Diarrhea during COVID-19 infection: pathogenesis,

epidemiology, prevention and management

Coronavirus adalah keluarga virus RNA beruntai tunggal dan genomnya

memiliki sejumlah kerangka baca terbuka (ORF) mulai dari enam hingga sebelas.
ORF pertama mengandung sebagian besar genom virus dan mengkodekan 16
protein non-struktural, sedangkan ORF lain mengkode protein struktural dan
aksesori. Genom virus yang tersisa bertanggung jawab untuk ekspresi 4 protein
struktural esensial, termasuk spike glikoprotein, protein amplop kecil, protein
matriks, dan protein nukleokapsid. Entri SARS-CoV ke dalam sel inang dimediasi
oleh interaksi antara protein spike virus berlabuh-amplop dan reseptor inang, yang
terdiri dari enzim pengonversi angiotensin 2 (ACE2). Karakterisasi genom dari
SARS-CoV-2 menunjukkan tingkat homologi yang tinggi antara SARS-CoV-2 dan
SARS-CoV mengenai struktur domain pengikatan reseptor, menunjukkan bahwa
virus baru dapat mengikat ACE2 dan menginfeksi manusia (Gambar 1).

Peningkatan zat protein secara fungsional terdiri dari dua subunit yaitu S1
dan S2. SARS-2-S menggunakan ACE-2 untuk masuk. Kemudian virus memediasi
keterikatan virus pada membran sel inang, kemudian akan terjdi fusi kedua
membran sel. Proses ini membutuhkan proses pencetakan protein protease serin
seluler (TMPRSS2). Zat tersebut yang memungkinkan peningkatan pembelahan
protein, yang mengatur seluruh mekanisme. Infektivitas virus ini lebih tinggi 20
kali dari pendahulunya SARS-CoV ditahun 2003. Berdasarkan Analisis
bioinformatika, transkriptom sel tunggal mengungkapkan bahwa ACE2
diekspresikan dalam sel AT2 paru, esofagus bagian atas, dan pada enterosit yang
menyerap dari ileum dan usus besar. Selain itu, penelitian lain memberikan bukti
tambahan bahwa coronavirus dapat menginfeksi saluran pencernaan, karena
koekspresi ACE2 dan TMPRSS2 yang tinggi terdeteksi dalam enterosit, serta di
kerongkongan dan paru-paru.

Patogenesis diare

Meskipun mekanisme spesifik yang terlibat dalam patogenesis diare tidak

sepenuhnya diketahui, infeksi virus cenderung menyebabkan perubahan
permeabilitas usus, yang mengakibatkan malabsorpsi enterosit. Selain itu, telah
diusulkan bahwa ACE2 usus terlibat dalam penyerapan asam amino makanan,
mengatur ekspresi peptida antimikroba dan membantu proses homeostasis dari
mikrobioma usus. Model tikus menunjukkan bahwa adanya perubahan ACE2
dikaitkan dengan kolitis, menunjukkan bahwa aktivitas virus dapat menyebabkan
modifikasi enzim, meningkatkan kerentanan terhadap peradangan usus dan diare.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi mekanisme yang
mendasari diare pada infeksi virus ini dan untuk menentukan korelasi antara gejala
pernapasan dan gastrointestinal.

Karakteristik COVID-19 terkait diare

Jin et al.mendefinisikan diare sebagai buang air besar> 3 kali sehari. Dalam
studi retrospektif mereka, 53/651 pasien (81,4%) mengalami diare saat onset dan
durasi gejala median adalah 4 hari. Bukti yang disajikan oleh Chan et al.
memberikan data dari kluster keluarga dengan COVID- 19 bahwa Dua dari 7
pasien mengalami 3 sampai 4 hari diare dengan jumlah evakuasi mulai dari 5
hingga 8 per hari. Di sisi lain, pada seorang pria muda berusia 22 tahun, diare
mengakibatkan jumlah evakuasi yang lebih rendah (3 hingga 4 per hari) dan
dikaitkan dengan demam ringan. Menariknya, gejala-gejala ini hilang setelah terapi
antivirus (lopinavir oral dan ritonavir), mendukung hubungan antara gejala dan
penyakit COVID-19. Kasus COVID-19 pertama yang diketahui di Amerika juga
menunjukkan gejala diare selama dua hari berturut-turut. Sampel tinja
dikumpulkan mengikuti pergerakan usus untuk memverifikasi keberadaan virus.
Yang penting, tes ini positif 7 hari setelah onset penyakit yang diperkirakan,
menunjukkan viral load yang tinggi. Sayangnya, pada sisa studi yang dipelajari
didapat bahwa diare bukan karakter terhadap infeksi covid-19 dan tidak ada data
yang sesuai terkait total number evacuation, konsistensi kotoran (Bristol care) dan
durasi gejala yang muncul.

Pencegahan

Sejauh ini, belum ada vaksin yang dikembangkan untuk mencegah COVID-
19 , tetapi beberapa vaksin potensial sedang diuji (NCT04299724, NCT04276896,
NCT04313127, dan NCT04283461). Tindakan pencegahan saat ini yang diadopsi
untuk mencegah infeksi adalah langkah-langkah standar untuk mencegah infeksi
virus pada saluran pernapasan seperti memakai masker dan sarung tangan, mencuci
tangan secara rutin dengan sabun dan air. Dilakukannya pembatasan berpergian
dan mencegah kontak dengan orang yang ducirugai atau yang terkonfirmasi
terinfeksi covid-19. Ditemukannya virus dalam tinja dan waktu persistensi
fekalnya yang lama menunjukkan bahwa transmisi oro-fecal mungkin saja terjadi,
yang mengarah ke beberapa implikasi dan memerlukan tindakan pencegahan
tambahan. Pertama-tama, kontak dengan sumber kontaminasi yang mungkin (mis.
Air liur, muntah, dan tinja) harus dihindari dengan perhatian yang lebih besar
terhadap kebersihan. Kedua, manajemen rawat jalan harus dimodifikasi. Konsultasi
gastroenterologis yang dapat ditunda dan prosedur endoskopi yang tidak mendesak
harus dijadwal ulang dan setiap pasien harus dikelompokkan berdasarkan gejala
atau berdasarkan kemungkinan kontak dengan orang yang terinfeksi atau berasal
dari daerah berisiko tinggi. Alat Pelindung Diri (APD) termasuk sarung tangan,
kacamata, gaun, dan alat pelindung pernafasan harus diadopsi oleh profesional
kesehatan dari unit endoskopi untuk menghindari penyebaran virus (Tabel 3).
Ketiga, semua kandidat untuk transplantasi mikrobiota tinja dan donor yang sehat
harus diskrining terhadap virus.

Selain itu, model hewan menunjukkan bahwa ACE dan penghambat reseptor
angiontensin adalah terkait dengan peningkatan level ACE-2 yang beredar.
Berdasarkan etiopatogenesis diare dan peran kunci ACE2, penggunaan ACE atau
angiontensin receptor (AR) blocker harus diselidiki, terutama pada pasien usia
lanjut atau kardiovaskular, karena dapat menyebabkan risiko lebih tinggi terkena
diare akibat COVID-19. Hipotesis ini belum dapat dikonfirmasi, dan penyelidikan
lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan apakah penggunaan ACE / AR
inhibitor merupakan faktor risiko untuk COVID-19.

Treatment

Saat ini tidak ada terapi spesifik yang dapat diberikan pada kasus covid 19.
Penangnan utamanya hanyalah berdasar terapi supportif pada pasien. Tidak ada
bukti pada efikasi obat anti diare yang paling baik digunakan pada infeksi covid
19. Tetapi rehidrasi yang adekuat dan pemantauan kadar potassium harus
dilakukan pada pasien dengan diare.

Penting untuk digarisbawahi bahwa penggunaan antibiotik dan antivirus

seringkali digunakan pada penangana covid-19 yang mengakibatkan banyak
microba timbul pada usus dan mengakibatkan diarrhea karena flora normal secara
tidak langsung tereradikasi. Oleh karena itu masuk akal bahwa mikrobiota usus
dapat menjadi target terapi baru dan bahwa probiotik dapat memiliki peran dalam
pengelolaan pasien ini. Yang menarik, Komisi Kesehatan Nasional China
merekomendasikan penggunaan probiotik untuk pengobatan pasien dengan
COVID-19 yang parah untuk menjaga keseimbangan usus dan mencegah infeksi
bakteri sekunder. Selain itu, perbaikan yang cepat pada diare juga ditemukan
setelah memulai terapi anti virus. Meskipun tidak ada obat antivirus yang
dirancang khusus untuk pengobatan diare, beberapa molekul dapat memberikan
bermanfaat. Beberapa antibodi monoklonal menargetkan domain pengikat reseptor
protein untuk menghambat kontak antara virus dan ACE-2. Target menarik lainnya
adalah TMPRSS2 protease, yang memainkan peran penting untuk infeksi virus.

Camostat mesylate merupakan penghambat efektif TMPRSS2 dan telah

disetujui di Jepang untuk pengelolaan kondisi non-infeksi, seperti pancreatitis
kronis dan refluks esofagitis; ada kemungkinan bahwa agen ini dapat bekerja untuk
COVID-19. Pada percobaan randomized controlled trial mengevaluasi kemanjuran
kombinasi lopinavir – ritonavir, yang merupakan dua protease inhibitor, untuk
pengobatan pasien dengan diagnosis COVID-19. Sayangnya, tidak ada perbaikan
klinis yang signifikan ditemukan dengan terapi ini. Remdesivir adalah analog
nukleotida yang mencegah replikasi virus dan efektif (dalam kombinasi dengan
klorokuin) dalam memblokir infeksi SARS-CoV-2 secara in vitro. Chloroquine
dan hydroxychloroquine digunakan untuk pengobatan SARS dan MERS dan
efektif dalam mengurangi replikasi virus corona. Dalam studi in vitro, kedua obat
mengurangi replikasi SARS-CoV-2, tetapi hydroxychloroquine memiliki daya
hambat yang lebih besar daripada chloroquine. Tinjauan sistematis menyelidiki
data praklinis dan uji klinis yang sedang berlangsung, memberikan informasi yang
cukup tentang kemanjuran hydroxychloroquine untuk pengobatan COVID-19.
Berdasarkan bukti ini, FDA menyetujui pengguanaan hydroxychloroquine sebagai
pilihan terapi pada SARS- Cov 2 Infection. Terakhir, penggunaan Baricitinib,
sebuah JAK Kinase Inhibitor, direncanakan untuk penanganan covid-19. Obat
tersebut dapat memblock kedua resptor AP2 Protein Kinase 1 (AAK1) dan Cyclin
G- associated Kinase, yang merupakan regulator penting pada endositosis seluler.
Yang secara teori mengurangi pintu masuk virus ke dalam suatu sel. Fungsi anti
inflamasi dan anti-endositik dari obat tersebut mungkin dapat efektif dalam
penanganan diare dan layak untuk dipelajari lebih lanjut.

Kesimpulannya, adanya diare harus menimbulkan kecurigaan kemungkinan

infeksi SARS-CoV-2 dan harus diselidiki untuk mencapai diagnosis dini COVID-
19. Kejadian diare saat ini diremehkan dan studi lebih lanjut diperlukan untuk
mengukur perbandingan sensitivitas tes feses dan nasofaring, untuk mengevaluasi
apakah diare merupakan faktor prediktif untuk prognosis, dan untuk
mengklarifikasi efek COVID-19 pada pasien-pasien dengan penyakit
gastrointestinal yang mendasarinya.

Reference:

Ferdinando D’Amico, Daniel C. Baumgart, Silvio Danese, Laurent Peyrin-

Biroulet (2020) 'Diarrhea during COVID-19 infection: pathogenesis,
epidemiology, prevention and management', Clinical Gastroenterology and
Hepatology, (), pp. [Online]. Available at: (Accessed: 2 April 2020).