Anda di halaman 1dari 30

PRESENTASI KASUS

INDUKSI PERSALINAN

Pembimbing:

dr. Malvin Emeraldi, SpOG(K)

Disusun Oleh:

Jamaluddin Lukman

41181396000002

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF
HIDAYATULLAH JAKARTA 2019
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Puji syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT. yang telah melimpahkan
Rahmat dan Karunia-Nya serta shalawat dan salam Kepada Nabi Muhammad
SAW, sehingga saya dapat menyelesaikan Makalah Laporan Presentasi Kasus
induksi persalinan ini dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah di RSUP
Fatmawati.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para


pengajar, fasilitator, dan narasumber SMF Obstetri dan ginekologi RSUP
Fatmawati, khususnya dr. Malvin Emeraldi, SpOG(K) selaku pembimbing.

Kami menyadari bahwa penyusunan Makalah Laporan Presentasi Kasus


induksi persalinan ini masih jauh dari sempurna, serta banyak terdapat kesalahan
maupun kekurangan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan Makalah Laporan Presentasi Kasus ini. Semoga
Makalah Laporan Presentasi Kasus ini bermanfaat.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jakarta, 12 Mei 2019

Penyusun

2
BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Induksi Persalinan

Definisi Induksi Persalinan

Induksi persalinan adalah upaya menstimulasi uterus untuk memulai


terjadinya persalinan. Sedangkan augmentasi atau akselerasi persalinan adalah
meningkatkan frekuensi, lama, dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan.
Induksi dimaksudkan sebagai stimulasi kontraksi sebelum mulai terjadi
persalinan spontan, dengan atau tanpa rupture membrane. Augmentasi merujuk pada
stimulasi terhadap kontraksi spontan yang dianggap tidak adekuat karena kegagalan
dilatasi serviks dan penurunan janin. (Cunningham, 2013).
Induksi persalinan adalah upaya memulai persalinan dengan cara-cara buatan
sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya
his. (Sinclair, 2010)
Secara umum induksi persalinan adalah berbagai macam tindakan terhadap
ibu hamil yang belum inpartu, baik secara operatif maupun medisinal, untuk
merangsang timbulnya atau mempertahankan kontraksi rahim sehingga terjadi
persalinan. Atau dapat juga diartikan sebagai inisiasi persalinan secara buatan
setelah janin viable. (Llewellyn, 2002).
Indikasi Induksi Persalinan

Induksi diindikasikan hanya untuk pasien yang kondisi kesehatannya atau


kesehatan janinnya berisiko jika kehamilan berlanjut. Induksi persalinan mungkin
diperlukan untuk menyelamatkan janin dari lingkungan intra uteri yang potensial
berbahaya pada kehamilan lanjut untuk berbagai alasan atau karena kelanjutan
kehamilan membahayakan ibu. (Llewellyn, 2002).
Adapun indikasi induksi persalinan yaitu ketuban pecah dini, kehamilan
lewat waktu, oligohidramnion, korioamnionitis, preeklampsi berat, hipertensi akibat
kehamilan, intrauterine fetal death (IUFD) dan pertumbuhan janin terhambat (PJT),
insufisiensi plasenta, perdarahan antepartum, dan umbilical abnormal arteri doppler.
(Oxford, 2013).

3
Kontra Indikasi

Kontra indikasi induksi persalinan serupa dengan kontra indikasi untuk


menghindarkan persalinan dan pelahiran spontan. Diantaranya yaitu: disproporsi
sefalopelvik (CPD), plasenta previa, gamelli, polihidramnion, riwayat sectio caesar
klasik, malpresentasi atau kelainan letak, gawat janin, vasa previa, hidrosefalus, dan
infeksi herpes genital aktif. (Cunningham, 2013 & Winkjosastro, 2002).
Komplikasi atau Risiko Melakukan Induksi Persalinan

Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi persalinan maupun


setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan antara lain: atonia uteri,
hiperstimulasi, fetal distress, prolaps tali pusat, rupture uteri, solusio plasenta,
hiperbilirubinemia, hiponatremia, infeksi intra uterin, perdarahan post partum,
kelelahan ibu dan krisis emosional, serta dapat meningkatkan pelahiran caesar pada
induksi elektif. (Cunningham, 2013 & Winkjosastro, 2002).
Persyaratan

Untuk dapat melaksanakan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa


kondisi/persyaratan sebagai berikut:
a. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD)
b. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan
menipis, hal ini dapat dinilai menggunakan tabel skor Bishop. Jika kondisi
tersebut belum terpenuhi maka kita dapat melakukan pematangan serviks dengan
menggunakan metode farmakologis atau dengan metode mekanis.
c. Presentasi harus kepala, atau tidak terdapat kelainan letak janin.
d. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun kedalam rongga panggul.
(Oxorn, 2010).

Apabila kondisi-kondisi diatas tidak terpenuhi maka induksi persalinan


mungkin tidak memberikan hasil yang diharapkan. Untuk menilai keadaan serviks
dapat dipakai skor Bishop. berdasarkan kriteria Bishop, yakni:
a. Jika kondisi serviks baik (skor 5 atau lebih), persalinan biasanya berhasil
diinduksi dengan hanya menggunakan induksi.
b. Jika kondisi serviks tidak baik (skor <5), matangkan serviks terlebih dahulu
sebelum melakukan induksi. (Yulianti, 2006 & Cunningham, 2013)

4
Tabel. 2.1 Sistem Penilaian Pelvik Menurut Bishop
Nilai
Faktor
0 1 2 3

Pembukaan (cm) 0 1-2 3-4 5-6

Penipisan/Pendataran (%) 0-30% 40-50% 60-70% 80%

Penurunan -3 -2 -1 / 0 +1 / +2

Konsistensi Kuat Sedang Lunak

Posisi Posterior Pertengahan Anterior

Pada kebanyakan kasus, teknik yang digunakan untuk meningkatkan favorability


atau kematangan serviks juga menstimulasi kontraksi. Jadi teknik tersebut dapat
digunakan untuk menginduksi persalinan. Metode yang digunakan untuk
mematangkan serviks meliputi preparat farmakologis dan berbagai bentuk distensi
serviks mekanis. (Cunningham, 2013)
Metode farmakologis diantaranya yaitu pemberian prostaglandin E2
(dinoprostone, cervidil, dan prepidil), prostaglandin E1 (Misoprostol atau cytotec),
dan donor nitrit oksida. Sedangkan ynag termasuk kedalam metode mekanis yakni
kateter transservikal (kateter foley), ekstra amnionik salin infusion (EASI), dilator
servikal higroskopik, dan stripping membrane. (Cunningham, 2013)

Proses Induksi
Ada dua cara yang biasanya dilakukan untuk memulai proses induksi, yaitu
kimia dan mekanik. Namun pada dasarnya, kedua cara ini dilakukan untuk
mengeluarkan zat prostaglandin yang berfungsi sebagai zat penyebab otot rahim
berkontraksi.
a. Secara kimia atau medicinal/farmakologis
1). Prostaglandin E2 (PGE2)
PGE2 tersedia dalam bentuk gel atau pesarium yang dapat dimasukkan
intravaginal atau intraserviks. Gel atau pesarium ini yang digunakan secara lokal
akan menyebabkan pelonggaran kolagen serviks dan peningkatan kandungan air di

5
dalam jaringan serviks. PGE2 memperlunak jaringan ikat serviks dan merelaksasikan
serabut otot serviks, sehingga mematangkan serviks. PGE2 ini pada umumnya
digunakan untuk mematangkan serviks pada wanita dengan nilai bishop <5 dan
digunakan untuk induksi persalinan pada wanita yang nilai bishopnya antara 5 - 7.
(Sinclair, 2010, Llewellyn, 2002)
Efek samping setelah pemberian prostaglandin E2 pervaginam adalah
peningkatan aktivitas uterus, menurut American College of Obstetricians and
Gynecologists (1999) mendeskripsikannya sebagai berikut:
a) Takisistol uterus diartikan sebagai ≥6 kontraksi dalam periode 10 menit.
b) Hipertoni uterus dideskripsikan sebagai kontraksi tunggal yang berlangsung
lebih lama dari 2 menit.
c) Hiperstimulasi uterus jika salah satu kondisi menyebabkan pola denyut jantung
janin yang meresahkan.
Karena hiperstimulasi yang dapat menyebabkan masalah bagi janin bisa
berkembang jika prostaglandin diberikan sebelum adanya persalinan spontan, maka
penggunaannya tidak direkomendasikan. Kontra indikasi untuk agen prostaglandin
secara umum meliputi asma, glaucoma, peningkatan tekanan intra-okular. (Sinclair,
2010, Cunningham, 2013)
2). Prostaglandin E1 (PGE1)
Misoprostol atau cytotec adalah PGE1 sintetik, diakui sebagai tablet 100 atau
200 μg. Obat ini telah digunakan secara off label (luas) untuk pematangan serviks
prainduksi dan dapat diberikan per oral atau per vagina. Tablet ini lebih murah
daripada PGE2 dan stabil pada suhu ruangan. Sekarang ini, prostaglandin E1
merupakan prostaglandin pilihan untuk induksi persalinan atau aborsi pada Parkland
Hospital dan Birmingham Hospital di University of Alabama. (Sinclair, 2010,
Cunningham, 2013)
Misoprostol oral maupun vagina dapat digunakan untuk pematangan serviks
atau induksi persalinan. Dosis yang digunakan 25 – 50 μg dan ditempatkan di dalam
forniks posterior vagina. 100 μg misoprostol per oral atau 25 μg misoprostol per
vagina memiliki manfaat yang serupa dengan oksitosin intravena untuk induksi
persalinan pada perempuan saat atau mendekati cukup bulan, baik dengan rupture
membrane kurang bulan maupun serviks yang baik. Misoprostol dapat dikaitkan

6
dengan peningkatan angka hiperstimulasi, dan dihubungkan dengan rupture uterus
pada wanita yang memiliki riwayat menjalani seksio sesaria. Selain itu induksi
dengan PGE1, mungkin terbukti tidak efektif dan memerlukan augmentasi lebih
lanjut dengan oksitosin, dengan catatan jangan berikan oksitosin dalam 8 jam
sesudah pemberian misoprostol. Karena itu, terdapat pertimbangan mengenai risiko,
biaya, dan kemudahan pemberian kedua obat, namun keduanya cocok untuk induksi
persalinan. Pada augmentasi persalinan, hasil dari penelitian awal menunjukkan
bahwa misoprostol oral 75 μg yang diberikan dengan interval 4 jam untuk
maksimum dua dosis, aman dan efektif. (Saifuddin, 2002, Cunningham, 2013)
3). Donor nitrit oksida
Beberapa temuan telah mengarahkan pada pencarian zat yang menstimulusi
produksi nitrit oksida (NO) lokal yang digunakan untuk tujuan klinis diantaranya
yakni, nitrit oksida merupakan mediator pematangan serviks, metabolit NO pada
serviks meningkat pada awal kontraksi uterus, dan produksi NO di serviks sangat
rendah pada kehamilan lebih bulan. Dasar pemikiran dan penggunaan donor NO
yaitu isosorbide mononitrate dan glyceryl trinitrate. isosorbide mononitrate
menginduksi siklo-oksigenase 2 serviks, agen ini juga menginduksi pengaturan
ulang ultrastruktur serviks, serupa dengan yang terlihat pada pematangan serviks
spontan. Namun sejauh ini uji klinis belum menunjukkan bahwa donor NO sama
efektifnya dengan prostaglandin E2 dalam menghasilkan pematangan serviks, dan
penambahan isosorbide mononitrate pada dinoprostone atau misoprostol tidak
meningkatkan pematangan serviks pada awal kehamilan atau saat cukup bulan dan
tidak mempersingkat waktu pelahiran pervaginam. (Cunningham, 2013)
4). Pemberian oksitosin intravena
Tujuan induksi atau augmentasi adalah untuk menghasilkan aktifitas uterus
yang cukup untuk menghasilkan perubahan serviks dan penurunan janin. Sejumlah
regimen oksitosin untuk stimulasi persalinan direkomendasikan oleh American
College of Obstetricians and Gynecologists (1999a). Oksitosin diberikan dengan
menggunakan protokol dosis rendah (1 – 4 mU/menit) atau dosis tinggi (6 – 40
mU/menit), awalnya hanya variasi protokol dosis rendah yang digunakan di Amerika
Serikat, kemudian dilakukan percobaan dengan membandingkan dosis tinggi, dan
hasilnya kedua regimen tersebut tetap digunakan untuk induksi dan augmentasi

7
persalinan karena tidak ada regimen yang lebih baik dari pada terapi yang lain untuk
memperpendek waktu persalinan. (Cunningham, 2013)
Oksitosin digunakan secara hati-hati karena gawat janin dapat terjadi dari
hiperstimulasi. Walaupun jarang, rupture uteri dapat pula terjadi, lebih-lebih pada
multipara. Untuk itu senantiasa lakukan observasi yang ketat pada ibu yang
mendapat oksitosin. Dosis efektif oksitosin bervariasi, kecepatan infus oksitosin
untuk induksi persalinan dapat dilihat pada table berikut:
Table 2.2 Berbagai Regimen Oksitosin Dosis Rendah dan Tinggi

Dosis awal Penaikan dosis Interval


Regimen
(mU/menit) (mU/menit) (menit)
0,5 – 1,5 1 15 – 40
Rendah 2 4,8,12,16,20,25,30 15

4 4 15
4,5 4,5 15 – 30
Tinggi
6 6 20 – 40

nnnn Dublin (tahun 1984) menguraikan protokol untuk penatalaksanaan aktif


persalinan yang menggunakan oksitosin dosis awal dan tambahan 6 mU/menit. Dan
di Parkland Hospital, Satin, dkk (1992) mengevaluasi regimen oksitosin dengan
dosis tersebut, peningkatan dengan interval 20 menit jika diperlukan, menghasilkan
rata-rata waktu masuk ke persalinan yang lebih singkat, lebih sedikit induksi yang
gagal, dan tidak ada kasus sepsis neonatus. Dan dengan percobaan pada sampel yang
berbeda, mereka yang mendapat regimen 6 mU/menit memiliki durasi waktu
persalinan yang lebih singkat, persalinan forseps yang lebih sedikit, pelahiran caesar
karena distosia yang lebih sedikit, dan menurunnya korioamnionitis intrapartum atau
sepsis neonatorum.
Dengan demikian, manfaat yang lebih banyak didapatkan dengan
memberikan regimen dosis yang lebih tinggi dibandingkan dosis yang lebih rendah.

b. Secara mekanis atau tindakan


1). Kateter Transservikal (Kateter Foley)

8
Kateter foley merupakan alternatif yang efektif disamping pemberian prostaglandin
untuk mematangkan serviks dan induksi persalinan. Akan tetapi tindakan ini tidak
boleh digunakan pada ibu yang mengalami servisitis, vaginitis, pecah ketuban, dan
terdapat riwayat perdarahan. Kateter foley diletakkan atau dipasang melalui kanalis
servikalis (os seviks interna) di dalam segmen bawah uterus (dapat diisi sampai 100
ml). tekanan kearah bawah yang diciptakan dengan menempelkan kateter pada paha
dapat menyebabkan pematangan serviks. Modifikasi cara ini, yang disebut dengan
extra-amnionic saline infusion (EASI), cara ini terdiri dari infuse salin kontinu
melalui kateter ke dalam ruang antara os serviks interna dan membran plasenta.
Teknik ini telah dilaporkan memberikan perbaikan yang signifikan pada skor bishop
dan mengurangi waktu induksi ke persalinan.
(Cunningham, 2013)

Penempatan kateter, dengan atau tanpa infuse salin yang kontinu,


menghasilkan perbaikan favorability serviks dan sering kali menstimulasi kontraksi.
Sherman dkk. (1996), merangkum hasil dari 13 percobaan dengan metode ini
menghasilkan peningkatan yang cepat pada skor bishop dan persalinan yang lebih
singkat. Chung dkk. (2003) secara acak mengikutsertakan 135 wanita untuk
menjalani teknik induksi persalinan dengan kateter foley ekstra amnion dengan
inflasi balon sampai 30 ml juga menghasilkan waktu rata-rata induksi ke pelahiran

9
memendek secara nyata. Dan Levy dkk. (2004) melaporkan bahwa penggunaan
balon kateter foley transservikal 80 ml lebih efektif untuk pematangan serviks dan
induksi dari pada yang 30 ml. (Cunningham, 2013)
Adapun teknik pemasangan kateter foley yaitu sebagai berikut:
a) Pasang speculum pada vagina
b) Masukkan kateter foley pelan-pelan melalui servik dengan menggunakan cunam
tampon.
c) Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum
d) Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air
e) Gulung sisa kateter dan letakkan dalam vagina
f) Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau maksimal 12
jam
g) Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkannya dan kemudian lanjutkan
dengan infuse oksitosin.

2). Dilator Servikal Higroskopik (Batang Laminaria)


Dilatasi serviks dapat juga di timbulkan menggunakan dilator serviks osmotik
higroskopik. Teknik yang dilakukan yakni dengan batang laminaria dan pada
keadaan dimana serviks masih belum membuka. Dilator mekanik ini telah lama
berhasil digunakan jika dimasukkan sebelum terminasi kehamilan, tetapi kini alat ini
juga digunakan untuk pematangan serviks sebelum induksi persalinan. Pemasangan
laminaria dalam kanalis servikalis dan dibiarkan selama 12-18 jam, kemudian jika
perlu dilanjutkan dengan infus oksitosin. (Cunningham, 2013)

3). Stripping membrane


Yang dimaksud dengan stripping membrane yaitu cara atau teknik melepaskan atau
mamisahkan selaput kantong ketuban dari segmen bawah uterus. Induksi persalinan
dengan “stripping” membrane merupakan praktik yang umum dan aman serta
mengurangi insiden kehamilan lebih bulan. Stripping dapat dilakukan dengan cara
manual yakni dengan jari tengah atau telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis.
(Cunningham, 2013)
4). Induksi Amniotomi

10
Ruptur membrane artifisial atau terkadang disebut dengan induksi pembedahan,
teknik ini dapat digunakan untuk menginduksi persalinan. Pemecahan ketuban
buatan memicu pelepasan prostaglandin. Amniotomi dapat dilakukan sejak awal
sebagai tindakan induksi, dengan atau tanpa oksitosin. Pada uji acak, Bacos dan
Backstrom (1987) menemukan bahwa amniotomi saja atau kombinasi dengan
oksitosin lebih baik dari pada oksitosin saja. Induksi persalinan secara bedah
(amniotomi) lebih efektif jika keadaan serviks baik (skor Bishop > 5). Amniotomi
pada dilatasi serviks sekitar 5 cm akan mempercepat persalinan spontan selama 1
sampai 2 jam, bahkan Mercer dkk. (1995) dalam penelitian acak dari 209 perempuan
yang menjalani induksi persalinan baik itu amniotomi dini pada dilatasi 1-2 cm
ataupun amniotomi lanjut pada dilatasi 5 cm didapatkan awitan persalinan yang
lebih singkat yakni 4 jam. (Cunningham, 2013; Sinclair, 2010)
Namun ada komplikasi atau resiko yang dapat timbul setelah dilakukan
amniotomi yakni: sekitar 0,5 % terjadi prolaps tali pusat, infeksi (jika jangka waktu
antara induksi-persalinan > 24 jam), perdarahan ringan, perdarahan post partum
(resiko relatif 2 kali dibandingkan dengan tanpa induksi persalinan),
hiperbilirubinemia neonatus (bilirubin > 250 μmol/l). (Llewellyn, 2002)
5). Stimulasi putting susu
Untuk stimulasi payudara gunakan pedoman CST dan pantau DJJ dengan
auskultasi atau pemantauan janin dengan cardiotografi. Observasi adanya
hiperstimulasi pada uterus. (Varney, 2002)

Tanda-tanda induksi baik yaitu: respons uterus berupa aktifitas kontraksi


miometrium baik, kontraksi simetris, dominasi fundus, relaksasi baik (sesuai dengan
tanda-tanda his yang baik/adekuat), dan nilai serviks menurut bishop.
Prinsip penting: monitor keadaan bayi, keadaan ibu, awasi tanda-tanda rupture uteri
dan harus memahami farmakokinetik, farmakodinamik, dosis dan cara pemberian
obat yang digunakan untuk stimulasi uterus. (Saifuddin, 2002)

BAB II
ILUSTRASI KASUS

11
I. IDENTITAS
Nama : Ny. MU
No. RM : 0188653
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SLTA
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Jl Legoso Raya, Gg.Hikmah, Tangerang
Selatan
Tgl Masuk RS : 12 Mei 2019

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Keluar air-air sejak 6 jam SMRS dan mules-mules.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengaku hamil 38 minggu, Pasien mengaku keluar air-air dan
flek darah sejak 6 jam SMRS, mules tidak ada, pusing tidak ada, mual
tidak ada, HPHT 18/8/2018, TP 15/05/19, sesuai 25/5/2019. Gerak janin
sejak 5 bulan. ANC 9x, USG 3x.
Hipertensi pada kehamilan disangkal, sakit kepala, pusing, nyeri ulu
hati pandangan kabur, mual-muntah disangkal Riwayat trauma (-), Demam
(-), gigi berlubang (-), keputihan (-), warna kecoklatan, bau (-), gatal (-),
BAK anyang-anyangan (-). Bayi tunggal presentasi kepala
Riwayat kehamilan Riwayat kehamilan lainnya Selama hamil darah
tinggi disangkal, kencing manis disangkal.Riwayat demam anget-angetan,
BAK anyang2 an (-), riwayat trauma (-).
Pasien mengaku keluar air-air sejak 6 jam SMRS. Mulas (-). Lendir
darah (-). Gerak janin aktif (+)

12
Tensi tinggi pada kehamilan disangkal, sakit kepala, pusing, nyeri ulu
hati pandangan kabur, mual-muntah disangkal. Demam (-), gigi berlubang
(-), , warna kecoklatan, bau (-), gatal (-), BAK anyang-anyangan (+).

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Tensi (-), penyakit jantung (-), diabetes mellitus (-), asma (-), hepatitis (-),
alergi makanan dan obat (-), keganasan payudara (-), sakit paru dengan
pengobatan 6 bulan (-).

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi (-), penyakit jantung (-), diabetes mellitus (-), asma (-), hepatitis
(-), alergi makanan dan obat (-), keganasan payuda

ra (-), sakit paru dengan pengobatan 6 bulan (-).

E. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut per hari
Nyeri haid : Tidak ada

F. Riwayat Pernikahan
Riwayat menikah 1 kali, pernikahan selama 1 tahun pernikahan sejak
2018, masih menikah

G. Riwayat Kehamilan
1. 2018, Abortus spontan pada usia kehamilan 5 bulan, 800gr laki-
laki
2. Hamil ini

H. Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB.

13
I. Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah operasi sebelumnya

J. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol dan menggunakan narkoba
disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan : Tampak sakit sedang
umum
Kesadaran : Compos mentis

B. Tanda vital
Tekanan : 110/70 mmHg
darah
Frekuensi : 72 kali/menit
nadi
Frekuensi : 20 kali/menit
napas
Suhu : 36,5oC
Tinggi badan : 151 cm
Berat badan : 55 ~ 67 kg (Saat Hamil)

C. Status
generalis
Kepala : Normocephali,rambut hitam, penyebaran merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokhor , RCL +/
+,RCTL +/+,

THT : Liang telinga & cavum nasi lapang, faring hiperemis (-),
Bibir, Mulut : Bibir pucat (-), Mukosa mulut lembab, sianosis (-), gigi
berlubang (-) karies gigi (-)
Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Thoraks
- Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
- Paru :Suara napas vesikuler+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
- Abdomen : (lihat status obstetri)

14
- Ekstremitas
- Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-
- Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Kulit: normal

D. Status Obstetri

Abdomen
• Inspeksi : Membuncit, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)
• TFU : 32 cm
• TBJ : 3200 gr
• His : irreguler
• DJJ : 147 dpm
Anogenital
• Inspeksi : V/U tenang, perdarahan aktif (-)
• Inspekulo : Portio Licin, OUE terbuka 1 cm, fluor (+) putih kental
jumlah banyak, fluksus (-), valsafa (+), pooling (+)
• VT : portio lunak, tebal 3 cm, pembukaan 1 cm, kepala hodge
I-II, ketuban (-)
• RT : Tidak dilakukan
23
Pemeriksaan Leopold:
Lp 1 : lunak, lembut tidak terlalu bulat, tidak melenting (Bokong) TFU: 28
cm
Lp 2: pada perut bagian kiri teraba bagian yang rata, terasa ada tahanan,
tidak teraba bagian kecil (punggung) DJJ: 147 dpm
Lp 3: teraba bulat keras melenting ( Kepala)
Lp 4: divergen (sudah masuk PAP)

15
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Cardiotocography (12 Mei 2019)

Frekuensi Dasar : 140 dpm


Variabilitas : 5 – 25 dpm
Akselerasi : 2x/10’/40”
Deselerasi :-
Gerak janin : >3x/10’
His : 2x dalam 10
menit
Kesan : kategori 1

USG 12 Mei 2019


USG TA: Plasenta anterior, JPKTH BPD 90.9/HC 310/AC 329/FL 73 TBJ
3030 ICA 7, biometri sesuai hamil 37-38 minggu.

B. Pemeriksaan Laboratorium (12 Mei 2019)


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,7 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 33 33 – 45 %
Leukosit 10.000 5.000 – 10.000
Trombosit 299.000 150 – 440 ribu/ul
Eritrosit 4.38juta 3.80-5.20
VER/HER/KHER/RDW
VER 86 73.0 – 109.0 fl
HER 29.1 21.0 – 33.0 pg
KHER 33.8 25.0 – 37.0 g/dl

16
RDW 14.8 11.5-14.5
Hemostasis
APTT 29.7 26.3– 40.3 detik
Kontrol APTT 30,7
PT 12,2 11.5 – 14.5 detik
Kontrol PT 13.6
INR 0.87
GDS 84 70 – 140 mg/dl

Pemeriksaan Nilai normal Hasil


Urinalisa 17/2/2019
Urobilinogen < 1 EU/dl 0,2 EU/dl

Protein urin Negatif Negatif

Berat jenis 1,005-1,030 1,005

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Ph 4,8-7,4 7.0

Lekosit Negatif Positif 1

Darah/HB Negatif Positif 2

Glukosa Negatif Negatif


urin/reduksi
Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Sedimen Urin

Epitel Pria ≤ 5.7/uL, ≤1/LPB 35.4/uL


Wanita ≤45,6/uL, ≤8/LPB
Lekosit Pria ≤ 9.2/uL, ≤2/LPB 38.6/uL
Wanita ≤39/uL, ≤7/LPB
Eritrosit 173.6/uL

17
Silinder Negatif Negatif/LPK

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Pria ≤ 11.4/uL, 117.3


Wanita ≤385.8/uL,
Lain-lain Negatif Negatif

III. Resume
Wanita usia 26 tahun mengaku hamil 38 minggu G2P1, HPHT 18
Agustus 2018, ANC 8 kali di Puskesmas, USG 3x, pasien mengeluh keluar
airair sejak 6 jam hari smrs, dan mulas-mulas, Pada pemeriksaan fisik
obstetri didapatkan Inspekulo : Portio Licin, OUE tertutup, fluor (-), fluksus
(-), pooling (+), Valsava (+), hasil USG biometri sesuai hamil 37-38
minggu. plasenta anterior, janin presentasi kepala tunggal hidup, TBJ 3030,
skor ICA 7

IV. DIAGNOSIS
- Ketuban pecah 6 jam pada G2P1A0 hamil 37-38 minggu, JPKTH, air
ketuban berkurang ICA 7, serviks belum matang(PS2), belum inpartu

V. PENATALAKSANAAN

1. Observasi KU, TTV, DJJ, HIS


2. Ceftriaxone 1x2mg

3. Rencana Induksi Persalinan dengan misoprostol 25 mcg/6 jam pasca

pematangan paru

18
VI. PROSES
KPD 6 jam, PS 2, CTG Normal, kontraksi ireguler, DJJ 154 dpm, OUE
terbuka, fluor (-), pooling (+), USG: TBJ 3000 g, ICA 7, Leukosit 10.000,
UL: dbn Induksi misoprostol 25 mcg/6 jam (1x)  PS 6 induksi
oksitosin 5 IU (naik 4 tpm/30 menit) sampai his adekuat  observasi 2
jam PK I aktif; his reguler 3x/10/ 40”, DJJ 156 dpm, Ø6 cm, selaput
ketuban (-), kepala H II-III Observasi 4 jam  His 4x/ 10/ 50 “, Ø
lengkap, selaput ketuban (-), kepala HIII-IV  lahir bayi perempuan, BB
3300 gr, PB 50 cm, AS 9/10, BS ~ 38 minggu, Air ketuban jernih, jumlah
sedikit, Plasenta lahir lengkap, Ruptur perineum gr IIIB  M.Spincter ani
eksterna dilakukan penjahitan dengan tehnik overlapping dengan PGA No.
3.0dilanjutkan perineorafi

19
BAB III

ANALISA KASUS

Induksi persalinan adalah berbagai macam tindakan terhadap ibu hamil


yang belum inpartu, baik secara operatif maupun medisinal, untuk merangsang
timbulnya atau mempertahankan kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Atau
dapat juga diartikan sebagai inisiasi persalinan secara buatan setelah janin viable. 1
Induksi dilakukan jika terminasi kehamilan lebih besar manfaatnya bagi ibu dan
janin dibandingkan dengan mempertahankan kehamilan. Sebelum dilakukan
induksi, pastikan umur kehamilan sehingga dapat penentukan tatalaksana dan
proses pematangan paru janin.
Adapun indikasi induksi persalinan yaitu ketuban pecah dini, kehamilan
lewat waktu, oligohidramnion, korioamnionitis, preeklampsi berat, hipertensi
akibat kehamilan, intrauterine fetal death (IUFD) dan pertumbuhan janin
terhambat (PJT), insufisiensi plasenta, perdarahan antepartum, dan umbilical
abnormal arteri doppler2
Pada ilustrasi kasus di atas induksi persalinan dilakukan sesuai indikasi
yaitu pasien mengalami ketuban pecah dini 6 jam sebelum masuk rumah sakit. .
Keluar air-air sedikit-sedikit warna jernih, volume, bau tidak ada. Pada
pemeriksaan status Inspeksi dengan speculum terdapat portio Licin, OUE tertutup,
fluor (-), fluksus (-), valsafa (+), pooling (+). Hal ini menunjukan adanya ketuban
pecah dini.
Berdasarkan teori dikatakan ketuban pecah dini yaitu bila terjadi pecahnya
selaput ketuban sebelum mulainya proses persalinan. Pada pasien ini mengaku
keluar air-air sebelum munculnya tanda-tanda akan terjadinya persalinan.
Penggunaan istilah Premature Rupture of the Membranes(PROM) digunakan pada
pasien yang usia kehamilannya diatas 37 minggu atau cukup bulan (aterm), datang
dengan ketuban yang pecah spontan, dan tanpa tanda-tanda persalinan. Sedangkan
Preterm Premature Rupture of the Membranes(PPROM) adalah pecahnya ketuban
pada pasien dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.
Dalam keadaan normal 8 - 10 % perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban
pecah dini

20
Berbagai faktor risiko berhubungan dengan KPD, khususnya pada
kehamilan preterm. Pasien berkulit hitam memiliki risiko yang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan pasien kulit putih. Pasien lain yang juga berisiko adalah
pasien dengan status sosioekonomi rendah, perokok, mempunyai riwayat infeksi
menular seksual, memiliki riwayat persalinan prematur, riwayat ketuban pecah
dini pada kehamilan sebelumnya, perdarahan pervaginam, atau distensi uterus
(misalnya pasien dengan kehamilan multipel dan polihidramnion). Prosedur yang
dapat berakibat pada kejadian KPD aterm antara lain sirklase dan amniosentesis.
Tampaknya tidak ada etiologi tunggal yang menyebabkan KPD. Infeksi atau
inflamasi koriodesidua juga dapat menyebabkan KPD preterm. Penurunan jumlah
kolagen dari membran amnion juga diduga merupakan faktor predisposisi KPD
preterm
Prinsip utama penatalaksanaan KPD adalah mencegah mortalitas dan
morbiditas perinatal pada ibu dan bayi yang dapat meningkat karena infeksi atau
akibat kelahiran preterm pada kehamilan dibawah 37 minggu.3 Pada usia
kehamilan lebih dari 34 minggu mempertahankan kehamilan akan meningkatkan
resiko korioamnionitis dan sepsis (level of evidence 1b). Pada saat ini, penelitian
menunjukan bahwa mempertahankan kehamilan lebih buruk dibandingkan
melakukan persalinan.3

21
Algoritma penatalaksanaan ketuban pecah dini yaitu sebagai berikut:4

Kondisi KPD preterm disarankan menggunakan antibiotik profilaksis


karena dapat menurunkan insident dari korioamnionitis. Antibiotic mengurangi
morbiditas maternal dan neonatal denngan menunda kelahiran yang akan memberi
waktu untuk profilaksis degan kortikosteroid prenatal. Obat yang dapat diberikan
melalui intravena adalah ampisilin, amoksisilin atau eritromisin selama 48 jam
dan dapat dilanjutkan dengan terapi oral selama 5 hari atau saat terminasi
kehamilan disarankan.4 Antibiotic yang dianjurkan adalah eritromisin atau
penisilin.3
Penggunaan kortikosteroid untuk menstimulasi sintesis surfaktan oleh sel
podosit tipe 2 sehingga mencegah terjadinya RDS (Respiratory Distress
Syndrome.4 Terapi kortikosteroid antenatal pada ibu dengan KPD preterm
dibuktikan manfaat dari 15 RCT yang meliputi 1400 wanita dengan KPD.
Kortikosteroid antenatal dapat menurunkan risiko respiratory distress syndrome
((RR 0,56; 95% CI 0,46-0,70), perdarahan intraventrikkular (RR 0,47; 95% CI
0,31-0,70) dan enterocolitis nekrotikan (RR 0,21; 95% CI 0,05-0,82), dan
mungkin dapat menurunkan kematian neonatus (RR0,68; 95% ci 0,43-1,07).3 Obat
yang dapat digunakan adalah betamethasone 12mg IM setiap 24 jam dikali 2 dosis

22
atau deksamethason 6 mg IM setiap 12 jam. Kombinasi penggunaan antibiotic dan
kortikostreoid menguranagi risiko terjadinya RDS, IVH dan NEC,BPD, dan PDA
pada neonatal. 4
Berdasarkan algoritma, karena kehamilan pasien masih 36-37 minggu, dan
proses pematangan paru masih berlangsung diantara umur 34-37 minggu. Maka
pasien diberikan dexamethasone 2x6mg iv. Jika kehamilan ≥ 34 minggu, mortality
dari lahir premature lebih kecil daripada infeksi yang akan terjadi. Antibiotic
profilaksis diberikan untuk pada pasien ini adalah ceftriaxone 1x2 gr iv sehinga
meminimalisir infeksi pada meternal dan perinatal.4 Saat pasien datang hingga
sehari setelah pasien datang belum terdapat tanda-tanda inpartu, berdasarkan
algoritma pasien mendapatkan induksi persalinan.
Setelah dilakukan pematangan paru, tindakan selanjutnya adalah induksi
persalinan. Sarwono membagi 2 metode yang digunakan untuk induksi persalinan
ada 2 cara yaitu dengan
a. Medikamentosa4
1. Oxytoxin

Agen uterotonika sehingga dapat stimulasi kontraksi uterin.


Oksitosin reseptor terletak di myometrium dan lebih banyak
difundus daripada serviks.

2. Prostaglandin

Terdapat dua macam PGE1 (misoprostol) dan PGE2 . Efektif untuk


induksi persalinan yang pematangan servix. PGE2 contohnya
adalah dinoprostone, kekurangan mahal dan memerlukan lemari
pendingin karena tidak stabil di suhu ruangan. Methyl Ester PGE1
contohnya Misoprostol mudah diserap dan lebih efektif dari
dinoprostone.

b. Mekanis.
a. Amniotomi
Memecahkan selaput ketuban.

b. Stripping of the membrane

23
Melepaskan selaput ketuban dari bagian bawah Rahim menyeluruh
setinggi mungkin dengan jari tangan. Merangsang timbulnya his.

c. Dilator osmotik (Laminaria japonicum)


d. Foley Cathether
Masukkan kateter Foley no. 24 perlahan melalui serviks dengan
menggunakan forsep DTT
dan.1,4

Metode yang dapat digunakan untuk induksi persalinan yaitu obat-obatan


prostaglandin dalam hal ini yang sering dipakai yaitu obat misoprostol.
Misoprostol adalah obat yang digunakan untuk pencegahan ulkus gaster akibat
obat antiinflamasi non steroid. Indikasi bedasarkan efek yang merangsang sintesis
mucus dan bikarbonat dilambung dan mengurangi produksi asam lambung. Pada
organ reproduksi wanita, prostaglandin E1 merangsang kontraksi uterus.
Sensitivitas uterus meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada serviks,
misoprostol menyebabkan peningkatan aktivitas kolagenase dan mengubah
komposisi proteoglikan sehingga menyebabkan pelembutan dan penipisan serviks.
Di bidang obstetri-ginekologi, efek ini dimanfaatkan untuk aborsi elektif, induksi
persalinan, dan untuk evakuasi uterus dalam kasus kematian janin intrauterine.
Pada serviks, analog prostaglandin mengurangi hidroksipolidin dari serviks,
disintegrasi dan disolusi kolagen sehingga serviks dapat melebar.8
Gugus metil ester dari Prostaglandin E1 efektif untuk pematangan serviks
dan menstimulasi miometrium uterus. American College of Obstetricians and
Gynecologists (2000) merekomendasikan obat ini karena keamaanan penggunaan
dan terbukti bermanfaat. Penelititan ACOG pada dosis penggunaan misoprostol
antara 25-200 µg, dosis yang direkomendasikan adalah 25 µg yang merupakan ¼
tablet 100 µg.2
Misoprostol adalah analog prostaglandin E1 sintetik yang dipasarkan
dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet 100 μg dan 200 μg. Misoprostol memiliki
berat molekul 382,5 g/mol dengan nama kimia Methyl 7-{3-hydroxy-2-[(E)-
4hydroxy-4-methyloct-1-enyl]-5-oxocyclopentyl} heptanoate,. Misoprostol bersifat
stabil dan larut dalam air. Formula empirisnya adalah C22H38O5.

24
Misoprostol dapat menginduksi pengeluaran NO dan secara bersamaan
mematangkan serviks . Nitrit Oxide itu sendiri dapat mengaktivasi MMPs yang
merupakan salah satu kelompok enzim proteolisis yang dapat mendegradasi
struktur matriks ekstraselular serviks yang semula terkemas rapi dan teratur
menjadi susunan fibril kolagen yang tidak teroganisir dan tidak rapat. Penyebaran
fibril inilah yang menyebabkan serviks kehilangan integritasnya dan mulai terjadi
kelenturan pada serviks. Pemberian misoprostol juga diyakini mempengaruhi
ekspresi proteoglikan pada serviks, yakni mempengaruhi rasio dekorin terhadap
kolagen. Sehingga fungsi dekorin yang semula membuat kolagen lebih erat, rapat,
dan regular menjadi terganggu. Rasio dekorin dengan kolagen berhubungan
terbalik dengan perlunakan serviks. Pematangan serviks juga terjadi sebagai akibat
kenaikan asam hialuronidase dan cairan serta penurunan dermatan sulfat dan
kondroitin sulfat yang merupakan bahan dasar kolagen. Seperti pada prostaglandin
yang lain misoprostol juga bekerja dengan jalan meningkatkan Ca 2+
bebas
intraseluler. Proses ini menghasilkan interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. Pada
saat yang sama terjadi gap junction miometrium yang memudahkan kontraksi
terkoordinasi pada uterus hingga terjadi pembukaan atau dilatasi pada serviks
(Aronsson, Bygdeman, Gemzell-Danielson, 2004). Pada vagina misoprostol dapat
diabsorbsi dengan mudah dan cepat sehingga dapat diberikan dalam bentuk tablet
(Devol LD, Golde SH, 2002). Wing (2000) dan Hall (2002) melaporkan bahwa
dosis oral 100 µg sama efektifnya dengan dosis intravaginal 25 µg. 2

25
Dosis penggunaan misoprostol menurut FIGO 2017

Teknik penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut :


• Masukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan
gel apapun (gel dapat mencegah tablet melarut).
• Pasien harus tetap berbaring selama 30 menit.
• Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu selama
minimal 3 jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh
bergerak.
• Apabila dibutuhkan tambahan oksitosin (pitosin), direkomendasikan
interval minimal 4 jam setelah dosis misoprostol terakhir
Pada keadaan serviks yang belum matang dan kurang mendukung, proses
pematangan tentulah sangat perlu dipertimbangkan sebelum melakukan induksi.
Misoprostol selain memiliki efek uterotoniknya juga memiliki efek pada serviks
yang sangat berguna pada serviks dengan skor bishop kurang dari 6. Skor bishop
atau skor pervik digunakan untuk melakukan induksi persalinan. Yang dinilai
adalah sebagai berikut:

Skor 0 1 2 3

26
Pembukaan serviks (cm) 0 1-2 3-4 5-6

Pendataran serviks 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%

Penurunan kepala diukur -3 -2 -1.0 +1+2


dari bidang Hodge III (cm)

Konsistensi serviks Keras sedang lunak

Posisi serviks Ke- Searah Kearah


belakang sumbu jalan kepala
lahir

Pada pasien ini didapatkan skor bishop masih 4 atau dibawah 5 yaitu
pembukaan serviks 1 cm mendapat skor 1, pendataran serviks belum terjadi yaitu
skor 0, penurunan kepala masih di hodge I-II skor 1, konsistensi serviks lunak
skor 2, posisi serviks masih ke belakang, total skor 4 jadi cocok untuk diberikan
induksi menggunakan misoprostol.
Setelah pasien diberikan misoprostol sebanyak 4 kali, pukul 5.00,11.00,
17.00, 23.00 pada saat pukul 02.30 didapatkan pembukaan lengkap dan pasien
dipimpin meneran kemudian lahir bayi secara normal.

Indikator Keberhasilan Induksi Persalinan dengan Misoprostol


Tolak ukur keberhasilan dari induksi dengan misoprostol ada dua yaitu :
a. Primer : Induksi persalinan dikatakan berhasil jika sudah masuk awal
fase aktif persalinan dalam 12 jam (Setyorini, 2010).
b. Sekunder : Kebutuhan akan tambahan oksitosin, jenis persalinan,
tingkat hiperstimulasi uterus, kondisi neonatus (Dwijayanto, 2003). Induksi
persalinan dimaksudkan untuk mengurangi angka kejadian kelahiran seksio
sesaria serta komplikasinya.

Gagal Induksi pada Misoprostol


Kriteria induksi gagal adalah ketidakmampuan untuk membentuk pola
persalinan yang konsisten (memenuhi standar yang sudah disebutkan) dan gagal
dalam mempengaruhi pembukaan, penipisan serviks atau penurunan bagian
terendah janin (Benson R.C., Martin L.P., 2009). Gagal induksi pada kelompok

27
misoprostol didefinisikan sebagai tidak tercapainya inpartu setelah 12 jam sejak
awal pemberian misoprostol (Mahacakri, 2014). Gagal induksi menurut Frederick
2012 adalah tidak terjadi fase aktif persalinan ( dilatasi serviks <4cm).Terdapat
banyak faktor yang meningkatkan keberhasilan induksi persalinan yakni
mencakup multiparitas, indeks massa tubuh (IMT) <30, serviks yang ideal, dan
berat badan bayi <3500 g (Cunningham et al, 2013). Induksi gagal pada nullipara
lebih tinggi 2,42 kali dibandingkan dengan wanita multipara (Suroso, 2003).
Tidak jarang upaya induksi pertama gagal, karena itu induksi berulang harus
dipertimbangkan. Pematangan serviks harus diperhatikan. Pada dosis 25 µg
lakukan pengulangan dosis dengan maksimal dosis pemberian 4 kali selama dua
siklus dan interval pemberian setiap 6 jam. Dikatakan gagal induksi adalah tidak
ada kemajuan persalinan ke fase aktif persalinan setelah pemberian prostaglandin
24 jam ± 12 h of infus oxitocin. 11 Jika induksi tetap gagal, diperlukan seksio
sesaria sesegera mungkin dengan begitu induksi dipastikan gagal (Benson R.C.,
Martin L.P., 2009).

Pada pasien ini, telah terjadi kelahiran setelah 5 jam pemberian


misoprostol yang ke3, jadi induksi pada pasien ini dikatakan berhasil.

28
BAB IV KESIMPULAN

Induksi persalinan merupakan tindakan terhadap ibu hamil yang belum


inpartu, yang dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu medikamentosa maupun
mekanik agar terjadinya proses persalinan. Salah satu obat-obatan yang dapat
digunakan adalah misoprostol. Misoprostol dapat meningkatkan angka
keberhasilan induksi dengan skor bishop atau pelvik skor kurang dari 5 dan
didapatkan pada kasus ini misoprostol berhasil digunakan untuk induksi
persalinan. Salah satu indikasi induksi persalinan adalah ketuban pecah dini,
prinsip penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm dan dapat
dilakukan terminasi kehamilan jika dikhawatirkan terjadi komplikasi ke
intrauterine dan gawat janin dengan diberikan pematangan paru dan antibiotic
apabila <37 minggu.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Douglas GG, Dkk. Bab 9 induksi persalinan: Saifuddin AB, Rachimhadhi


T, Wiknjosastro GH. Ilmu Bedah Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Edisi
Keempat Cetakan Ketiga. 2010. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, h667-676.
2. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI,
Corton M. Williams Gynecology. Third. New york: McGraw Hill; 2016.
3. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran
Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah
Dini. 2016
4. Dutta, DC, and Konar H. DC Dutta’s Textbook of Obstrety including
Perinatology and Contraception Sixth Edition. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers. 2016.
5. International Federation of Gynecology and Obstretrics, London UK.
FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone. 2017
6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Penggunaan Misoprostol di
bidang Obstetri dan Ginekologi. 2008.
7. Ayuba I.I., Abhulimen, O & Ekine, A.A. 2012. The safety of induction of
labour in the Niger Delta Region. Grener Journal of Medical Sciences, 2
(6):173178.
8. Bueno, B., Frutos, L.S.,Salazar, Medina, T.,Engels,V.,
Archilla,B.,Izquierdo F & Bajo, J. 2005. Variable That Predict The Succes
of Labor Induction. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 84:
1093-1997.
9. Bujold E, Blackwell B, Hendler I. Modified Bishop's Score And Induction
Of Labor In Patients With A Previous Cesarean Delivery. American
Journal Of Obstetrics & Gynecology. 2004:191(5); 1644-1648.
10. Aleem HA. 2009. Misoprostol for cervical ripening and induction of
labour. (Sumber: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_
childbirth/induction/CD000941_ab del-aleemh_com/ en/index.html)

30