Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor
Tanggal

SURAT LAMARAN CPNS

Kepada
Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Livia Quita Sari

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Februari 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK : 3175055002960002
Pendidikan : S-1 Pendidikan Fisika
Jenis Formasi : Umum / Cumlaude / Disabilitas
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Guru Fisika
Perangkat Daerah : Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Kota ADM.
Jakarta Timur, Kepala SMA Negeri 39
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Jalan Dharma 8 No.10 RT.007/RW.004, Kelurahan Baru,
Kecamatan Pasar Rebo, Jakarta Timur
Alamat Email Yang Aktif : liviaquitasari@gmail.com
Nomor HP : 081218012855

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada
laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditunjukkan Kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkip nilai asli yang dikeluarkan oleh
KemenRISTEKDIKTI apabila ijazah dan transkip nilai dikeluarkan dari Universitas Luar
Negeri;
6. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;
7. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan
yang dilamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan
CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 22 November 2019

Hormat saya,

(Livia Quita Sari)