang di berikan.
71
20.00 6.memberikan analgetik sesuai indikasi
hasil : injeksi iv Antrain 1 gr
72
P : 21 x m N : 56x/m
S : 36 0 c
P : 19 x m
06.30 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam. A : masalah teratasi sebagian
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
P : lanjutkan Intervensi 2,3,4,5,6
Minggu,06-03-16 2 Minggu, 05-03-16
09.45 2.Mengkaji keadaan luka (ukuran, warna, 14.00
kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
luka) yang di berikan, luka terbalut kasa dan
Hasil : ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan 4,1 mengerti dengan penjelasan perawat.
x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak merah, tidak
terdapat jaringan nektrotik.
O:
10.00 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tampak ramah dan koperatif
luka - ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat 4,1 x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak
luka terbalut perban. merah, tidak terdapat jaringan nektrotik.
- luka tertutup kasa dan terbalut perban.
10.15 6.Memberikan perawatan luka dengan teknik steril - pasien tidur dengan kepala 30’
73
dan tindakan control infeksi - TTV
TD : 100/60 mmHg
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan N : 78x/m
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan S : 36,6 0 c
kasa steril. P : 21 x m
74
TD : 100/70 mmHg - pasien tampak ramah dan kooperatif
N : 88x/m - luka terbalut perban.
S : 36,2 0 c - posisi pasien semi fowler / setengah duduk.
P : 19 x m - TTV
TD : 100/60 mmhg
18.20 5. Mengubah posisi pasien sesering mungkin N : 76 x / m
Hasil : posisi pasien semi fowler / setengah S : 36, 0 c
duduk. ‘ P : 20 x/m
75
Senin,07-03-16 4.Mengobservasi tanda-tanda vital - TTV
06.00 Hasil : TD : 100/60 mmHg
TD : 100/70 mmHg N : 84 x/m
N : 79 x/m S : 36, 30 c
S : 36,50 c P : 19 x m
P : 21 x m
A : masalah teratasi sebagian
76
BAB IV
PEMBAHASAN
diperoleh secara teori dengan kesenjangan kasus nyata dari penerapan praktek
asuhan keperawatan pada pasien An. Y dengan Post Debridement Selulitis Pedis,
RSUD selam 3 hari yaitu dari tanggal 04 maret sampai dengan tanggal 06 maret
2016.
A. Pengkajian
seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
robek.
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (16 februari 2016), pasien sempat di
77
rawat di rumah dan pada tanggal 01 maret 2016 pasien di bawa oleh
dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat pengkajian luka tampak berwarna
merah.Pada saat dikaji pasien mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang
Maka disimpulkan bahwa pada teori dan kasus nyata dapat di temukan
kesamaan namun ada pula perbedaan, dimana teori tidak selamanya muncul
pada kasus nyata, karena pada teori membahas masalah secara umum,
sedangkan pada kasus pasien dan tergantung pula pada respon tubuh
B. Diagnosa
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau kelompok
intervensi secara pasti untuk menjaga status keadaan atau untuk mengurangi,
Diagnosa Yaitu :
1. Nyeri akut.
78
4. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
Dari diagnose keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada tinjuan teori
C. Perencanaan
beberapa kesenjangan yang muncul antara teori dan tinjauan kasus. Pada
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
sesuai indikasi.
79
Dan pada dianosa ke dua kerusakan Integritas Jaringan, perencanaannya
adalah lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan
luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka),
dalam. , Pertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.,
dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman,
jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka), Berikan Informasi tentang proses
sesering mungkin, berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan
control infeksi.
Dari pencatatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada teori dan kasus
perencanaan diteori tidak selamanya muncul pada kasus nyata karena pada
80
umum pula, sedangkan pada kasus nyata hanya membahas satu pasien saja
dan intervensi yang diberikan sesuai dengan masalah yang terjadi dan
kebutuhan pasien.
D. Impelmentasi
mencapai tujuan yang di tetapkan.Pada tahap ini kami melaksanakan apa yang
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan
berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control infeksi.
81
E. Evaluasi
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang di
1. Nyeri akut
Senin,07-03-16,08.00
tampak rileks, skala nyeri 2 dari 1-5, posisi pasien tidur dengan kepala 30
0
, nyeri terjadi selama 2-3 menit kaki yang sakit diletakan di atas
Senin, 07-03-16,08.00
terdapat luka pada kaki kiri.Pasien tampak ramah dan kooperatif, k luka
teralut perban, pasien tidur dengan posisi kepala 30 0,TD : 100/60 mmHg,
intervensi 2,3,4,5,6.
82
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
suatu keadaan atau kondisi yang nyata dengan berdasarkan atas suatu teori
penunjuang.
83
Pada tahap perencanaan keperawatan, kami memfokuskan sesuai
dengan masalah dan keadan pasien secara holistik, dengan adanya kerjasama
tim kesehatan lainnya. pada tahap evaluasi tidak hasil yang diharapkan dapat
Hasil yang kami lakukan pada pasien masalah keperawatan Nyeri Akut
B. Saran
1. Bagi penulis
Dapat mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat di teori dan lahan praktek dan
mampu mendokumentasikannya
3. Bagi mahasiswa
4. Bagi pasien
84
Di harap kan dapat menambah sumber buku perpustakaan di program D-III
85