Cedera Genital Pasca Coital pada Perempuan Sehat: Review

BIRGITTE SCHMIDT ASTRUP1* AND ANNEMETTE WILDFANG

LYKKEBO2
1Department of Forensic Pathology, Institute of Forensic Medicine, University of
Southern Denmark,
Odense, Denmark
2Department of Obstetrics and Gynecology, Lillebaelt Hospital, Kolding,
Denmark

Cedera genital pada prempuan setelah berhubungan seksual pada perempuan

sehat adalah masalah penting dan banyak diperdebatkan masyarakat. Namun,

literatur tentang masalah ini jarang. Ada beberapa penelitian mengenai cedera

ringan yang tidak memerlukan perawatan pada perempuan dewasa, pra-

menopause, studi tunggal pada remaja, dan tidak ada yang membahas pada

perempuan pasca-menopause. Lesi yang lebih besar yang membutuhkan

pengobatan dijelaskan secara kasuistik. Tujuan artikel ini adalah untuk

memberikan tinjauan singkat dan mudah dibaca dari literatur mengenai

prevalensi dan sifat cedera genital setelah hubungan seksual konsensual pada

perempuan sehat. Clin. Anat. 00: 000–000, 2014.

Kata kunci: koitus; hubungan seksual konsensual; cedera; luka; alat kelamin

perempuan; vulva; labia minora

PENGANTAR

Cedera genital pada perempuan setelah berhubungan seksual adalah masalah

penting dan banyak diperdebatkan di masyarakat.

Berdasarkan perspektif budaya: di beberapa bagian dunia ada

memperkirakan cedera sampai terjadi pendarahan setelah hubungan seksual

pertama.

Berdasarkan perspektif yudisial: Sistem hukum di mana-mana berusaha keras

untuk tidak setuju pada kasus pemerkosaan. Pada kasus ini, hubungan seksual

sering tidak ada saksi. Karena tindakan itu sendiri tentu saja sah secara hukum,

bukti apa pun bahwa pasangan lelaki itu telah menggunakan kekerasan dapat

berguna.

Berdasarkan perspektif seksual: Hubungan seksual yang menyakitkan adalah

trauma. Bahkan satu peristiwa menyakitkan dapat menjadi penghalang untuk

memenuhi kehidupan seksual, dan hubungan seksual yang menyakitkan berulang

dapat menghancurkan seksualitas seseorang, yang mengakibatkan disfungsi

seksual.

Dokter diberbagai bidang akan dihadapkan dengan berbagai aspek cedera

genital perempuan pasca-koital. Aspek-aspek ini antara lain dari konseling di

klinik GP, rejimen pengobatan yang berlebihan untuk disfungsi seksual di klinik

ginekologi, hingga perdarahan intra-abdominal yang mengancam jiwa.

Literatur yang ada jarang mengenai subjek. Beberapa penelitian telah

dipublikasikan mengenai cedera yang lebih kecil yang tidak memerlukan

perawatan. Studi-studi ini terutama berfokus pada perempuan dewasa, perempuan

pra-menopause, sedangkan hanya satu studi yang mengamati kaum muda dan

tidak ada penelitian pada orang tua. Cedera yang lebih serius hanya

dideskripsikan secara kasuistis.

Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan tinjauan singkat dan mudah
dibaca dari literatur mengenai prevalensi dan sifat cedera genital perempun

setelah hubungan seksual konsensual pada perempuan sehat.

GENITALIA EKSTERNAL PEREMPUAN NORMAL

Secara luas disepakati bahwa alat kelamin perempuan normal sangat

bervariasi dalam dimensi dan penampilan. Namun, literatur tidak konsisten

mengenai deskripsi dan definisi ukuran dan distribusi "normal". Sebuah

penelitian yang diterbitkan pada tahun 2013 meneliti informasi tentang morfologi

genital perempuan dalam buku teks medis dan mengidentifikasi tidak adanya

deskripsi yang akurat dan konsisten dari genitalia perempuan normal

(Andrikopoulou et al., 2013).

Pada studi oleh Lloyd et al. (2005), delapan parameter diukur pada 50 wanita

selama anestesi. Hasilnya mengungkapkan variasi hingga tujuh kali lipat pada

beberapa parameter. Pada Gambar 1 dan 2, dua jenis labiaminora ditampilkan:

lebih kecil dan berukuran sedang.

Gambar 1. Labia minora kecil dan halus. [Gambar berwarna dapat dilihat dalam
masalah daring, yang tersedia di wileyonlinelibrary.com.]
Gambar 2. Labia minora berukuran sedang, agak kasar. [Gambar berwarna dapat
dilihat dalam masalah daring, yang tersedia di wileyonlinelibrary.com.]

Peningkatan jumlah perempuan yang mencari labioplasty baru-baru ini telah

menimbulkan fokus publik yang besar pada ukuran dan penampilan labia minora.

Meskipun fokus ini, literatur hanya berisi beberapa studi yang melaporkan

dimensi labial pada perempuan sehat.

Sebuah studi baru-baru ini oleh Lykkebo (2013) dari 250 perempuan

Kaukasia menunjukkan bahwa labia minora pada umumnya terlihat sama dengan

labia minora yang tersembunyi di dalam labia majora (55 vs 45%). Pada 90%

perempuan, lebar labia minora kurang dari 28 mm (Lykkebo, 2013). Ini sesuai

dengan literatur, yang umumnya menganggap labia minora hipertrofi jika

lebarnya lebih besar dari 50 mm. Paritas, usia, dan BMI tampaknya tidak

mempengaruhi ukuran (Lloyd et al., 2005; Crouch et al., 2011; Puppo, 2013;

Moran dan Lee, 2014). Teknik pengukuran ditunjukkan pada Gambar 3.

Gambar 3. Teknik untuk mengukur labia. [Gambar berwarna dapat dilihat dalam
masalah daring, yang tersedia di wileyonlinelibrary.com.]

Penelitian oleh Lykkebo (2013) juga mengidentifikasi masalah pada

konsistensi dalam pengukuran jaringan yang sangat elastis dan jaringan yang

mudah meregang dari genitalia eksternal perempuan. Teknik pengukuran yang

sangat terstandarisasi dan ukuran sampel yang besar diperlukan untuk memenuhi

tantangan ini.

Kurangnya informasi ini berarti bahwa profesional kesehatan bergantung

pada pengalaman pribadi mereka, seperti halnya pasien mereka. Ini menekankan

betapa pentingnya bagi dokter untuk menyadari variasi normal.

LOKASI CEDERA

Untuk mendeskripsikan genitalia eksterna perempuan dan lokasi lesi yang

mungkin, "analogi jam-wajah" adalah alat yang berguna. Pemeriksa

membayangkan dial yang ditumpangkan pada genitalia (Gbr. 4).

Gambar 4. Wajah jam yang ditumpangkan pada lubang vagina, digunakan untuk
menggambarkan lokasi cedera. [Gambar berwarna dapat dilihat
dalam masalah daring, yang tersedia di wileyonlinelibrary.com.]

DEFINISI CEDERA

Mendapatkan definisi yang jelas tentang cedera genital ternyata sangat sulit.

Ada kecenderungan dalam literatur untuk Amerika Utara untuk mengikuti satu

baris definisi dan untuk Eropa / Australia untuk mengikuti yang lain. Studi Eropa

dan Australia menggunakan yang berikut:

Laserasi

Diskontinuitas epidermis dan dermis. Disebabkan oleh kekuatan tumpul

seperti merobek, menghancurkan, atau meregangkan. Laserasi pada posisi jam 6

ditunjukkan pada Gambar 5.

Gambar. 5. Laserasi pada posisi jam 6. [Sosok warna dapat dilihat dalam masalah
daring, yang tersedia di wileyonlinelibrary.com.]
Abrasi

Paparan traumatis pada epidermis bawah atau dermis atas. Paling sering

disebabkan oleh gesekan lateral atau gesekan ke kulit dengan cara tangensial

daripada vertikal. Lapisan terluar kulit terkikis dari lapisan yang lebih dalam.

Contusi / Hematoma / Memar

Ekstravasasi traumatis darah dalam jaringan di bawah epidermis yang utuh.

Disebabkan oleh kekuatan tumpul. Contoh ditunjukkan pada Gambar 7.

Gambar 7. Selaput dara yang luas dan terlipat dengan hematoma (panah).
[Gambar berwarna dapat dilihat dalam masalah daring, yang tersedia
di wileyonlinelibrary.com.]
 Literatur Amerika menggunakan definisi TEARS, menambahkan

pembengkakan dan kemerahan (Air Mata, Ekimosis, Abrasi, Kemerahan, dan

Pembengkakan). Kemerahan dan pembengkakan dianggap temuan ambigu oleh

banyak penulis (McLean et al., 2011; Astrup et al., 2012; Lincoln et al., 2013).

Pembengkakan sulit dipastikan di daerah yang sering asimetris dan kemerahan

dapat memiliki banyak penyebab selain trauma.

TEKNIK INVESTIGASI

Untuk mendiagnosis cedera genital, peneliti menggunakan salah satu atau

kombinasi dari tiga teknik.

Mata Telanjang

Peneliti memeriksa genitalia eksterna dan kemudian vagina dan serviks

menggunakan spekulum. Ini membutuhkan sumber cahaya eksternal tetapi jika

tidak berlaku di semua pengaturan.

Colposcope

Seperti di atas, kecuali bahwa penyidik melakukan pemeriksaan dengan

colposcope. Colposcope adalah instrumen teropong yang memperbesar dan

menerangi area yang diperiksa. Ini memungkinkan pengambilan foto, dan sebagai

konsekuensinya dapat menjadi pilihan kedua dan pembelajaran.

Toluidine Blue Dye

Setelah diperiksa, pewarna biru diaplikasikan pada selaput lendir genital dan

kemudian dibersihkan. Noda biru Toluidine terkena nukleus seluler tetapi tidak

mukosa utuh, sehingga meningkatkan area gangguan permukaan. Laserasi yang

disorot dengan toluidine blue terlihat pada Gambar 6. Namun, hematoma dan

ekimosis akan tampak kurang menonjol.

Gambar. 6. Laserasi pada posisi jam 6 (tidak sama dengan Gambar. 5) disorot
dengan toluidine blue. [Sosok warna dapat dilihat dalam masalah
daring, yang tersedia di wileyonlinelibrary.com.]

PREVALENSI CEDERA SETELAH BERHUBUNGAN SEKSUAL

Prevalensi cedera setelah hubungan seksual berkorelasi dengan beberapa

faktor. Dalam literatur, pada umumnya membagi perempuan menjadi kelompok

yang lebih kecil sesuai dengan status hormon.

Remaja

Cedera genital setelah hubungan seksual pada usia muda belum dijelaskan

dengan baik dalam literatur. Hal ini dikarenakan pemeriksaan ginekologis

seorang perempuan muda yang sehat pada awal seksualitasnya dianggap

bermasalah secara etis, baik untuk tujuan penelitian maupun untuk pemeriksaan

rutin.

Satu studi oleh Jones et al. (2003) mengamati 51 remaja berusia 13-17.
Gadis-gadis itu telah mengalami hubungan seksual konsensual, tetapi dalam

pengaturan penelitian (negara bagian Michigan), gadis-gadis itu dianggap anak di

bawah umur dan karenanya dianggap kriminal. Gadis-gadis itu diperiksa oleh

pemeriksa kekerasan forensik sebagai kasus pemerkosaan menurut undang-

undang. Setengah (49%) dari mereka hal ini adalah hubungan seksual pertama

mereka. Dari 51 perempuan, 73% mengalami cedera kelamin. Sekitar 90% dari

subkelompok perempuan tanpa pengalaman seksual sebelumnya mengalami

cedera

Jenis cidera. Dalam studi oleh Jones et al. (2003) gadis-gadis itu dari 0 hingga 7

luka yang didokumentasikan dengan rata-rata 1,9. Laserasi pada posisi jam 6

terlihat di sekitar 60% dan lesi himen, sering memar, sekitar 50%. Memar himen

tipikal ditunjukkan pada Gambar 7. Pola yang sama terlihat pada perawan yang

dilaporkan sendiri.

Aktif secara Seksual, Dewasa, Perempuan Pra-Menopause

Sejumlah makalah telah dipublikasikan tentang masalah cedera genital pada

kelompok usia ini. Hasilnya sangat bervariasi, dengan prevalensi yang dilaporkan

berkisar antara 4 hingga 55%. Sebuah resume dari studi utama diberikan pada

Tabel 1. Studi ini menggunakan beragam kombinasi teknik investigasi, definisi

cedera, dan desain studi. Upaya telah dilakukan untuk menyusun data dalam

meta-analisis (Astrup et al., 2013; Lincoln et al., 2013) tetapi keragaman studi

fundamental membuat upaya seperti itu tidak berguna sama sekali.

Selain itu, beberapa studi awal telah dikritik karena inklusi yang bermasalah;

studi oleh Lauber dan Souma (1982) dan McCauley et al. (1987) mengamati
pasien dengan gejala ginekologis seperti vulvitis, yang dapat mengubah

prevalensi cedera yang dilaporkan, dan penelitian oleh Slaughter et al. (1997)

memeriksa perempuan yang melaporkan kekerasan seksual dan kemudian

menarik kembali pengaduannya.

Tabel 1 menunjukkan satu pola yang mencolok. Dari sembilan studi, lima

termasuk subjek setelah hubungan intim yang dimaksud dan empat termasuk

peserta sebelum hubungan seksual apa pun. Lima "setelah" -pelajar memiliki

prevalensi cedera berkisar antara 4 hingga 11%, sedangkan empat "sebelum"

-pelajar memiliki prevalensi yang jauh lebih tinggi, berkisar antara 25 hingga

55%. Dengan kata lain, penelitian yang melihat hubungan seks yang merupakan

bagian dari kehidupan seks normal seorang perempuan didapatkan tingkat cedera

yang lebih rendah daripada studi yang melihat hubungan seksual yang

direncanakan, beberapa di antaranya mungkin didukung oleh pemeriksaan yang

akan datang dengan pemeriksa forensik dan bukan nafsu birahi.

Faktor-faktor yang tidak memiliki pengaruh pada prevalensi cedera.

Meskipun kurangnya perbandingan studi pada Tabel 1, ada temuan yang

konsisten. Beberapa faktor tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan

prevalensi cedera, meskipun korelasi intuitif mereka dengan kemungkinan cedera

genital selama hubungan seksual. Empat studi telah melihat usia (Anderson et al.,

2006; McLean et al., 2011; Astrup et al., 2012; Lincoln et al., 2013), enam pada

paritas (McCauley et al., 1987; Slaughter et al. ., 1997; Anderson et al., 2006;

McLean et al., 2011; Astrup et al., 2012; Lincoln et al., 2013), tiga pada

penggunaan pelumas dan tampon (Anderson et al., 2006; Astrup et al., 2012;
Lincoln et al., 2013), dan lima pada penggunaan kontrasepsi (Fraser et al., 1999;

Anderson et al., 2006; McLean et al., 2011; Astrup et al., 2012; Lincoln et al.,

2013). Prevalensi cedera tidak berkorelasi signifikan dengan faktor-faktor ini.

Faktor-faktor yang tampaknya berkorelasi dengan prevalensi cedera.

Penelitian oleh Fraser et al. (1999) menunjukkan prevalensi cedera yang jauh

lebih tinggi pada perokok dibandingkan pada wanita yang tidak merokok.

Penelitian oleh Lincoln et al. (2013) menunjukkan korelasi yang signifikan antara

prevalensi cedera dan penggunaan penetrasi jari selama hubungan seksual,

meskipun temuan ini tidak dikuatkan oleh Astrup et al. (2012). Sebagian besar

penelitian telah mempertimbangkan pertanyaan penyakit ginekologi, tetapi

hasilnya tidak dapat dibandingkan karena perbedaan dalam inklusi dan definisi.

Namun, ada kecenderungan gejala genital yang mempengaruhi kemungkinan

cedera, tetapi ukuran sampelnya kecil (Lauber dan Souma, 1982; Fraser et al.,

1999; Lincoln et al., 2013).

Pertanyaan tentang warna kulit dieksplorasi dalam sebuah studi oleh

Sommers et al. (2008), menggunakan kelompok studi yang sama dengan Zink et

al. (2010) (hanya satu makalah yang termasuk dalam Tabel 1). Mereka

melaporkan korelasi antara warna kulit yang diukur dan prevalensi cedera,

dengan rasio odds yang disesuaikan dari deteksi cedera genital sebesar 3,15

dalam warna putih dibandingkan dengan perempuan kulit hitam. Studi oleh

McLean et al. (2011) dan Anderson et al. (2006) tidak menemukan perbedaan

rasial dalam kelompok studi dengan proporsi kecil dari subyek yang tidak

berkulit putih.
 Secara keseluruhan, hasil dapat dibandingkan hanya dengan sangat hati-hati.

Jenis cidera. Dalam hal ini, temuannya sangat konsisten. Laserasi tunggal pada

posisi jam 6 (aspek posterior lubang vagina) adalah temuan yang paling umum.

Lesi khas terlihat pada Gambar 5 dan 6. Tiga studi memberikan prevalensi yang

tepat dari laserasi posterior tunggal mulai dari 80 hingga 100% dari lesi yang

didokumentasikan (Anderson et al., 2006; Astrup et al., 2012; Lincoln et al. .,

2013). Menentang konsistensi ini adalah studi oleh Fraser et al. (1999). Dari

banyak "kondisi" yang tercantum oleh Fraser, laserasi hanya menyumbang 2%.

Semua jenis cedera dijelaskan dalam sebagian besar penelitian: laserasi,

abrasi, hematoma, dan petekie pada lokasi seperti labia, preputium, selaput dara,

dinding vagina, dan leher rahim. Laserasi yang disembuhkan dari preputium

ditunjukkan pada Gambar 8.

Perempuan Pasca Menopause

Sejauh pengetahuan kami, tidak ada penelitian mengenai cedera genital

setelah hubungan seksual konsensual pada perempuan pasca-menopause. Sebuah

tinjauan cedera genital setelah serangan seksual pada perempuan pasca-

menopause mengungkapkan kecenderungan menuju prevalensi yang lebih tinggi

cedera dalam kelompok ini, tetapi hasilnya tidak jelas (Poulos dan Sheridan,

2008).

CASE-STORIES PADA LITERATUR

Pencarian literatur mengungkapkan kasus cedera yang lebih parah, bahkan

mengancam jiwa, setelah hubungan seksual pada perempuan sehat.

Ruptur Vagina

Cedera serius yang paling umum digambarkan adalah ruptur vagina

(Burdman, 1948; Bhagat, 1996; Hoffman dan Ganti, 2001; Lal et al., 2001; Usifo

et al., 2006; Jeng dan Wang, 2007; Flam, 2012; Austin et al., 2013). Deskripsi

dari ruptur ini cukup seragam dan melibatkan laserasi, panjang beberapa

sentimeter, pada aspek posterior dinding vagina yang dekat atau melibatkan

forniks posterior. Dalam kasus yang dijelaskan, perdarahan sangat banyak, sering

menyebabkan syok hemoragik. Dalam beberapa kasus, ruptur tidak terlihat pada

inspeksi pertama pada vagina karena forniks posterior sulit untuk diperiksa

menggunakan spekulum. Para perempuan yang digambarkan masih muda, dan

dalam beberapa kasus koitus yang terlibat adalah yang pertama.

Para penulis menyatakan beberapa faktor risiko untuk rupturnya vagina

selama hubungan seksual: (1) ukuran organ seksual yang tidak proporsional; (2)

usia muda; (3) retroversi atau dekstroversi uterus; (4) postur koitus dengan

perempuan terlentang dan laki-laki di atas — posisi misionaris. Dua poin terakhir

didukung oleh data dari studi oleh Faix et al. (2002). Dalam penelitian ini,

pasangan melakukan hubungan seksual dalam posisi misionaris sementara MR-

scan dilakukan. Gambar-gambar mengungkapkan bahwa dinding anterior vagina

membentang 7,5-13 cm. Glans penis mencapai sejauh 4 cm di atas leher rahim

pada aspek anterior rahim, mendorong rahim 3 cm ke atas dan ke belakang.

Dinding posterior dan fornix lebih erat terhubung ke otot-otot panggul dan tidak

melakukan peregangan yang sesuai, sehingga penusukan penis pada arah ini

kadang-kadang dapat menyebabkan ruptur (Faix et al., 2002).

Baik penyakit ginekologis dan sistemik juga disebutkan sebagai faktor risiko

rupturnya vagina. Disebutkan bahwa ruptur lebih sering terjadi setelah persalinan,

pembedahan panggul, penyakit panggul, atau penyakit sistemik seperti sindrom

radang usus atau sindrom Ehlers-Danloss. Gambar 8. Laserasi yang sembuh dari

preputium klitoris. [Gambar berwarna dapat dilihat dalam masalah daring, yang

tersedia di wileyonlinelibrary.com.]

Hemoperitoneum

Hemoperitoneum tanpa cedera vagina juga telah dilaporkan dalam sejumlah

kasus (Ferrara dan Murphy, 1986; McColgin et al., 1990; Davidson et al., 1993;

Yian et al., 1996; Goswami et al., 2004; Mandato et al., 2010). Sumber

perdarahan dalam kasus-kasus yang dikutip adalah robekan peritoneum (Ferrara

dan Murphy, 1986; Goswami et al., 2004), robekan ligamentum uteri (McColgin
et al., 1990; Mandato et al., 2010), atau laserasi hati (Davidson et al., 1993).

Dalam satu laporan tidak ada sumber yang diidentifikasi (Yian et al., 1996).

Pneumoperitoneum

Beberapa kasus pneumoperitoneum setelah hubungan seksual telah

dideskripsikan, baik sebagai akibat laserasi vagina minor (Manchanda dan

Refaie, 2005) setelah hubungan "kasar" (Johnson et al., 2002) atau setelah

insuflasi oral yang disengaja dari vagina diikuti oleh hubungan seksual (Varon et

al., 1991; Jacobs et al., 2000).

KESIMPULAN

Cedera pasca-koital pada perempuan sehat adalah peristiwa yang tidak terlalu

jarang, tetapi literatur tentang subjek jarang dan relatif tidak konsisten. Cedera

besar, yang mungkin mengancam jiwa, yang membutuhkan perawatan, hanya

dijelaskan secara kasuistik dengan sekitar satu publikasi tahunan di seluruh dunia

selama dekade terakhir. Cedera pasca-coital yang lebih sedikit pada orang

dewasa, perempuan pra-menopause lebih sering jika koitus direncanakan,

berkisar antara 25 hingga 36% tanpa pembesaran, dibandingkan jika itu adalah

bagian dari kehidupan seks yang normal (4–11%). Hampir tidak ada informasi

mengenai perempuan muda atau pasca-menopause.

Literatur mengungkapkan tidak ada faktor penyebab tunggal untuk

mempertahankan cedera pasca-koital. Beberapa faktor yang secara intuitif harus

memengaruhi kelanjutan cedera, seperti pengalaman seksual, paritas, penggunaan

kontrasepsi, atau usia, terbukti tidak signifikan. Namun, ukuran sampel kecil dan
studi yang lebih besar diperlukan jika hasil ini harus dikonfirmasi.

Literatur menunjukkan variasi besar dalam dimensi dan penampilan genitalia

eksterna perempuan, dan satu-satunya faktor yang terbukti signifikan yang

berkaitan dengan mempertahankan cedera adalah perbedaan ras. Belum dapat

dipastikan apakah pengelompokan rasial ras hanyalah perancu untuk variasi

normal yang mendasari dimensi dan penampilan genitalia perempuan.

DAFTAR PUSTAKA
Anderson S, McClain N, Riviello RJ. 2006. Genital findings of women after
consensual and nonconsensual intercourse. J Forensic Nurs 2:59–65.

Andrikopoulou M, Michala L, Creighton SM, Liao LM. 2013. The normal vulva
in medical textbooks. J Obstet Gynecol 33:648–650.

Astrup BS, Ravn P, Lauritsen J, Thomsen JL. 2012. Nature, frequency and
duration of genital lesions after consensual sexual intercourse-Implications for
legal proceedings. Forensic Sci Int 219:50–56.

Astrup BS, Ravn P, Thomsen JL, Lauritsen J. 2013. Patterned genital injury in
cases of rape—A case-control study. J Forensic Leg Med 20:525–529.

Austin JM, Cooksey CM, Minikel LL, Zaritsky EF. 2013. Postcoital vaginal
rupture in a young woman with no prior pelvic surgery. J Sex Med 10:2121–
2124.

Bhagat M. 1996. Coital injury presenting in a 13 year old as abdominal pain and
vaginal bleeding. Pediatr Emerg Care 12:354–355.

Burdman M. 1948. Vaginal injury at coitus. Br Med J 2:226.

Crouch NS, Deans R, Michala L, Liao LM, Creighton SM. 2011. Clinical
characteristics of well women seeking labial reduction surgery: A prospective
study. BJOG 118:1507–1510.

Davidson PG, Ozuner G, Silich RJ. 1993. Hemoperitoneum as a result of coital

injury to the liver. A case report. J Reprod Med 38:472–474.

Faix A, Lapray JF, Callede O, Maubon A, Lanfrey K. 2002. Magnetic resonance

imaging (MRI) of sexual intercourse: Second experience in missionary position
and initial experience in posterior position. J Sex Marital Ther 28 Suppl 1:63–76.

Ferrara BE, Murphy WM Jr. 1986. The pains of love: Hemoperitoneum following
sexual intercourse. JAMA 255:1708–1709.

Flam F. 2012. [Voluntary sexual intercourse and life-threatening hemorrhage—

Rare but occurs]. Lakartidningen 109:1774.

Fraser IS, Lahteenmaki P, Elomaa K, Lacarra M, Mishell DR Jr, Alvarez F,

Brache V, Weisberg E, Hickey M, Vallentine P, Nash HA. 1999. Variations in
vaginal epithelial surface appearance determined by colposcopic inspection in
healthy, sexually active women. Hum Reprod 14:1974–1978.
Goswami A, S Raghavan S, Ghotekar LH. 2004. Postcoital hemoperitoneum: A
cause for shock. Emerg Med Australas 16:170–171.

Hoffman RJ, Ganti S. 2001. Vaginal laceration and perforation resulting from
first coitus. Pediatr Emerg Care 17:113–114.

Jacobs VR, Mundhenke C, Maass N, Hilpert F, Jonat W. 2000. Sexual activity as

cause for non-surgical pneumoperitoneum. JSLS 4:297–300.

Jeng CJ, Wang LR. 2007. Vaginal laceration and hemorrhagic shock during
consensual sexual intercourse. J Sex Marital Ther 33: 249–253.

Johnson EK, Choi YU, Jarrard SW, Rivera D. 2002. Pneumoperitoneum after
rough sexual intercourse. Am Surg 68:430–433.

Jones JS, Rossman L, Hartman M, Alexander CC. 2003. Anogenital injuries in

adolescents after consensual sexual intercourse. Acad Emerg Med 10:1378–1383.

Lal P, Mohan P, Sharma R, Sehgal A, Aggarwal A. 2001. Postcoital vaginal

laceration in a patient presenting with signs of small bowel perforation: Report of
a case. Surg Today 31:466–467.

Lauber AA, Souma ML. 1982. Use of toluidine blue for documentation of
traumatic intercourse. Obstet Gynecol 60:644–648.

Lincoln C, Perera R, Jacobs I, Ward A. 2013. Macroscopically detected female

genital injury after consensual and nonconsensual vaginal penetration: A
prospective comparison study. J Forensic Leg Med 20:884–901.

Lloyd J, Crouch NS, Minto CL, Liao LM, Creighton SM. 2005. Female genital
appearance: ‘Normality’ unfolds. BJOG 112:643–646.

Lykkebo A. 2013. Labia size, visibility and Womens’ view of their genitals. In:
ISSVD XXII World Congress. Rome, Italy. Manchanda R, Refaie A. 2005. Acute
pneumoperitoneum following coitus. CJEM 7:51–53.

Mandato VD, Pirillo D, Ciarlini G, Comitini G, GB LAS. 2010. Postcoital

hemperitoneum without vaginal injury, a clinical challenge. Aust N Z J Obstet
Gynecol 50:580–581.

McCauley J, Guzinski G, Welch R, Gorman R, Osmers F. 1987. Toluidine blue

in the corroboration of rape in the adult victim. Am J Emerg Med 5:105–108.

McColgin SW, Williams LM, Sorrells TL, Morrison JC. 1990. Hemoperitoneum
as a result of coital injury without associated vaginal injury. Am J Obstet Gynecol
163:1503–1505.
McLean I, Roberts SA, White C, Paul S. 2011. Female genital injuries resulting
from consensual and non-consensual vaginal intercourse. Forensic Sci Int
204:27–33.

Moran C, Lee C. 2014. What’s normal? Influencing women’s perceptions of

normal genitalia: An experiment involving exposure to modified and
nonmodified images. BJOG 121:761–766.

Poulos CA, Sheridan DJ. 2008. Genital injuries in postmenopausal women after
sexual assault. J Elder Abuse Negl 20:323–335.

Puppo V. 2013. Anatomy and physiology of the clitoris, vestibular bulbs, and
labia minora with a review of the female orgasm and the prevention of female
sexual dysfunction. Clin Anat 26:134–152.

Slaughter L, Brown CR, Crowley S, Peck R. 1997. Patterns of genital injury in

female sexual assault victims. Am J Obstet Gynecol 176:609–616.

Sommers MS, Zink TM, Fargo JD, Baker RB, Buschur C, Shambley- Ebron DZ,
Fisher BS. 2008. Forensic sexual assault examination and genital injury: Is skin
color a source of health disparity? Am J Emerg Med 26:857–866.

Usifo F, Sharma R, Macrae R, Hargreaves C, Swinhoe JR. 2006. Posterior

vaginal fornix rupture and hemoperitoneum following sexual intercourse. J
Obstet Gynecol 26:482–483.

Varon J, Laufer MD, Sternbach GL. 1991. Recurrent pneumoperitoneum

following vaginal insufflation. Am J Emerg Med 9:447–448.

Yian MT, Chen HJ, Chu TY, Yin CS. 1996. Postcoital hemoperitoneum without
identifiable bleeding source: A case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 58:291–
293.

Zink T, Fargo JD, Baker RB, Buschur C, Fisher BS, Sommers MS. 2010.
Comparison of methods for identifying ano-genital injury after consensual
intercourse. J Emerg Med 39:113–118.