Disseminated Intravascular Coagulopathy and Thrombocytopenia Complicating Pregnancy

dr. Akhyar H. Nasution Sp.An, KAKV, dr. Yutu Solihat, SpAn, KAKV

Dept. SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK USU

Pencegahan jelas lebih diutamakan dibanding pengobatan. Dengan memahami

patofisiologi dan rentetan kejadian yang mengarah pada situasi klinis ini, kita dapat merespon
dengan cepat dan sering kali mencegah hal tersebut menjadi situasi yang kritis. Bahkan dengan
berhati-hati, kita tidak bisa mencegah kasus-kasus seperti ini. Tindakan yang cepat, tepat, dan
didasari ilmu pengetahuan akan mencegah terjadinya efek samping. Bab ini akan membahas area
koagulopati intravaskular diseminata (DIC) dan trombositopenia yang signifikan secara klinis.
Terapi terbaik ditujukan untuk memperbaiki gangguan patofisiologis yang mendasari, serta
mengobati gangguan penggumpalan yang didapat ataupun diturunkan. Ada banyak cara untuk
mengobati kondisi klinis ini. Bab ini menguraikan pendekatan praktis untuk pasien dengan
komplikasi ini.

KOAGULOPATI INTRAVASKULAR DISEMINATA

Koagulopati intravaskular diseminata (DIC) menggambarkan skenario klinis, namun

bukan gangguan yang spesifik. Hal ini dikarakteristikkan dengan percepatan pembentukan
gumpalan fibrin dengan pemecahan yang simultan dari gumpalan darah yang sama. Ini adalah
koagulopati konsumtif. Tubuh mengkonsumsi faktor pembekuan lebih cepat daripada yang bisa
diproduksi. Normalnya, tubuh kita berada pada keseimbangan konstan antara generasi fibrin dan
fibrinolisis. Bila keseimbangan ini terganggu dan kaskade koagulasi dan sistem fibrinolitik tidak
terkendali, DIC dapat terjadi. DIC dapat timbul dari pengaktifan sistem koagulasi secara masif yang
menguasai mekanisme kontrol endogen. Dan juga, DIC dapat diinisiasi oleh paparan darah ke
faktor jaringan, yang memicu aktivasi sistem penggumpalan ekstrinsik. Hal ini akibat trauma atau
endotoksin yang merusak jaringan. Dan juga, pelepasan enzim proteolitik dapat memicu DIC dan
dapat terjadi pada kejadian seperti abrupsio plasenta. Gambaran klinis kritis ini, dengan kata lain,
dapat memiliki banyak etiologi. Seseorang harus cepat menentukan etiologi saat memulai terapi.
Etiologi

Penyebab obstetri paling umum dari DIC tercantum pada Tabel 4-1. Penyebab paling
umum DIC ringan yang dihadapi oleh dokter obstetri dimungkinkan adalah penghitungan jumlah

239
perdarahan yang lebih ringan dari yang seharusnya pada saat persalinan dan penggantian
perdarahan yang tidak adekuat dengan kristaloid atau koloid. Pada kasus ini, vasospasme terjadi
akibat kerusakan endotelial dan inisiasi DIC. Juga, dalam kasus ini, terjadi hipotensi yang
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan yang berujung pada hipoksia lokal dan asidosis jaringan,
yang selanjutnya dapat memperburuk DIC dengan menyebabkan pelepasan sitokin jaringan.
Dengan menjaga volume cairan pasien tetap tercukupi, DIC seringkali dapat dihindari, bahkan
dengan adanya anemia berat.

Setelah plasenta terlepas saat persalinan per vaginam, fibrinogen terktivasi untuk menjadi
jaring fibrin, yang menutupi lokasi plasenta sebelumnya. Ini, bersamaan dengan konsentrasi uterus,
mencegah kehilangan darah secara berlebihan pada masa postpartum. Perubahan jaring fibrin ini
menghasilkan pengurangan 10% pada konsentrasi fibrinogen yang dapat menggumpal saat
persalinan normal. Abrupsi plasenta juga adalah kondisi gawat. Pada kasus yang parah, plasenta
lepas dari sebagian dinding rahim dan menyebabkan terbentuknya gumpalan retroplasenta. Seiring
dengan gumpalan yang berkembang, gumpalan ini memakan faktor koagulasi, terus-menerus
dipecah dan menyebabkan koagulopati konsumtif. Dalam kasus ini, hasil laboratorium sebagai
penanda awal DIC adalah penurunan fibrinogen yang signifikan, yang dikonsumsi dan bersamaan
dengan itu diubah menjadi fibrin. Penting untuk dicatat bahwa konsentrasi fibrinogen yang dapat
menggumpal yang didapat di tubuh sangat meningkat selama kehamilan normal. Konsentrasi yang
"diberi label" normal oleh laboratorium, menjadi rendah secara abormal pada wanita hamil. Oleh
karena itu, seorang dokter tidak boleh terbuai dengan rasa aman palsu saat konsentrasi fibrinogen
normal. Konsentrasi fibrinogen normal rendah sebenarnya bisa menjadi penurunan besar bagi
pasien individual, yang menunjukkan gejala DIC awal. Dokter harus bergantung pada keseluruhan
gambaran klinis, karena konsentrasi fibrinogen "awal" biasanya tidak tersedia.

240
 Preeklampsia berat dan HELLP (hemolisis, peningkatan transaminase hati, trombosit
rendah) dapat menyebabkan DIC jika persalinan tidak segera dilakukan. Seringkali pasien ini
menunjukkan trombositopenia terisolasi, yang seharusnya tidak dibingungkan dengan DIC yang
disertai perdarahan klinis atau kelainan koagulasi lainnya. Trombositopenia terisolasi ini
disebabkan oleh meningkatnya kerusakan trombosit oleh sistem retikuloedotelial atau penurunan
sintesis platelet di sumsum tulang, ini bukan merupakan koagulopati konsumtif. DIC klinis dalam
kasus ini jarang terjadi, kecuali preeklampsia/HELLP terjadi berkepanjangan. Bukti laboratorium
dari DIC subklinis, umum terjadi pada preeklampsia.

Terdapat kesalahpahaman umum tentang mati janin yang tertahan di rahim dapat
menyebabkan DIC. Hal ini jarang terjadi dan biasanya membutuhkan waktu beberapa minggu
untuk berkembang. Dengan agen pematangan yang efektif, tidak ada alasan untuk mengatasi
kematian intrauterus yang tiba-tiba untuk waktu yang lama. Tetapi jika, ditemukan kematian yang
tidak diduga dan janin sudah tidak tertolong, diindikasikan pemeriksaan profil koagulasi.

Sepsis, terlepas dari penyebabnya, berkaitan dengan DIC. Jelasnya, setiap infeksi harus
ditangani secara agresif dengan antibiotik. Pengobatan terbaru seperti drotrecogin alfa dapat sangat
mengurangi angka kematian dan DIC pada sepsis. Hal ini, bagaimanapun, dikaitkan dengan
peningkatan diatesis pendarahan dan seharusnya hanya diberikan di bawah pengawasan seseorang

241
yang berpengalaman dengan penggunaannya. Tidak ada pengalaman, bagaimanapun, dengan
penggunaan obat ini pada kehamilan.

Diagnosis dari DIC

Diagnosis dugaan DIC biasanya dilakukan secara klinis, dengan konfirmasi dilakukan melalui
pemeriksaan laboratorium. Tabel 4-2 menunjukkan tes diagnostik yang tersedia. Tes berbasis
penelitian lainnya tersedia, namun tidak mudah diakses oleh dokter dari samping meja pemeriksaan.
Dalam obstetri, konsentrasi fibrinogen yang turun biasanya merupakan ciri khas DIC. Penting untuk
diingat bahwa waktu protrombin (PT) dipengaruhi oleh gangguan ketergantungan vitamin K, sistem
pembekuan ekstrinsik (Faktor II, VII, IX, X). PT seringkali sudah memanjang sebelum terjadi
perpanjangan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) pada DIC. Ini karena aPTT
bergantung pada sistem pembekuan intrinsik, yang mencakup Faktor VIII. Tidak hanya Faktor VIII
biasanya meningkat selama kehamilan, namun juga meningkat pada awal perjalanan DIC, yang
merupakan akibat dari pelepasan faktor Factor VIII / vonWillebrand, dari sel endotel yang rusak.
Namun, karena DIC menjadi sangat banyak, aPTT juga akan menjadi berkepanjangan. Pengujian
degradasi fibrin seperti produk degradasi fibrin dan D-dimer juga akan dilakukan. Namun, pada
kehamilan normal, seseorang sering menemukan tingkat tes yang agak tinggi. Tidak ada tes tunggal
yang harus digunakan untuk menentukan diagnosis DIC.

242
Pengobatan

Pengobatan dasar untuk DIC adalah membalikkan kejadian penyebab. Bersamaan dengan saat
mengoreksi kejadian penyebab, terapi komponen darah juga harus dimulai jika diperlukan. Produk
darah tidak boleh digunakan sembarangan, tetapi seringkali kita menunggu terlalu lama untuk
memulai terapi komponen darah. Kondisi DIC lebih mudah dibalikkan jika mendapat perawatan
segera. Terapi diuraikan dalam Tabel 4-3 dan 4-4. Sangat penting untuk menyadari bahwa
pengobatan tidak harus berurutan, akan tetapi beberapa bentuk terapi harus dilakukan bersamaan.
Oleh karena itu, jika dimungkinkan, dibuat dua jalur intravena dan kateter Foley harus terpasang.
Resusitasi cairan secara agresif dapat dilakukan saat terapi darah diberikan. Selain modalitas yang
tercantum dalam Tabel 4-4, faktor aktif rekombinan VII dapat digunakan dalam pendarahan yang
mengancam jiwa. Penggunaannya bersifat "off-label", namun terdapat bukti bahwa itu efektif. Efek
sampingnya adalah fenomena trombotik. Oleh karena itu, sebaiknya hanya digunakan pada kasus-
kasus refrakter, dan di bawah pengawasan seseorang yang akrab dengan agen ini. Penting untuk
dicatat bahwa vitamin K dan folat harus diberikan, karena pasien dengan DIC seringkali mengalami

243
defisiensi vitamin ini. Ada beberapa bukti bahwa konsentrat antitrombin III dapat meningkatkan
penyembuhan endotelial dan menurunkan aktivitas fibrinolitik. Selain itu, status cairan (intake dan
output) harus dipantau secara ketat. Seringkali kehilangan darah terhitung lebih ringan atau volume
komponen kristaloid / darah yang diberikan lebih sedikit dari yang seharusnya. Sangat penting
untuk melacak secara cermat hal ini. Jika pasien tidak diberi volume yang cukup, dia bisa
mengalami gagal ginjal akut. Sebaliknya, jika cairan yang diberikan terlalu banyak, pasien dapat
mengalami kelebihan cairan dan edema paru.

244
245
TROMBOSITOPENIA

Etiologi

Trombositopenia (jumlah trombosit <150.000 / mm3) bertepatan dengan sekitar 4%

kehamilan dan adalah alasan paling umum untuk konsultasi hematologi selama masa kehamilan.
Sebelum mendiagnosa trombositopenia, harus dipastikan bahwa pasien tidak memiliki kelainan
trombosit yang bisa memberi kesan palsu pada trombositopenia. Dalam 3 per 1000 individu,
trombosit akan mengelompok di EDTA, pengencer pada tabung lavender yang digunakan untuk
menganalisis jumlah darah lengkap (complete blood counts / CBC). Dalam proses ini, trombosit
menggumpal bersama sehingga banyak trombosit dihitung sebagai platelet tunggal dalam
penganalisis otomatis. Pemeriksaan smear perifer serta pemeriksaan jumlah trombosit di tabung
berlapis biru yang mengandung sitrat dapat membedakan ini dari trombositopenia sejati. Mereka
yang memiliki gangguan penggumpalan tidak benar-benar mengalami trombosit dan tidak berisiko
mengalami pendarahan. Evaluasi ini ditunjukkan pada Gambar 4-1. Penyebab trombositopenia
yang ditemui selama kehamilan tercantum pada Tabel 4-5.

Penyebab paling umum untuk trombositopenia sejati yang menyertai kehamilan adalah
trombositopenia gestasional. Kelainan ini terjadi pada sekitar 3% kehamilan dan lebih sering terjadi
dibandingkan semua penyebab trombositopenia lainnya. Hal ini umumnya ditandai dengan
trombositopenia ringan dan progresif yang terdeteksi secara kebetulan pada CBC rutin. Evaluasi
atau pengobatan invasif untuk trombosittopenia gestasional dapat menyebabkan kelainan pada
pasien daripada penyakit itu sendiri. Untuk membuat diagnosis ini, pasien tidak boleh memiliki
riwayat diatesis perdarahan di luar kehamilan. Secara umum jumlah trombosit harus> 50.000 / mm3
dan seharusnya tidak ada bukti penggumpalan platelet. Kurang dari 1% wanita hamil tanpa
komplikasi memiliki jumlah trombosit kurang dari 100.000 / mm3. Oleh karena itu, semakin rendah
jumlah trombosit ibu, semakin besar kemungkinan wanita tersebut memiliki proses patologis yang
sedang berlangsung. Wanita hamil dengan jumlah trombosit antara 50.000 / mm3 dan 100.000 /
mm3 mungkin tidak memiliki proses patologis yang signifikan. Jumlah trombosit <100.000 / mm3
jarang terjadi, namun saya merasa pasien ini layak mendapat evaluasi menyeluruh. Poin ini
diilustrasikan pada Gambar 4-2. Jelas, mereka dengan jumlah trombosit <50.000 / mm3 harus
dievaluasi oleh ahli hematologi atau internis dengan minat khusus pada hematologi jinak.

246
247
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sahin, Eroglu, Tetik, Guzin. Disseminated Intravascular Coagulation in Obstetrics:

Etiopathogenesis and Up To Date Management Strategies. J Turk Soc Obstet Gynecol
2014;11(1):42-51
2. Wada, Matsumoto, Yamashita. Diagnosis and Treatment of Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC) According to Four DIC Guidelines. Journal of
Intensive Care 2014;2:15
3. Wiese, Cheatham. Disseminated Intravascular Coagulation. Surgical Critical Care
Evidence Based Medicine Guidelines Committee 2015
4. Levi, Marcel. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) in Pregnancy and the
Peri-Partum Period. Thrombosis Research 2009;123(2):563-564
5. Thachil, Toh. Disseminated Intravascular Coagulation in Obstetric Disorders and Its
Acute Haematological Management. Blood Reviews 2009;23:167-176
6. Magee, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders
of Pregnancy: Executive Summary. SOGC Clinical Practice Guideline J Obstet
Gynaecol Can 2014;36(5):416-438

248