Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

di.

Bandar Lampung

Perihal : Permohonan Pencabutan Apotek dan Pencabutan SIPA

Bersama ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pencabutan sipa dengan data-data sebagai
berikut :

1. Pemohon
Nama : Rina Siti Nurul Husna. S.farm., Apt
No.SIPA/SIK : 19920605/sipa-1871/2018/2478
Alamat : Jl. Pulau Sari VI No 132 Perumnas Way Kandis. Bandar Lampung

2. Data Apotek
Nama apotek : Asy Asyifa Kedaton
Alamat : Jl. Bumi Manti I No 107, Kampung Baru. Bandar Lampung
Dengan menggukan sarana pemilik:
Nama pemilik sarana : Rifqoh Annisa
Alamat : Jl. Purnawirawan, Gg Swadaya 7 Indah IV No 53,
Kel. Gunung Terang.

Adapun alasan Penutupan Apotek adalah Apotek sudah tidak beroperasi lagi.
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Penutupan Apotek dan Pencabutan SIPA
2. Berita acara serah terima obat
3. Surat Pernyataan Dari Pemilik Sarana Apotek bahwa sudah tidak beroperasi lagi
4. SIA (asli)
5. SIPA (asli)

Bandar Lampung Maret 2020

Pemohon

Rina Siti Nurul Husna. S.farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN PENUTUPAN APOTEK

Nama : Rifqoh Annisa

Alamat : Jl. Purnawirawan, Gg Swadaya 7 Indah IV No 53, Kel. Gunung Terang.

Kec. Langkapura. Bandar lampung

No. Telp : 081369964533

Dengan ini menyatakan :

Apotek : Asy Asyifa Kedaton

Alamat : Jl. Bumi Manti I No 107, Kampung Baru. Bandar Lampung

Sudah tidak beroperasi lagi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandar Lampung, Maret 2020

Rifqoh Annisa
 BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

ANTARA APOTEK PENANGGUNG JAWAB APOTEK ASY SYIFA KEDATON KEPADA

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK ……………

Pada hari ini ……...... tanggal ……. Tahun 2020 sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek. Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Apoteker penanggung jawab Apotek Asy Syifa Kedaton

Nama : Rina Siti Nurul Husna. S.farm., Apt
No.SIPA/SIK : 19920605/sipa-1871/2018/2478
Alamat : Jl. Pulau Sari VI No 132 Perumnas Way Kandis. Bandar Lampung
2. Dengan Apoteker penanggung jawab Apotek …………
Nama : ……………….. . S.farm., Apt :
Alamat :
STRA :

Disaksikan oleh :
Nama : Rifqoh Annisa
Jabatan : pemilik sarana apotek

Apoteker penanggung jawab apotek asy syifa kedatin telah melakukan serah terima obat di Apotek
………. yang beralamat …………. Kepada apoteker penanggung jawab Apotek ………..
sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.
Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Berita acara ini di buat 3 (tiga) rangkap dan dikirim kepada :
1. Kepala balai besar BPOM lampung
2. Kepala dinas kesehatan kota lampung
3. Arsip

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

Rina siti nurul husna. S.farm., Apt ……………….S.farm., Apt