NAMA MAHASISWA : Agustin Dwi Eriska

JURUSAN KEBIDANAN NIM : 20185121001

POLTEKKES PONTIANAK TEMPAT PRAKTEK : PKM segedong
PEMBIMBING : Lilyanti, Amd.Keb
TANGGAL : 13 april 2020

MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN

Tanggal/ Jam Masuk : 13 april 2020/ 02.00 wib

Tanggal/ Jam Pengkajian : 13 april 2020/ 02.00 wib
Tempat Pengkajian : PKM Segedong
Pengkaji : Agustin Dwi Eriska
No Register : M001

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Istri : Ny. Mira Nama Suami : Tn. Putra
Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku / Bangsa : melayu/WNI Suku / Bangsa :
melayu/WNI
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT Pekerjaaan : Swasta
Alamat : Jl. Apel no 22B Alamat : Jl. Apel
Telepon : 082343578476 Telepon
:
B. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin / Keluhan Utama
Ibu mengatakan mules-mules sejak pukul 02.00 WIB (13 april 2020) dan ada
pengeluaran darah lendir dari jalan lahir sejak pukul 23.00 WIB (12 april 2020)
C. Riwayat Menstruasi
Umur haid pertama : 13 tahun
Teratur / tidak : teratur
Lamanya : 6 hari
Dismenorrhea : tidak pernah
HPHT : 20-07-2019
TP : 27-04-2020
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di Puskesmas / Rumah Bersalin / Klinik bersalin : puskesmas
Teratur : Ya / Tidak, 6 x
Imunisasi TT : 3 kali
Keluhan saat hamil
Trimester I : mual muntah
Trimester II : pusing
Trimester III : sering kencing
Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : ada Mulai sejak tanggal : 12 april 2020
Jam :
Teratur : Ya / Tidak
Frekuensi : 3 x setiap menit
Lamanya : 35 detik
Pergerakan janin 24 jam terakhir : Aktif/ Tidak, 10 x
Pengeluaran
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 1
Bersalin
 Darah lendir : ada Mulai sejak tanggal : 12 april 2020 jam : 23.00 wib
Air ketuban : tidak ada Mulai sejak tanggal : - Jam :
Darah encer : tidak ada Mulai sejak tanggal : - Jam :
Mekonium : tidak ada Mulai sejak tanggal : - Jam :

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Tgl Usia Jenis Penyulit / Masalah
Hami Penolon Jenis
Lahi Kehamila Persalina Hamil Bersali Nifas BBL Keadaan
l Ke g kelamin
r n n n
Hami
l saat
ini

F. Riwayat Kesehatan
Operasi yang pernah dialami : - : - tahun
Penyakit yang pernah diderita : - : - tahun
Pernah alergi / makanan / obat :
Merokok : Ya / Tidak
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada
Keturunan kembar : tidak ada
H. Riwayat Psikososial
Kehamilan yang direncanakan : Ya / Tidak
Dukungan dari keluarga : Ya / Tidak
Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan : tidak ada
Status emosional : stabil
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 60 Kg
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 87 x/menit Sifat : teratur
Pernafasan : 20 x/menit Sifat : teratur
Suhu : 36,5 ˚C
3. Muka
Udem : Ya / Tidak Di :
Konjungtiva mata : tidak pucat
Sklera mata : tidak ikterik
Pernafasan cuping hidung : Ya / Tidak
4. Abdomen
Pembesaran : - Udem : Ada / Tidak
- Asites : Ada / Tidak
Strie : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
5. Palpasi supra pubik kandung kemih : teraba tidak penuh

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 2

Bersalin
 6. Pinggang
Nyeri : Ada / Tidak
7. Ekstremitas
Oedema : - Tangan dan jari : Ada / Tidak
- Tibia dan kaki : Ada / Tidak
Betis : - Merah : Ada / Tidak
- Lembek : Ada / Tidak
- Keras : Ada / Tidak
Varises tungkai : Ada / Tidak
Reflek patela kanan : Positif / Negatif
Reflek patela kiri : Positif / Negatif
B. Pemeriksaan Khusus
1. Abdomen
Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan
TFU : 32 cm, 3 jari bawah px
Letak janin : memanjang
Presentasi janin : bokong
Punggung janin : kiri
Penurunan bagian terendah janin : 3/5 bagian
TBBJ : 3.255 gram
Auskultasi DJJ : - Teratur : Ya / Tidak
- Frekuensi : 142 x / menit
2. Genetalia
Vulva dan vagina : - Varises : Ada / Tidak
- Luka : Ada / Tidak
- Kemerahan : Ada / Tidak
- Nyeri : Ada / Tidak
- Perdarahan : Ada / Tidak
- Lain-lain : tidak ada
Perineum : - Kaku : Ada / Tidak
- Tipis : Ada / Tidak
- Menonjol : Ada / Tidak
- Bekas luka / luka parut : Ada / Tidak
Pemeriksaan dalam
Vagina : - Hangat : Ya / Tidak
- Tumor : Ya / Tidak
Serviks : - Konsistensi : lunak
- Posisi : antefleksi
- Pembukaan :7 cm
- Penipisan : 70%
- Udem : Ada / Tidak
- Varises : Ada / Tidak
- Tumor : Ada / Tidak
Selapu ketuban : - Utuh / tidak : menonjol
Bagian terendah janin : - Letak belakang kepala : Ya / Tidak
- Hodge : III+
- Caput succedaneum : ada / Tidak
- Moulage : Ada / Tidak
- Bagian yang menumbung : Ada / Tidak

Keadaan panggul : - Promontorium : Teraba / Tidak

- Linea innominata : Teraba / Tidak
- Spina Ischiadicha : Menonjol / Tidak
- Arcus pubis : < 90˚ / > 90˚
- Kesan panggul :

Pemeriksaan Laboratorium
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 3
Bersalin
 Dilakukan pada tanggal : 12 april 2020 Pukul : 08.00 wib
Darah : - HB : 12,1 gr%
- Golongan darah :O
- Rhesus :+
- Lain-lain : tidak ada
Urine : - Protein :-
- Glukosa :-
- Lain-lain : tidak ada
Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak dilakukan

PENDOKUMENTASIAN SOAP
Pukul 02.00 WIB
Tanggal 13 April 2020
Ny. Mira Usia 24 Tahun, Usia Kehamilan 38 Minggu

Kala I

S :
Ibu mengatakan mules-mules sejak pukul 02.00 WIB (13 april 2020) dan ada
pengeluaran darah lendir dari jalan lahir sejak pukul 23.00 WIB (12 april 2020)
ibu mengatakan Pinggang terasa nyeri menjalar ke bagian perut. Ini merupakan
anak pertama dan tidak pernah keguguran, Pergerakan janin hari ini 10x, ibu
Tidak ada riwayat penyakit dan riwayat operasi. HPHT : 20-07-2019

O :
Kesadaran : Compos Mentis
TB : 158 cm
BB : 60 Kg
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 87x/menit Sifat : Teratur
Pernafasan : 20x/menit Sifat : Teratur
Suhu : 36,5 ˚C
Palpasi : TFU 32 cm, Pu-Ki, Pres-bo, masuk PAP 3/5 bagian DJJ : 142x/menit
HIS : 3x 10 menit, lama 30 detik
VT : Pembukaan 7 cm, Porsio tipis-lunak, Pres-bo teraba os sacrum dan anus, Ketuban
utuh, HIII+
A :
Ny. Mira G1P0A0M0 Hamil 38 Minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan presentasi
bokong murni

P :

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 4

Bersalin
 1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ( e/ibu dan keluarga
mengerti)
2) Melakukan informed consent dengan keluarga pasien ( e/sudah dilakukan)
3) Menganjurkan ibu untuk relaksasi pernafasan saat ada his datang ( e/ibu
mengerti )
4) Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri dan menganjurkan suami untuk
mengusap pinggang ibu ( e/ibu bersedia )
5) Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ( e/ibu
bersedia )
6) Memfasilitasi ibu dengan membebaskan ibu untuk memilih posisi yang menurut
ibu nyaman ( e/ibu mengerti )
7) Memantau kemajuan persalinan ( e/ partograph terlampir)
8) Menyiapkan set partus, set hecting dan obat-obatkan ( e/sudah disiapkan )

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 5

Bersalin
 Kala II
Pukul : 05.00 wib

S :
Ibu mengatakan rasa mules yang dirasakan semakin kuat dan sering, lalu Ada rasa ingin
meneran yang semakin kuat dan seperti BAB

O :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
His : 4x 10’ 45”
DJJ : 145x/menit
VT : Pembukaan Lengkap, Portio tidak teraba, pres-bo teraba os sacrum dan
anus, ket (-) (Pukul 04.25) WIB tgl 13 April 2020 ) Spontan warna putih jernih,
Tanda-tanda Gejala Kala II
1. Adanya dorongan ingin meneran yang semakin kuat
2. Ibu merasakan Tekanan pada anus
3. Perineum menonjol
4. Vulva dan spingter ani terlihat membuka

A : G1P0A0M0 Hamil 38 Minggu Inpartu Kala II dengan presentasi bokong murni

P :
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ( e/ibu dan
keluarga mengerti)
2) Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi ( e/ibu mengerti)
3) Mengecek kembali set partus ( e/sudah siap oxytosin sudah di sedot 10 IU )
4) Melakukan pertolongan persalinan sungsang dan menganjurkan ibu meneran saat
ada his ( e/ spontan dengan manuver bracht melahirkan bahu dengan manuver
louvset, melahirkan kepala dengan manuver mauriceau, partus spontan Pukul
05.20 WIB Anak perempuan Hidup, bayi menangis spontan, kulit kemerahan, dan
tonus otot aktif )
5) Melakukan kembali pemeriksaan uterus untuk memastikan hamil tunggal (e/sudah
dilakukan)
6) Melakukan pemotongan dan penjepitan talipusat ( e/sudah dilakukan )
7) Meletakkan bayi ke dada ibu untuk dilakukan IMD selama 1 jam ( e/sudah
dilakukan

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 6

Bersalin
 Kala III

S : Ibu mengatakan masih terasa mules pada perutnya

O : Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20x/m
S : 36,5
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi uterus : baik,teraba keras
Kandung kemih : tidak penuh
Perdarahan : 100cc
Adanya tanda dan gejala kala III :
1. Uterus membundar
2. Semburan darah tiba-tiba namun singkat
3. Tali pusat memanjang

A : P1A0M0 Partus kala III

P :
1) Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ( e/ibu dan keluarga
mengerti )
2) Melakukan MAK III
a. Melakukan penyuntikan oxytosin 10 IU 1/3 distal lateral paha secara IM
(e/kontraksi uterus baik)
b. Melakukan PTT (e/placenta lahir spontan lengkap pukul 05.25 wib, plasenta
warna merah segar selaput dan kotiledon utuh tidak ada pengapuran)
c. Melakukan Massase Fundus Uteri selama 15 detik (e/ uterus berkontraksi
dengan baik, tfu 1 jaari bawah pusat, kandung kemih tidak penuh)
3) Memeriksa laserasi jalan lahir ( e/ perineum rupture derajat II)
4) Melakukan pemeeriksaan placenta ( e/ warna merah segar , pengapuran (-) ,
selaput dan kotiledon lengkap, Diameter 20 cm, tebal 2,5 cm, Insersi tali pusat
sentralis, Panjang tali pusat 40cm, warthon jelly (+), berat placenta 550 gram )

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 7

Bersalin
 5) Mengajarkan ibu dan keluarga melakukan Massase Fundus Uteri ( e/ibu dan
keluarga

Kala IV
Pukul : 05.30

S :
Ibu Mengatakan Masih merasakan nyeri pada jalan lahir

O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TFU : 1jr bawah pusat
Kontraksi Uterus : Baik
Kandung kemih : tidak penuh
Perdarahan : 200 cc
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 0C
R : 20 x/menit

A : P1A0M0 Partus Kala IV

P :
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ( e/ibu dan
keluarga mengerti )
2) Melakukan hecting pada perineum ibu (e/hecting jelujur)
3) Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian bersih ( e/sudah dilakukan )
4) Membantu ibu memberikan ASI serta menganjurkan keluarga untuk
memberikan makan dan minum (e/sudah dilakukan )
5) Merendam alat set partus kedalam klorin 0,5 % selama 10 menit (e/sudah
dilakukan )
6) Memberikan KIE tentang bahaya masa nifas, cara menyusui bayi (e/ibu
mengerti)
7) Mengobservasi keadaan umum, TFU, TTV, Kandung Kemih, Kontraksi,
Perdarahan (e/hasil terlampir di partograf)
8) Melakukan pemeriksaan BBL (e/ BB 3200 gram, PB 50 cm, LK/LD :
33cm/34cm.)

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 8

Bersalin
 9) Memberikan terapi obat (e/ vit A, Amoxilin,sudah diberikan diminum
sesudah makan )

Pontianak, 13 april 2020

Mahasiswa Pembimbing

(Agustin Dwi Eriska) (Lilyanti,Amd.Keb)

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu 9

Bersalin